[2] 신대체요법: 투석 14

1. 투석의 목적 및 대상

(1) 목적

① 수분과 전해질 불균형 교정

② 노폐물 제거(요소와 크레아티닌 등)

③ 과도한 약물 축적의 치료

④ 혈액산증 교정과 중탄산염 보충

(2) 대상

말기신부전증 환자

2. 투석의 원리

(1) 확산

① 용질이 고농도에서 저농도로 이동

② 환자의 혈액 내 요소, 크레아티닌, 요산 및 전해질(포타슘, 인)이 투석액으로 이동

(2) 삼투

① 물이 저농도에서 고농도로 이동

② 투석액에 포도당을 첨가해 고농도로 만들어 삼투압차 유발, 혈액의 과도한 수분 배출

(3) 초여과

① 혈액과 투석액 사이에 인위적으로 압력 경사 만들어 혈액 내의 수분을 반투과막을 통해 투석액으로 이동

② 복막투석: 투석액에 포도당 더 첨가하여 삼투압 차이 높여 유발

③ 혈액투석: 혈관 내 정수압을 높이거나 투석액의 압력 낮추어 유발

3. 복막투석과 혈액투석의 특징 및 과정 비교

1) 복막투석(peritoneal dialysis, PD)

(1) 특징

① 복막강에 고장성 투석액을 주입, 반복적 주기로 실시, 복막 통해 물질액 교환되어 투석액으로 이동(원리: 반투막성)

② 지속외래복막투석(CAPD): 하루 4번 시행

(2) 장점

① 용이성, 간단성, 독립적 생활 가능

② 식이 제한 비교적 없음

(3) 단점

치료시간 긴 편, 복막염 가능성

(4) 통로

복강내 카테터

(5) 절차

간단함. 환자 자가수행 가능

(6) 금기증

광범위한 복막유착, 복막섬유증, 최근 복부수술, 게실염, 염증성장질환 등

(7) 투석과정

① 카테터 삽입: 배꼽 아래 3∼5 cm 부위

② 장과 방광을 비워 투석 시 불편감 완화, 카테터 삽입 시 천공 예방

③ 카테터 내 혈액응고 예방 위해 헤파린 투여

④ 투석액은 체온 정도(37℃)로 가온

⑤ 투석액의 주입과 배액은 중력에 의해 이루어지도록 함

⑥ 투석액 배액이 안 되면 체위 변경. 복부를 후복막강을 향해 압박하거나 앉도록 함

⑦ 배액: 약 20분(붉은색이다가 점점 깨끗해짐)

2) 혈액투석(hemodialysis, HD)

(1) 특징

① 인공신장기를 이용한 체외순환을 통해 혈액 정화(원리: 확산과 초여과)

② HD: 주 2∼3회, 1회 4시간 소요

(2) 장점

짧은 치료시간, 노폐물과 수분 효과적 제거

(3) 단점

전신적인 헤파린요법 필요

(4) 통로

혈관 통로

(5) 절차

복잡함. 훈련받은 간호사가 시행

(6) 금기증

혈액역동의 불안정 상태

(7) 투석과정

① 혈관통로(blood access) 필요

•일시적: 쇄골하, 내경정맥 사용

•영구적: 동정맥루(AVF), 동정맥이식

② 투석액: 혈액 중 노폐물, 과잉수분과 전해질 제거하면서 부족한 전해질 보충

③ 항응고제: 체외순환 혈액이 투석튜브나 투석막과 접촉 시 응고 예방(흔히 헤파린 사용)

그림  복막투석 카테터의 위치

그림  복막투석 절차

그림  혈액투석기계의 구성요소

4. 투석의 합병증

(1) 복막투석 합병증

① 복막염 14 15 20 (체온 상승, 복통, 혼탁한 배액)

② 고혈당, 호흡곤란(가로막 압박)

③ 복압 상승으로 인한 탈장

④ 카테터 관련 합병증: 체액누출, 천공(장, 방광), 출혈

⑤ 복통: 낮은 투석액 온도, 빠른 주입 속도

⑥ 하부 요통, 저혈압, 저알부민혈증(단백질손실)

⑦ 카테터 삽입부위 감염

(2) 혈액투석 합병증

① 저혈압, 빈혈, 심부정맥

② Heparin 투여로 인한 출혈

③ 감염, 근육경련, 공기색전

④ 투석 불균형증후군 20

5. 투석환자 간호중재

(1) 복막투석

① 투석 중 항응고제의 영향과 혈액응고 상태 주의 깊게 관찰

② 투석 시 감염 예방

•공기 환기, 철저한 손 씻기, 마스크, 멸균장갑 착용 후 조작

•카테터 출구부위 매일 소독, 건조상태 유지

③ 가로막에 가해지는 압력으로 호흡곤란 가능 → 기침, 심호흡, 반좌위

④ 통목욕 금지, 체중, 활력징후 매일 측정(발열 시 균배양 검사 필요) 20

⑤ 충분한 양의 단백질 섭취, 지방제한

(2) 혈액투석

① 투석 전후 체중 및 건체중 파악, 활력징후 측정, 혈관의 개존성(진동과 잡음) 여부 확인 19, 기립저혈압 증상 사정, 의식수준, 두통, 구역, 구토 사정

② 동정맥루가 설치된 팔에서 혈액채취·정맥주사·혈압 측정 금지

③ 혈관을 조이는 장신구·의복 착용, 무거운 것을 들거나 팔베개를 하지 않도록 교육

④ 동정맥루 수술 후 운동 교육: 수술 직후 심장보다 팔을 높게 상승, 수술 2일 후 통증과 부종이 감소하면 운동 시작(공 주무르기)

⑤ 식이요법 원칙 16

•질 좋은 단백질과 적절한 열량 섭취

•염분과 수분섭취 제한

•칼륨이나 인이 많은 음식 제한

•수용성 비타민, 철분제제, 인결합제, 칼슘보충제, 활성 비타민 D, 항고혈압제제

(3) 동정맥루 환자 간호 14 19 24

① 수술 직후 환측 사지를 상승시킴

② 혈관 통로가 있는 사지에서 혈압 측정, 정맥주사나 채혈을 하지 않음

③ 매일 자주(4시간마다) 진동(thrill)을 촉진하고 잡음(bruit)을 청진

④ 말초맥박과 순환을 사정

⑤ 일상적인 ROM 운동을 권장

⑥ 바늘 삽입부위의 출혈 유무와 감염증상을 사정

⑦ 혈관 통로가 있는 사지를 압박하거나 무거운 물건을 들지 않게 함

⑧ 수면 시 혈관 통로가 있는 사지 위로 무게가 가해지지 않게 함

그림  혈액투석 통로

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