[1] 신부전(급성, 만성)

1. 급성신부전과 만성신부전의 특징

1) 급성신부전

(1) 발병 시기

갑자기(수 시간에서 수일)

(2) 가장 흔한 발병 원인

급성 요세관 괴사

(3) 지속기간

2∼4주: 3개월 미만

(4) 예후

적절한 치료로 신장기능이 회복될 수 있음. 치사율이 높음

(5) 주된 사망 원인

감염

2) 만성신부전

(1) 발병 시기

점진적(수개월에서 수년)

(2) 가장 흔한 발병 원인

당뇨성 신장병증

(3) 지속기간

영구적

(4) 예후

투석이나 이식 같은 신장기능 대체요법이 없으면 치명적임

(5) 주된 사망 원인

심혈관계 합병증

2. 급성신부전(급성콩팥기능상실, acute renal failure, ARF)

1) 원인 및 병태생리

(1) 특성

① 신기능이 빠르게 감소하여 체내에 BUN, creatinine과 같은 대사성 노폐물이 축적되는 상태

② 수분, H⁺, K⁺, Na⁺ 및 질소노폐물 배출 저하, 적혈구조혈인자 분비 저하, 비타민 D 및 혈청칼슘 저하

③ 신기능이 빠르게 감소하여 소변감소, 혈청 BUN과 포타슘이 상승, 저나트륨혈증과 대사산증 발생

④ 신장단위(네프론)의 사구체여과율 급격히 저하. 회복가능성 있음

(2) 원인

① 신전성(신장혈류의 감소)

•저혈량(출혈, 탈수, 화상, 쇼크)

•심박출량 감소(심부전, 심낭압전, 급성폐색전증)

•허혈(신동맥협착, 색전, 혈전)

② 신장성(신장의 병변)

신실질 병변: 신독성 물질 노출, 급성 세뇨관 괴사, 외상(수술, 손상), 급성사구체신염, 급성간질성신염

③ 신후성(요로계폐색)

요로계 폐색: 요도암, 방광암, 전립샘비대, 신결석, 요도협착, 자궁경부암

(3) 병태생리

① 관류 저하 → 알도스테론, ADH 작용 → 소변량 감소 → 핍뇨 발생

② 독성물질 → 신장에서 혈관수축 반응 야기 → 신혈류 감소 → 신허혈

③ 염증 → 신장조직에 면역매개성 변화 초래 → 세뇨관 손상, 세포 괴사 → 고형성분이 세뇨관 내강 폐쇄 → 소변 형성과 배출 장애

④ 요로 폐쇄 → 세뇨관 내 압력이 사구체 정수압보다 상승 → 사구체 여과 중지

2) 급성신부전의 단계 14

(1) 시작기

① 기간: 수 시간∼수일간(유발요인에 의해 시작되어 증상이 나타날 때까지의 기간)

② 혈청 creatinine과 BUN 상승

(2) 소변감소기(핍뇨기)

① 기간: 시작기 이후 1∼7일에 나타나 2주간 지속(몇 달간 지속될 수도 있음)

② 원인이 허혈일 경우 24시간 내 발생, 독성 약물이 원인일 경우 7일 이후에 발생

③ 소변량 400 mL/24시간 이하(50%의 환자), 요비중 1.010으로 고정

④ 소변삼투압 300 mOsm/kg(혈장삼투압과 동일: 신세뇨관 손상으로 요농축 능력 상실)

⑤ 사구체막의 이상일 경우 단백뇨

⑥ BUN, creatinine, 혈중포타슘, 마그네슘, 인산 등이 증가, 혈중칼슘, 중탄산염의 감소

⑦ 결과적으로 요독증으로 진행

(3) 이뇨기

① 기간: 핍뇨성 급성신부전이 발병된 후 2∼6주에 시작, 1∼3주간 지속하여 BUN 상승이 멈출 때까지

② 세뇨관 요농축 능력의 상실로 인해 소변량은 1일 1∼3 L에서 시작하나 3∼5 L까지도 증가

③ 지나친 이뇨로 저혈량, 저혈압 초래

④ 질소 노폐물(BUN^*, creatinine) 증가, 소듐 감소, 포타슘 증가, 탈수

⑤ 대사성 산증: 신장에서 암모니아 합성장애, 중탄산이온 재흡수 장애의 결과

⑥ 뇌와 신경계에 질소노폐물이 축적 → 뇌증상(피로, 집중장애, 발작, 혼미, 혼수 등) 발현

* BUN의 증가는 탈수, corticosteroid, 감열, 발열, 심한 외상, 위장관 출혈 시에도 상승한다. 따라서 creatinine이 더 정확한 신장기능의 지표가 된다.

(4) 회복기

① 신부전 발생한 후 12개월까지 신기능이 계속 나아짐

② 사구체여과율이 증가, BUN과 creatinine이 감소

③ 만성신부전으로 진행 가능

④ 젊은 사람에 비해 나이가 많을수록 신기능 저하

3) 임상증상 14

(1) 요로계

소변감소증, 무뇨, 단백뇨

(2) 심장

고혈압(신성), 저혈압(신전성), 부정맥, 심낭염, 심낭삼출

(3) 호흡기계

폐부종, 쿠스마울 호흡

(4) 위장계

식욕부진, 구역, 구내염, 설사 또는 변비

(5) 신경계

졸음증, 발작, 자세고정불능증, 혼동, 기억장애

(6) 전신

전신부종, 체중증가

(7) 혈액계

빈혈, 백혈구증가증, 혈소판기능장애(피로, 출혈, 멍), BUN↑, creatinine↑, K⁺↑, Mg²⁺↑, Na⁺↓, Ca²⁺↓, phosphate↑

4) 진단검사

(1) 혈액검사

전해질, BUN, creatinine

(2) 소변검사

요분석검사, 요비중, 소변량, 배양과 감수성 검사

(3) 영상검사

KUB X선, 신장초음파, CT, 신대동맥혈관조영술, 역행성 신우조영술, 신생검

5) 치료 및 간호중재

(1) 약물치료

① 수액 보충: 신전성–신장혈류 증가 위해 수액 공급(칼륨 비포함 수액)

② 이뇨제: 체액과다(전신부종, 폐부종 등) 시 투여

③ dopamine: 신장관류 강화, 혈압상승 위해 지속 주입 가능(투여 시 혈압, 맥박 자주 측정)

④ 항생제: streptococcal infection 시 투여

(2) 영양 간호

① 고칼로리, 적절한 단백질 섭취(1일 0.6 g/kg로 제한), 필수아미노산 함유제 제공

② 저소듐, 저칼륨 식이(혈청수치 보고 조절)

③ 수분섭취 허용량: 일일소변량 + 500 mL

④ 탄수화물에서 열량을 얻어야 단백질 분해로 인한 BUN, creatinine 생성을 줄임

(3) 신기능대체요법

① 투석(dialysis): 혈액투석, 복막투석

② 지속적 신기능 대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)

(4) 심낭염 치료

steroids, NSAIDs

(5) 경련 관리

정맥 내 phenytoin, phenobabital 투여

(6) 빈혈 관리

수혈, erythropoietin 투여

(7) 출혈 관리

Vit. K 투여

(8) 체액과다 관리

① 핍뇨기의 수분정체, 안면부종, 고혈압 → 수분제한, 이뇨제(furosemide, mannitol) 투여, 심전도 점검, I/O 측정

② 수액보충은 전날 소변량 ＋ 불감성 손실(설사, 구토) 기준

③ 신전성 요인으로 혈량 부족 시 이뇨제와 함께 수액 보충

(9) 피부관리

① 소양감: 적절한 목욕과 피부윤활제 사용 강조

② 약물(corticosteroids, 항히스타민제, 정온제, 진정제, 피부 윤활제)

③ 시원한 환경, 기분 전환, 냉 적용

④ 손톱을 짧고 둥글고 청결하게 유지, 밤에는 장갑이나 부목 대어 긁는 것 방지

⑤ 치료적 목욕(교질 목욕, 오일 목욕, 전분 목욕, 타르 목욕)으로 증상 경감

⑥ 수분이 남아 있는 피부에 보습제나 스테로이드 연고 적용(피부 건조 예방)

⑦ 음주 및 커피 제한

⑧ 꽉 끼지 않는 면제품 의류 착용, 옷은 두껍게 입지 않도록 하고 화학섬유, 모직물은 피함

(10) 고칼륨혈증 교정 14 17 19 20 23 25 26

① 심전도 관찰(고칼륨혈증 시 심부정맥과 심정지 유발)

② 양이온교환수지와 sorbitol 투여

③ 칼륨 많은 약물 및 음식(오렌지, 바나나, 복숭아, 토마토, 살구, 호두·밤·땅콩 등의 견과류, 초콜릿, 콩, 고구마, 감자, 당근, 시금치, 호박, 고기, 우유, 생채소 등) 투여 금지

④ 50% D/W ＋ RI(regular insulin) 투여(인슐린은 K⁺을 세포 내로 이동) 17 25 26유발)

⑤ 중탄산염(탄산수소염: NaHCO₃) 투여: 세포 안으로 포타슘 이동

⑥ calcium gluconate 정맥주입: 심전도 변화 시 투여

⑦ 투석: 혈액투석 시 30분∼1시간 내 K⁺ 수치 정상 회복 가능

⑧ 식이 제한: K⁺ 섭취를 1일 40 mEq로 제한

⑨ 소디움 폴리스티렌 설폰에이트(Kayexalate) 관장 시행 23

(11) 전해질 교정

① 저나트륨혈증: 적절한 수분조절

② 고인산혈증: 인 섭취 제한(어육류, 우유, 유제품, 견과류 등)

③ 고마그네슘혈증: 마그네슘 식이 제한(진한녹색채소, 가공안한 곡류, 땅콩, 씨앗류 등), 마그네슘 포함된 제산제, 삼투성 완화제 투여 제한

(12) 대사성 산증 교정

중조 투여

3. 만성신부전(만성콩팥기능상실, chronic renal failure, CRF) 18

1) 원인 및 진단 기준

(1) 원인

당뇨병(50.2%) ＞ 고혈압(20.3%) ＞ 사구체신염(8.4%) 순

(2) 진단기준

① 3개월 이상 사구체여과율(GFR)이 60 mL/min/1.73 m² 이하 시 진단

② 사구체여과율이 15 mL/min/1.73 m² 미만으로 감소 시 말기신부전(ESRD)으로 진단

2) 만성신부전의 단계

(1) 사구체여과율(mL/min/1.73 m²)

① 1단계: ≥ 90

② 2단계: 60∼89

③ 3단계: 30∼59

④ 4단계: 15∼29

⑤ 5단계: ＜ 15(투석 또는 이식 필요)

3) 병태생리 및 임상증상

(1) 신장변화 및 대사장애

① 신장 변화

•신장 기능부전 → 다양한 병리적 상황 유발 → 사구체여과율 감소 → 소변생성과 수분배설 이상 → 전해질 불균형 발생

•신기능 70∼80% 손상까지는 사구체여과율 정상 유지(정상 네프론이 보상) → 지속 시 정상 네프론의 기능 파괴 → 배설기능 이상 → 소금과 물 섭취 → 소듐과 물의 재흡수 저하→ 고혈압, 고나트륨혈증 초래 → 저염 식이 섭취 → 배설능력 저하 → 저나트륨혈증

•정상 기능의 네프론 감소(20%) → 소변농축능력 저하, 다뇨증(탈수 발생) → 소변의 삼투질농도 고정(등장뇨) → creatinine, BUN 증가, 요량 감소, 체액 증가 → 요독증 초래

② 대사장애

•사구체 여과율 감소 → BUN 증가(단백질 대사산물), creatinine 증가(근육량과 움직임 많으면 혈중 creatinine 수치 더 상승)

•탄수화물 대사 장애: 인슐린 배설 담당하는 신장의 기능저하로 혈액 중 인슐린 오래 유지 → 인슐린 필요량 감소 가능

•중성지방 상승: 고인슐린혈증 → 간에서 중성지방 생산 자극 → 고지혈증 발생

(2) 전해질과 산 - 염기 균형장애

① 칼륨: 고칼륨혈증 → 부정맥 초래, 사지의 이완성 마비, 근육허약 18

② 나트륨: 다량수분 정체 → 희석성 저나트륨혈증 → 나트륨 정체 → 부종, 고혈압, 심부전증

③ 마그네슘: 마그네슘 배설 감소 → 고마그네슘혈증 → 반사소실, 각성 저하, 부정맥, 저혈압, 호흡부전

④ 대사산증: 네프론의 손실 → 신장의 배설능력 감소 → 중탄산이온의 재흡수 장애, NH₄⁺의 배설장애 → 대사성 산증 초래 → 보상기전으로 Kussmaul 호흡 → 호흡성 알칼리증 유발 가능

(3) 임상증상

① 심혈관계 변화

•고혈압(만성신부전의 원인과 동시에 결과), 울혈심부전

•요독성 심낭염

② 혈액계 변화

•적혈구 생성하는 erythropoietin 수치의 감소

•요독증으로 인한 적혈구 생존시간 단축

•철분과 엽산 결핍, 혈소판 기능손상에 따른 출혈

③ 위장계 변화

•요독증 → 위장관 점막에 염증 발생 → 요독성 구취증, 요독성 구내염, 호흡 시 요독성 악취 유발(암모니아 냄새)

•식욕저하, 미각소실, 구역, 구토, 딸꾹질, 소화성 궤양

④ 호흡기계 변화

•대사산증 보상 위한 Kussmaul 호흡, 체액과다로 인한 호흡곤란, 폐부종, 요독성 흉막염, 흉막성 삼출

•끈기 있는 객담, 기침반사 저하

⑤ 신경계 변화

•무기력, 무감동, 집중력 저하, 피로, 안절부절못함, 경련, 혼수 초래

•말초신경병증 발생 시 하지불안증후군, 감각이상 호소

•운동신경손상 증상 발생

⑥ 근골격계 변화

•골다공증, 골연화증 유발

•신성골형성장애(90%에서 발생) – 칼슘과 인 대사 변화로 발생

⑦ 피부계 변화

•노르스름한 회색으로의 변색이 특징: 소변 색소 축적에 의함

•창백, 건조, 비늘 벗겨짐

•소양증: 건조한 피부, 인산칼슘침전물, 감각성 신경병증에 의함

•모발 건조, 탈모, 손톱 얇아지고 부서지며 구부러짐

•점상출혈, 반상출혈: 혈소판 이상에 의함

⑧ 생식기 변화

•성욕감퇴

•여성: 에스트로젠·프로제스테론·황체호르몬의 감소, 배란 중지, 무월경

•남성: 정소의 경도 저하, 테스토스테론 감소, 정자 수 감소

⑨ 내분비계 변화

갑상샘기능저하 증상 발생

⑩ 심리적 변화

성격과 행동의 변화, 정서적 불안정, 우울, 슬픔

그림  만성신부전의 임상증상

4) 진단검사 17

(1) 소변검사

① 단백질, 포도당, 적혈구, 백혈구 증가, 요비중과 소변삼투질농도 및 CCr 저하

② 신부전 악화 시 소변배설량 뚜렷하게 감소

(2) 혈액검사 24

BUN↑, creatinine↑, Ccr(크레아티닌 청소율), calcium, P, pH, 전혈구 검사, 나트륨 저하, 마그네슘 및 포타슘 상승

(3) 영상검사

KUB, IVP, CT, renal angiography

5) 치료 및 간호중재

(1) 약물요법

① 이뇨제

•수분배설 촉진, 수분섭취는 배설량에 400∼1,000 mL를 더한 양 제공

•매일 체중과 I/O 측정

•투석 전에는 투여 금함(저혈압 가능, 항고혈압제제는 투석 후까지 보류)

•말기신부전 환자는 이뇨제 대신 투석

② 항고혈압제제

•안지오테신 전환효소억제제(ACE inhibitor), 칼슘통로차단제, 베타교감신경차단제, 혈관확장제 등 투여(혈압 측정, 부정맥, 울혈심부전 등의 증상 모니터링)

•ACE 억제제와 angiotensin은 혈청칼륨치 증가 부작용 있으므로 혈청칼륨검사 체크 필요

③ 강심제

•일부 신부전 대상자에게 digoxin 투여

•디곡신 부작용 관찰(구역, 구토, 식욕부진, 시각장애, 두통, 피로, 심장박동장애 등)

•디곡신 혈청농도 치료적 범위(0.8∼2.0 ng/mL)와 혈청포타슘치 확인

④ 전해질 조정

•비타민 D 보충 필요, 철분과 엽산은 빈혈 교정 위해 투여

•칼슘보충제와 인 결합체: 신성골이영양증 방지 위해 신부전 초기부터 투여

•중탄산나트륨(NaHCO₃): 대사성 산증인 경우 투여

•고칼륨혈증 교정: kayexalate enema 23

⑤ 적혈구 조혈인자

적혈구 조혈인자 생산 감소 → erythropoietin 투여: 빈혈 예방

(2) 영양요법 14

① 단백질 섭취조절

•투석 안 할 시

-단백질대사 시 발생한 노폐물이 요독증의 주 원인이므로 제한

-20∼30 g/일(0.5 g/kg)로 제한 + 필수아미노산 충분히 섭취

-고칼로리 식이 제공

•투석 시

-단백질 소실되므로 많은 단백질 필요(단백질 섭취 부족 시 질소 불균형 발생 → 근육 소모 초래)

-단백질 요구량: 1.0∼1.2 g.kg/일(HD), 1.2∼1.5 g/kg/일(PD)

② 탄수화물, 지방

하루 40∼50 kcal/kg 권장(이화작용 예방과 감소 위해)

③ 고열량식이

탄수화물에서 섭취(부족하면 조직단백질 분해로 BUN, creatinine 상승)

④ 나트륨 제한

비투석 요독증 대상자 1∼3 g/일, 핍뇨성 투석 대상자는 2∼4 g/일로 제한

⑤ 칼륨 제한

고칼륨혈증 시 부정맥 유발하므로 60∼78 mEq/일로 제한 → 바나나, 오렌지, 건포도, 채소 등 섭취 제한

⑥ 인 제한

골형성장애 예방 위해 인수치 조절: 인 제한 식이와 인 조절약물 처방 → 인결합제(phosphorus binder)는 식사 중 복용

⑦ 비타민 보충제

비타민 D가 신장에서 활성형으로 전환 안 되고 수용성 비타민은 투석 시 배출되므로 매일 비타민과 미네랄보충제 복용 → 혈청칼슘 수치 모니터링 → 칼슘과 비타민 D 보충제 섭취

⑧ 수분

전날 요배설량, 부종, 체중, 혈중 Na⁺ 농도 보면서 섭취

(3) 신부전 환자의 식이 제한

(4) 기타 중재

① 휴식

피로 해소, 낮잠 권장, 불면증 해소, 적절한 운동, 빈혈치료

② 소양증 관리

•피부건조 피함. 알코올과 향기 함유물질은 건조와 소양감 증가시키므로 피함. 오일 목욕

•국소 피부완화제와 로션, 항히스타민제 적용

③ 감염예방

조기발견과 치료 위해 전신과 국소 감염증상 관찰(배뇨 시 통증, 혈뇨, 탁한 소변색, 오한, 발열 등)

④ 신기능 대체요법

복막투석, 혈액투석, 신장이식

(5) 만성신부전의 주요 간호진단

① 체액 과다

② 심박출량 감소

③ 신체손상의 위험

④ 영양불균형

⑤ 감염 위험성

⑥ 슬픔

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