[1] 예산과 의료비 지불제도

1. 재무관리

1) 개념

조직의 관점에서 자금의 조달과 운용을 효율적으로 수행하기 위한 이론과 기법의 체계

2) 재무제표

(1) 대차대조표(재무상태표)

① 정의

• 특정 시점에서의 기업의 재무상태를 나타냄

• 자금의 조달과 사용을 왼쪽(차변: 자산을 기록)과 오른쪽(대변: 부채와 자본을 기록)에 각각 나타내어, 특정 시점에서의 병원의 재무상태(재산상태)를 표시해 놓은 요약정리표

• 대차평균의 법칙: 차변의 합계액과 대변의 합계액은 항상 일치(자산 = 자본 + 부채)하여야 함

② 기능

• 기업의 경제적 자원에 대한 정보 제공

• 기업의 유동성과 부채상환능력을 알 수 있음

• 기업 재무구조의 건전성 및 안정성을 알 수 있음

• 장기계획 수립 시, 기업의 확장 또는 프로젝트의 계획에 정보 제공

(2) 손익계산서 

① 정의

일정 기간 내의 수익과 비용의 발생을 명확히 기록하여 기업의 경영성과를 나타내는 재무제표 

② 기능

• 기업의 당기 경영활동에 대한 성과 측정

• 기업의 수익력을 판단할 수 있고, 미래의 경영성과 예측 가능

• 기업의 경영계획 및 배당정책을 수립하는 중요자료

• 경영분석의 주요 자료로 특히 수익성의 지표가 됨

• 경영자의 경영능력 및 경영업적 평가

(3) 현금흐름표

① 정의

• 일정 기간 동안 기업이 조성한 현금과 사용한 현금의 내역을 정리한 보고서

• 현금의 유출과 유입을 영업활동, 투자활동, 재무활동으로 나누어 표시

② 기능

• 기업의 미래 현금흐름 예측에 유용한 정보 제공

• 기업의 자금 창출능력 및 자금조달의 필요성에 대한 정보 제공

• 투자 및 재무활동에 대한 정보 제공

• 당기 순이익과 영업활동으로 인한 현금흐름을 비교하여 이익의 질 평가

2. 예산

1) 예산의 개념

회계연도 동안 조직활동에 필요한 수입과 지출을 계획한 것으로 화폐로 된 업무계획서

2) 간호조직의 예산 편성 시 장점

① 간호관리자들에게 간호부의 제반활동을 비판적 또는 창조적으로 분석하게 함

② 간호관리자의 사고를 현재보다 미래지향적으로 변화시킴

③ 간호관리자가 문제와 위기를 예측하여 효율적으로 대처할 수 있게 함

④ 간호부 및 병원의 목표 달성에 노력하도록 간호관리자들에게 동기부여

⑤ 통제를 위한 준거 수단으로 활용

3) 예산 수립 과정

4) 예산 수립 방법

(1) 점진적 예산제 23

① 전년도의 경비에 근거하여 차기 연도의 물가 상승률이나 소비자 물가지수 등을 추가 혹은 곱하는 방법으로 차기 연도의 예산을 세우는 화폐 중심적 방법

② 모든 활동은 영원히 존속된다는 전제와 전 회계연도에서의 총비용이 옳다는 가정 아래 새로운 프로그램은 단순 추가됨

◈ 점진적 예산제의 장단점

(2) 영기준예산(zero–base budgeting) 19

① 매년 ‘0’의 차원에서 예산을 시작하도록 함

② 이전의 예산의 적합성과 관계없이 모든 사업의 효과성과 효율성 및 중요성을 체계적으로 분석한 후 우선순위가 높은 사업을 선택하여 실행예산을 결정

③ 예산이 필요한 부서가 그 이유를 입증하도록 함으로써 새로운 프로그램의 개발을 유도하는 참여적 방법

◈ 영기준예산제의 장단점

① 장점

• 의사결정과 검토과정에 구성원들로부터 직접 아이디어를 받아서 기획하게 되므로 혁신적인 분위기가 촉진됨

• 의사결정과 검토과정에 최고관리자와 중간관리자들이 참여하여 의사소통이 활성화되고 의사결정의 질이 향상됨

• 우선순위 부여과정을 통하여 최고관리자의 조정과 중요 사업에 대한 집중지원이 가능

• 투입비용과 성과를 연계하여 검토함으로써 예산 낭비의 가능성을 줄이고, 자원의 최적 배분을 달성

② 단점

• 전통적인 방법보다 새로운 방법이므로 새로운 지식과 기술을 배우는 데 투자하여야 함

• 예산 편성 준비에 많은 시간과 노력이 필요

• 대안을 개발하고 지출수준별 효과를 비교하는 것이 현실적으로 쉽지 않아 투입비용에 따른 성과를 정확하게 예측하는 데 한계가 있음

• 부서별 책임자가 예산을 배정받기 위하여 활동에 따른 성과를 부풀리는 경향이 있음

5) 예산의 종류

(1) 인력예산

① 간호 및 간호보조인력의 수와 형태, 급여 등으로 구성되며, 양적인 업무량 측정에 기초를 둠

② 조직의 운영에 필요한 구성원이 제공하는 노동력에 대한 비용으로 간호부 예산에서 가장 큰 비중 차지

③ 간호조직의 인력예산 편성 시 고려사항

• 간호전달체계

• 간호 인력의 구성 비율

• 병상가동률, 환자중증도 및 제공하는 간호서비스의 제공수준

• 간호사의 휴가, 병가, 교육시간, 결근과 이직률

• 신설되는 간호단위나 기능

(2) 운영예산 18

① 부서의 활동을 완수하기 위해 1년 이내에 소비하거나 사용할 서비스나 재화에 지불되어야 할 예산

② 환자간호에 직·간접적으로 사용되는 비용

③ 환자간호를 위하여 투입된 재료비(약품비, 간호소모품비 등) + 관리비(간호인력을 위한 복리후생비, 교육훈련비 + 간호단위 운영에 필요한 통신비, 전기수도료, 수선료 등)

(3) 자본지출 예산

① 사용연한이 1년 이상인 의료장비, 비품, 시설을 구입하는 데 소요되는 예산

② 토지, 건물 또는 시설투자, 비품구입비 등의 예산

③ 신제품 개발 및 사업확장 예산

④ 광고비, 시장조사비 및 연구개발 등에 대한 투자 예산

⑤ 의료기관의 경우 병원 확장, 고가 의료장비 구입, 의학연구소 설립 및 유지 등

(4) 현금예산

① 자본예산을 제외한 사실상의 운영예산으로 현금의 입출금 의미

② 공급과 서비스에 대한 지불, 세금 등

3. 건강보험 수가체계와 진료비 지불제도

1) 개념

① 의료 수가(진료비): 의료공급자(의료인, 의료기관)가 제공하는 서비스의 대가(가격)

② 진료비 지불제도: 정부나 보험자가 의료공급자에게 진료비를 산정하여 보상하는 방식

2) 우리나라 건강보험 수가 산정

(1) 상대가치 점수(resource–based relative value scale, RBRVS) 24

의료행위에 소요되는 시간·노력 등의 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 의료행위의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위별로 비교하여 화폐단위가 아닌 상대적인 점수로 나타낸 것으로 보건복지부 장관이 고시

◈ 상대가치점수의 구성요소

(2) 환산지수(converting factor, CF)

① 상대가치 단위 점수당 단가를 나타내는 것으로 상대가치점수를 금액으로 바꾸어 주는 지표

② 매년 건강보험공단과 의약계 대표 간의 계약에 의해 결정되므로 매년 달라질 수 있으며 요양기관 유형별마다 다름

③ 상대가치 수가와 질병군별 포괄수가 모두 동일한 환산지수 사용

(3) 가산제도

① 상대가치 외에 의료기관의 특성 등을 고려하고 정책적 필요에 따라 소정 상대가치 점수 에 일정 비율 혹은 일정 점수를 가산하는 제도

② 현재 의료기관의 특성을 반영한 종별 가산 적용

◈ 연도별·보건의료기관 유형별 상대가치점수 당 환산지수

3) 진료비 지불제도

(1) 행위별 수가제

① 의료서비스의 단위당 가격을 산정하고, 제공된 서비스의 양을 곱하여 보상하는 방식

② 진료행위별로 상대가치를 부여하는 상대가치수가제는 행위별 수가제의 일종으로 건강 보험의 주된 진료비 지불방식

③ 장점: 의료공급자가 가능한 양질의 서비스 제공, 신의료기술 개발 동기 부여

④ 단점: 유사한 항목 중에서 이윤이 많은 서비스를 선택하도록 하고, 진료비 계산과 보험 청구 관리에 많은 시간과 비용 소요

(2) 포괄수가제 15 18 22 25

① 제공한 서비스 항목이나 수량에 미리 정해진 진료비를 하나로 묶어서 지불하는 방식 으로 환자가 속한 진단명에 따라 정액을 부과하는 질병군별 포괄수가제도(Diagnosis Related Groups, DRG)가 대표적

② 장점: 과잉진료 억제, 경영과 진료의 효율화, 진료비 계산의 투명성 및 청구방법의 간 소화, 의료인과 심사기구·보험자 간의 마찰 감소

③ 단점: 의료공급자의 투입(시간, 재료, 인력 등) 비용을 줄이려는 동기가 강화되어 서비스의 질이 저하될 위험, 비용 절감을 위한 조기퇴원으로 환자에게 위험부담 증가

④ 우리나라에서는 7개 질병군 포괄수가제를 2013년부터 전체 의료기관을 대상으로 실시하고 있음

• 안과(1): 백내장수술(수정체 수술)

• 이비인후과(1): 편도수술 및 아데노이드 수술

• 외과(3): 항문수술(치질 등), 탈장수술(서혜 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)

• 산부인과(2): 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등)수술(악성종양 제외)

⑤ 신포괄수가제

• 2009년 20개 질병군에 대해 시범사업이 시작되어 2023년 현재 603개 질병군을 대상으로 시범사업 중임

• 대부분의 의료서비스는 포괄수가제로 묶고 진료비 차이를 가져오는 고가의 서비스나 의사의 시술행위 등은 행위별 수가제를 병행하는 방식

(3) 일당수가제(daily charge or per diem fee)

① 환자의 입원 1일 또는 외래방문 1일당 정해진 일정액의 수가를 산정하는 방식

② 환자별·질병별 투입자원이나 서비스 강도의 차이를 반영하지 않으므로 일당수가제를 일종의 포괄수가제로 보는 경우도 있음

③ 우리나라는 의료기관 입원 시의 입원료, 외래에서는 보건기관 이용 시의 방문당 수가에 적용

4. 간호수가

1) 개념

간호원가를 근거로 간호사가 대상자에게 제공한 간호서비스에 대한 보상으로 지불되는 금액 

2) 우리나라의 간호수가

(1) 행위별 간호수가(상대가치수가) 20

① 현재 30여 가지의 간호행위가 상대가치수가제에 의해 보상되고 있음

② 행위별수가가 적용되는 간호행위의 예

• 피하 또는 근육 내 주사

• 수액제 주입로를 통한 주사

• 항암제 주입

• 하기도 증기흡입치료(1일당)

• 단순 처치(1일당)

• 염증성 처치(1일당)

• 장루처치(1일당)

• 흡입배농 및 배액처치(1일당)

• 수술 후 튜브삽입에 의한 자연배액 감시 및 처치(1일당)

• 좌욕(1일당)

• 체위변경처치(1일당)

• 회음부 간호(1일당)

• 통목욕 간호(1일당)

• 침상목욕 간호(1일당)

• 상기도 증기흡입치료

• 코안영양(1일당)

• 장루영양(1일당)

• 도뇨(1회당)

• 유치 카테터 설치

• 관장(관장제 포함)

• 직장분변제거술

• 요도 및 방광세척(1일당)

(2) 포괄수가제

① 질병군별 포괄수가제: 질병군마다 간호료가 미리 산정되어 있는 방식

② 일당수가: 환자 1일당 수가로 지불받는 입원료에 포함되어 있는 간호관리료는 일당수가이므로 포괄수가제에 포함

(3) 환자분류군별 수가제

① 환자를 중증도에 따른 간호요구량에 따라 몇 개의 그룹으로 분류한 후 자원소모량을 측정하여 분류군별로 수가를 다르게 선정하는 방법

② 노인장기요양시설에 입소하는 환자는 일당수가에 장기요양등급에 따라 급여를 차등하여 지불하는 환자분류군별 수가가 복합된 형태임

(4) 방문당 수가제

① 총 비용을 총 방문수로 나누어 환자 1인당 방문당 수가 산출

② 의료기관 가정간호수가 중 기본방문료가 대표적인 방문당 수가(방문당 정액제)이며, 노인장기요양보험 방문간호수가는 방문당 제공시간에 따른 정액수가로 한 차원 발전된 형태임 

5. 간호관리료 차등제

① 개념

• 요양기관의 간호사 확보 수준에 따라 건강보험 입원료를 차등하여 지급하는 제도

• 일반병동 기준 환자 수 대 간호사 수의 비(의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원은 병상 수 대 간호사 수의 비)에 따라 등급별로 구분하여 적용

◈ 일반병동 입원환자 간호관리료 등급 산정기준과 입원료 가감률

② 간호관리료 16 17

• 간호행위 중에서 행위별 수가제로 수가화된 항목을 제외한 나머지 간호서비스(활력징후 측정, 지지, 간호교육, 온열요법, 침상정리, 기록과 보고 등) 수가는 간호관리료에 포함됨

• 입원료(입원환자의 1일당 수가)는 의학관리료 40%, 병원관리료 35%, 간호관리료 25%가 합산된 금액으로 의료기관 종별에 따라 산정

• 간호관리료는 환자의 간호요구도나 제공된 간호서비스의 종류와 양에 관계없는 일당수가로 입원료의 일부 구성

6. 간호·간병통합서비스

① 보호자나 개인 간병인 없이 필요한 간호 및 간병서비스를 간호인력이 직접 환자에게 병동 단위로 제공

② 간호·간병통합서비스 병동입원료 21

• 일반병동 입원료 대신 간호·간병통합서비스 병동입원료로 산정

• 일당수가제인 간호·간병통합서비스 병동입원료는 입원관리료와 간호·간병료로 구성

• 간호·간병료는 환자가 필요로 하는 간호서비스 중에서 행위별 수가로 별도로 산정하는 항목을 제외한 간호사가 제공하는 간호서비스 일체(환자의 간호요구 관찰 및 사정, 상담 및 교육, 기본간호 및 전문간호, 진료보조 행위 등) 행위 등의 비용 의미

그림  간호·간병통합서비스 병동입원료 구성

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