[3] 상처 간호

1. 상처치유의 합병증과 간호

1) 출혈(hemorrhage): 쇼크의 증상

① 내출혈: 환부의 팽창이나 부종, 저혈량으로 인한 쇼크의 징후(혈압강하, 빠른맥박, 빠른호흡, 불안정, 과도발한)들을 관찰

② 외출혈: 드레싱에 혈장성 삼출액이 고이는 것 관찰

2) 감염(infection)

① 병원성 감염 중 제일 흔한 것 중 하나, 분비물이 있는 상처의 배액(세균배양검사 실시) → 감염의 증상 관찰

② 증상: 발적, 부종, 통증, 열, 삼출물 증가, 백혈구 증가, 빠른맥박

3) 열개(dehiscence)

① 적출, 피부층과 조직이 분리, 수술 후 3∼11일 사이에 발생

② 증상: 원인 모를 열, 빠른맥박, 비정상적인 상처, 통증

③ 간호: 상처 부위의 열개나 적출이 있는지 관찰, 복부수술 환자의 경우 기침, 침상에서 일어날 때 주의점 등을 교육

4) 적출(evisceration)

내부 장기가 수술 부위 밖으로 나온 것

5) 누공(fistula)

두 기관 또는 신체 외부와 기관 사이에 비정상적인 통로가 생기는 것

2. 상처 치유를 위한 지지 방법

1) 목적

거즈드레싱이나 상처에 붕대나 복대를 감아주면 상처를 보호하고 지지해 주는 역할. 상처 압박, 관절 부위 고정

2) 적용원칙

① 적용 시 해부학적 체위와 기능적 체위를 고려(관절굴곡 상태로 적용)

② 상처 부위에 거즈를 대주어 마찰을 피함

③ 붕대를 안전하게 감아줌

④ 말단에서 중앙으로 감아 올림

⑤ 균등한 압력으로, 붕대가 과도하게 겹치지 않도록 함

⑥ 뼈 돌출 부위나 상처 부위, 압박 부위나 약하고 감염된 부위를 피해 고정

⑦ 불결한 붕대나 바인더를 피부손상 부위에 사용하면 감염위험

⑧ 계속하여 피부에 열을 받게 하거나 습하게 해두면 상피세포의 손상 초래

⑨ 혈관 위를 과도하게 압박하면 혈액의 흐름을 감소

⑩ 혈액순환 상태를 관찰할 수 있도록 신체부위 말단을 노출시킴

3) 붕대법 14

① 회귀붕대법: 손끝, 발끝, 머리, 절단 부위

② 8자 붕대: 관절이나 돌출부위 적용(슬관절, 주관절, 발목)

③ 나선대: 굵기가 고른 신체 부위 적용. 사선으로 겹치게 감음(상박, 대퇴부)

④ 환행대: 손목, 발목, 붕대의 시작과 끝 마무리 시 적용. 같은 부위를 겹치게 감음

⑤ 나선 절전대: 굵기가 고르지 못한 신체 부위 적용(전박, 하지)

4) 바인더

① 유방바인더: 유방수술 후 유방 지지, 산후 유즙 분비 감소 유도 위해

② 복부바인더: 기침이나 움직임으로 복부 절개 부위에 긴장이나 자극이 주어지는 것 피함, 상처 지지

③ T 바인더: 회음부, 항문부위 드레싱 고정

④ 복대: 골절, 흉벽 지지, 흉벽운동 억제로 인한 호흡곤란 시

⑤ 4–tailed binder: 턱을 고정할 때 사용. 후두부에 묶음

⑥ 몽고메리테이프: 빈번한 드레싱 교환이 필요한 경우 사용

⑦ 삼각건: 염좌 또는 골절된 팔을 지지

A. Single T–binder(여성용)  B. Double T–binder(남성용) 

그림  T–binder

그림  몽고메리테이프 드레싱

그림  가슴바인더

그림  직선 복대

그림  Scultetus binder

그림  4–tailed binder

3. 상처의 단계에 따른 관리 방법

① 상처의 응급처치: 지혈, 청결, 보호

② 상처드레싱 및 감염관리: 분비물 흡수, 지혈, 감염 예방 및 치료, 멸균드레싱 시행, 적절한 항생제 투여

③ 상처 청결 및 세척: 소독된 솜으로 오염이 안 된 곳에서 심한 곳으로 소독, 세척용액이 오염이 덜 된 곳에서 심한 곳으로 세척

④ 삼출액의 흡인: 배액관이나 헤모박(Hemovac)과 같은 기구를 사용

⑤ 상처 지지: 붕대나 바인더

⑥ 지혈과 종창 예방: 열과 냉 적용

⑦ 환자의 안위 도모: 상처 부위의 통증 예방 및 경감

4. 상처드레싱 25

1) 드레싱의 목적

① 상처 치유를 증진하도록 배액을 흡수

② 기계적 손상으로부터 상처 보호

③ 압박드레싱이나 고무밴드를 사용하여 드레싱 시 지혈 증진, 출혈 예방, 상처 가장자리 봉합을 도움

④ 부목을 대주거나 상처를 고정시켜 치유를 촉진하고 외상으로부터 보호

⑤ 외부환경으로부터 오염 예방

⑥ 신체적·정신적·심미적 안위 도움

2) 드레싱의 조건

생리학적 환경 유지, 가스교환 가능, 세균감염 방지, 삼출물 제거 용이, 육아조직과 상피화된 조직의 손상 없이 드레싱 제거 가능, 상처 안으로 독성물질 침입 방지, 체온과 가까운 온도 유지

3) 드레싱 기본 원칙

① 외과적 무균술 적용, 드레싱 부위의 배액, 특성 관찰

② 순서: 오염이 덜 된 부위에서 오염된 부위로, 수술 부위에서 주변 피부로, 배액 부위에서 주변 조직으로 25

그림  상처드레싱

5. 상처드레싱 종류 16 26

1) 거즈(gauze)

(1) 설명

가장 흔한 흡수성 드레싱으로 많이 사용하고 있으나 제거할 때 자극이 될 수 있으므로 생리식염수 등으로 적셔서 제거함

(2) 목적

새롭게 생긴 외과적 절개나 지혈을 위해 압박이 필요하거나 삼출물을 흡수시키고자 할 때 사용

(3) 적응증

외과적 절개나 출혈부위, 깊은 상처 packing, 1차 드레싱을 덮을 때

(4) 예

2×2

4×4

surgical pad

2) 투명 필름(transparent films)

(1) 설명

접착성 폴리우레탄 필름, 반영구적, 비흡수성 드레싱으로 산소를 통과시키며 방수기능이 있으며 세균침투를 막음. 피부 외부층에 효과적이며, 삼출물이 있는 상처는 사용 불가

(2) 목적

오염과 마찰을 방지하고 상처표면에 습기를 유지하여 세포성 이동을 촉진하고, 상처 사정을 쉽게 할 수 있음

(3) 적응증

IV 드레싱, central line 드레싱, 표재성 상처, 1단계 욕창

(4) 예

Opsite, Tegaderm, Bioclusive

3) 흡수성 비접착성(impregnated nonadherent)

(1) 설명

바셀린, 생리식염수, 아연 식염수, 항균제나 다른 약품이 스며 있는 면직물이나 면부직포로 드레싱을 고정하고 상처를 보호하기 위해 이차 드레싱이 필요함

(2) 목적

삼출물이 없는 표재성 상처 및 심부의 상처를 진정 또는 보호함

(3) 적응증

수술 후 드레싱, 표재성 화상

(4) 예

Adaptic, Carrasyn, Xeroform

4) 하이드로 콜로이드(hydrocolloids)

(1) 설명

흡수성 반폐쇄드레싱으로 7일 정도 부착할 수 있으며 안쪽의 접착층은 삼출물을 흡수하고 상처 위에 수화된 젤을 형성하는 드레싱

(2) 목적

삼출물을 흡수하고, 상처치유를 촉진하는 습한 환경을 만들지만 피부 주변을 연화시키지는 않음, 상처를 세균 감염, 이물질, 대소변으로부터 보호하고 전단력을 방지함(단 상처감염, 삼출물이 많은 상처에는 금기임)

(3) 적응증

청결한 2단계, 감염되지 않은 3단계 욕창, 건조가피의 자가분해, 변연절제술

(4) 예

Duoderm, Comfeel, Tegasorb, Restore, Replicare

5) 하이드로젤(hydrogels)

(1) 설명

글리세린이나 수분이 있는 비접착성 젤리같은 시트. 과립, 젤 형태이며 필름으로 덮여 있어, 습한 환경을 유지하며 산소를 통과할 수 있음. 짓무름이 생길 수 있으므로 드레싱을 자주 교체해야 함. 단, 이차드레싱 필요함

(2) 목적

괴사조직이나 부육물을 용해시키며, 재수화(rehydrate)시키고 자연분해를 촉진하며 사강(dead space)을 채움

(3) 적응증

욕창, 찢어진 피부, 표재성 상처

(4) 예

Curosol, Tegedern, Vigilon, Hydrogel, Elasto–Gel

6) 폴리우레탄 폼(polyurethane foams)

(1) 설명

비접착성 하이드로콜로이드 드레싱은 고정하고 폐쇄환경을 유지하기 위해 이차 드레싱 필요함. 주변 피부가 연화되지 않도록 보호해야 함

(2) 목적

상처의 삼출물을 흡수하고, 괴사조직을 제거함

(3) 적응증

삼출물이 있는 상처, 욕창, 찢어진 피부, 정맥울혈성 궤양, 외과적 상처, 화학적 변연절제상처

(4) 예

Lyofoam, Allevyn, Vigifoam, Flexzan, Tegaderm, Foam

7) 칼슘알지네이트(calcium alginate)

(1) 설명

갈색 해조류의 세포벽에 있는 다당류로 분말, 구슬이나 과립, 줄, 시트, 연고 등으로 된 비접착성 드레싱으로 흡수력이 뛰어나며 상처표면을 촉촉하게 해줌. 지혈작용으로 출혈성 상처에 사용함. 이차드레싱 필요함

(2) 목적

삼출물과 작용하여 상처표면의 수분을 유지하며, 사강을 제거하거나 상처를 패킹하며 변연절제를 도움

(3) 적응증

욕창, 다리궤양, 찢어진 피부, 정맥울혈성 궤양, 외과적 상처, 화학적 변연절제상처

(4) 예

Debrisan, Sorbsan, Kaltostat, Algiderm

8) 하이드로파이버(hydrofiber)

(1) 설명

흡수능력이 뛰어나고 상처주위 조직의 침연을 최소화할 수 있음. 이차드레싱 필요함

(2) 목적

상처표면에 잘 밀착되어 피브린층 형성을 도와 상피화 과정을 촉진함

(3) 적응증

삼출물 많은 욕창, 감염된 상처

(4) 예

Aquacel

9) 실버(silver)

(1) 설명

은이온이 함유된 흡수성 항균드레싱. 세포에 독성이 없고 세균내성을 일으키지 않음

(2) 목적

상처로 직접 유출되어진 은이 단백질 분해효소의 활동을 감소시키고 염증을 줄여 상처치유에 효과가 있음

(3) 적응증

감염된 상처

(4) 예

Aquacel Ag, Acticoat, Mepilex Ag

◈ 상처드레싱의 장단점

1) 거즈드레싱(gauze dressing)

① 다른 재료보다 짜임이 고와 배출액 흡수 잘됨

② Iodine 같은 물질을 거즈에 적시면 상처 주위의 정상조직 자극

2) 필름드레싱[transparent(film) dressing]

① 손상되지 않은 피부가 상처로부터 오염되지 않도록 방지

② 외부의 액체나 세균의 침입을 막아주나 피부가 호흡 가능

③ 상피세포가 성장할 수 있도록 적절한 습도 유지

④ 드레싱 제거 시 들러붙지 않아 주위조직의 손상 없음

⑤ 상처사정 용이

⑥ 감염되었거나 괴사된 조직을 제거 못함

⑦ 삼출물이 있는 상처에는 부적합

3) 하이드로겔 드레싱(hydrogel dressing)

① 신경말단을 촉촉하게 유지하여 통증 감소

② 깊은 상처의 사강을 감소시켜 주며 세척 용이

③ 상처의 치료단계에 따라 알맞게 사용 가능

④ 2차 드레싱 필요

⑤ 과다 사용은 연화 유발

4) 칼슘알지네이트 드레싱(calcium alginate dressing) 16

① 삼출물의 흡수력 좋음

② 겔 형성으로 상처의 표면을 촉촉하게 유지

③ 저알레르기성이며 생물 분해 가능

④ 상처의 사강을 줄이기 위한 패킹용으로 사용 가능

⑤ 지혈성분 함유로 출혈성 상처의 지혈을 촉진

⑥ 2차 드레싱 필요

⑦ 겔이 농이나 부육으로 혼동 가능

⑧ 건조한 상처나 괴사조직이 덮인 상처에는 부적합

5) 하이드로셀룰라 드레싱[hydrocellular(foams) dressing]

① 제거 시 환부에 들러붙지 않아 드레싱 교환이 신속하고 편리

② 우수한 흡수력을 가진 모세관 작용

③ 크기 형태에 따라 적절하게 사용 가능

④ 기포제가 삼출액 흡수 상태를 유지시켜 완충 효과와 편안함을 제공

⑤ 딱지 형성을 방지, 드레싱 교환 횟수를 감소시켜 상처 손상을 최소화

⑥ 2차 드레싱 필요

⑦ 삼출이 건조된 경우 상처에 접착 가능

◈ 거즈드레싱 종류

1) Dry–to–dry

(1) 특징

상처 위에 건조한 면거즈를 덮고 그 위에 다시 건조한 거즈나 외과용 패드 등의 두꺼운 직물 패드를 덧대줌

(2) 목적

상처보호, 상처배액, 드레싱 제거 시 괴사조직 제거

2) Wet–to–dry

(1) 특징

상처 위에 생리식염수나 소독액에 적신 거즈를 덮은 후 위에 건조한 거즈를 덮음

(2) 목적

① 괴사조직은 부드러워지고 거즈에 붙어 마르면 제거가 용이함. 습기는 삼출물을 희석시킴

② 화상, 욕창, 정맥류 궤양에 사용함

3) Wet–to–damp

(1) 특징

Wet–to–dry의 변성으로 파인 상처에 젖은 거즈로 느슨한 패킹을 한 후 그 위에 거즈를 덮는데 패킹거즈가 완전히 마르기 전에 제거함

(2) 목적

패킹거즈가 제거될 때 상처부스러기가 제거됨

4) Wet–to–wet

(1) 특징

상처 위에 젖은 거즈를 덮고 그 위에 같은 용액에 적신 흡수성 드레싱을 덮음

(2) 목적

상처 표면은 계속 씻김. 습기는 점성의 삼출물을 희석시킴

◈ 드레싱 선택 지침

1) 상처 형태

(1) 깊이가 얕은 표면 상처

• 커버드레싱(cover dressing)

–일차드레싱: 덮는 드레싱으로 필름(Tegaderm, Opsite), 거즈(메딕스), Duoderm 사용

(2) 깊게 파인 상처

• 충진드레싱(filler dressing)

–일차드레싱: 충진드레싱으로 Hydrofiber(Aquacel), 항균보호막[Aquacel Ag(은), Acticoat] 사용

–이차드레싱: 덮는 드레싱으로 거즈(메딕스), 필름(Opsite), 폼(Mepilex) 사용

2) 삼출물 정도

(1) 없거나 소량

투명필름 드레싱

(2) 보통

① 하이드로콜로이드(웨이퍼)

② 칼슘알지네이트 드레싱

(3) 다량

① 하이드로콜로이드(분말/연고)

② 칼슘알지네이트 드레싱

6. 상처소독과 세척 및 배액

1) 원리

상처 부위를 소독과 세척으로 삼출물과 괴사조직을 제거하여 상처의 청결과 치유과정을 촉진시키기 위해 적용

2) 목적

상처 부위 청결, 항생제 같은 약물 주입, 온·냉요법 적용

3) 상처소독과 세척지침 23

① 등장성 용액이나 생리적 용액 사용, 항균용액 사용 시에는 희석하여 사용

② 사용하기 전에 체온과 비슷한 온도로 상처의 보온 유지

③ 상처가 이물질, 세균, 부육, 괴사조직으로 오염 시는 드레싱을 교환할 때마다 소독

• 주사기에 담아서 상처에서 2.5 cm 위에서 일정한 속도로 천천히 흘려서 세척

• 세척 용액이 깨끗해질 때까지 진행

④ 상처가 깨끗하고 삼출물이 거의 없고 육아조직이 보이면 소독을 자주하지 않아야 함

⑤ 상처 표면에는 실 가닥이나 부스러기가 없는 거즈 사용

⑥ 감염되지 않은 상처세척은 생리식염수로 함

⑦ 상처에 적절한 습도 유지를 위하여 소독 후 완전히 건조시키지 않도록 함

4) 감염된 상처드레싱 지침

① 드레싱 전에 손을 씻고 가운 입음

② 마스크를 착용하고 두 켤레의 장갑을 각각 사용(헌 드레싱 제거, 새 드레싱 교환 시 사용)

③ 장갑 교환 시에도 손을 철저히 씻고 살균비누 사용 권장

④ 젖어 있는 드레싱은 만지지 말고 섭자나 겸자 이용

⑤ 젖은 드레싱은 방수된 백에 넣고 단단히 봉한 후에 이중포장을 하며 개방하지 않고 소각처리

⑥ 드레싱 후에는 다시 철저히 손 씻기

5) 상처조건에 따른 적절한 상처세척액

① 베타딘[Betadine(10%)]: 포도상구균 같은 호기성 세균으로 감염된 상처

② 과산화수소(3%): 괴사조직 제거와 산화로 상처 청결

③ Sodium hypochlorite(Dakin’s solution): 괴사조직을 녹이고 녹농균[pseudomonas(악취 나는 녹황색 분비물)]의 성장 방해

④ 아세트산: 녹농균(pseudomonas)의 성장 억제

⑤ 멸균생리식염수: 상처 청결, 괴사조직을 유연하게 하고 제거 용이

⑥ 항생제: 감염된 상처

⑦ 알코올: 세균에 빠른 효과

6) 배액

상처의 분비액을 관을 통해 제거하는 방법

A. Penrose 배액관  B. Jackson Pratt 배액관  C. Hemovac drain

그림  배액관

7. 개방상처 드레싱 지침

① 상처 치유 촉진에 목적. 희석하지 않은 베타딘 사용은 해로움. 상처마다 개별적 평가를 통하여 드레싱 방법 선택

② 개방상처에는 wet–to–damp packing을 사용

③ RYB(red wound, yellow wound, black wound)의 3가지 색깔로 상처를 분류하여 개방상처를 사정하여 드레싱

다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.