[1] 상처 사정

1. 상처의 유형

1) 원인: 의도적 상처(intentional wounds)

(1) 정의

고의적인 수단으로 계획된 치료나 결과로 생긴 상처

(2) 원인

① 외과적 절개

② 정맥천자, 요추천자, 흉부천자, 복수천자에 의한 상처

(3) 상처치유 관계

상처는 깨끗하고 출혈이 조절되는 무균상태로, 감염의 위험이 감소되면 치료도 잘 됨

2) 원인: 비의도적 상처(unintentional wounds)

(1) 정의

① 예기치 못한 손상으로 생긴 상처

② 상처 가장자리가 들쭉날쭉한 복합 외상이 대부분임

(2) 원인

칼에 찔리거나 총상, 화상 등에 의한 상처

(3) 상처치유 관계

① 오염된 상태에서 발생

② 감염, 출혈조절이 잘 안 됨

③ 치료 시간이 긺

3) 피부표면의 파열 유무: 개방 상처(open wounds)

(1) 정의

피부나 점막에 손상을 입은 상처

(2) 상처치유 관계

① 피부 표면의 손상으로 세균의 통로가 됨

② 출혈, 조직손상, 감염의 위험이 따름

4) 피부표면의 파열 유무: 폐쇄성 상처(closed wounds)

(1) 정의

피부 표면은 상하지 않았으나 연조직의 파괴, 골절, 내부조직의 손상으로 발생하며 출혈이 있을 수 있음

(2) 원인

둔기로 인한 강타, 충격 또는 추락

(3) 상처치유 관계

손상부위의 기능저하 등을 예측할 수 있음

5) 급·만성 상처: 급성 상처(acute wounds)

(1) 정의

보통 정해진 기간 내에 치유됨

(2) 원인

외과적 절개

(3) 상처치유 관계

상처의 가장자리는 잘 유합되고 감염의 위험도 적음

6) 급·만성 상처: 만성 상처(chronic wounds)

(1) 정의

정상적인 치유과정이 진행되지 않음

(2) 원인

① 깊은 욕창(deep pressure ulcers)

② 말초동맥, 정맥혈관의 궤양(예 버거씨병)

(3) 상처치유 관계

상처 가장자리는 잘 유합되지 않고 감염의 위험이 크고 치유시간이 지연됨

7) 상처의 깊이 정도: 표재성 상처(partial–thickness)

(1) 정의

표피, 진피에 이르는 상처

(2) 상처치유 관계

조직재생으로 치유됨

8) 상처의 깊이 정도: 심부 상처(full–thickness)

(1) 정의

표피, 진피, 피하조직, 심하면 근육, 뼈까지 침투한 상처

(2) 상처치유 관계 

조직재생 회복이 어려움

9) 상처의 깊이 정도: 복합 상처(complex wounds)

(1) 정의

① 치명적인 손상 후 해부학적으로 여러 조직을 침범한 상처

② 치유에 실패했거나 정상 치유기전으로 치유되지 않는 상처

10) 청결·오염 정도: 깨끗한 상처(cleaned wounds)

(1) 정의

병원 유기체가 없는 상처

(2) 원인

① 외과적 절개

② 폐쇄성 상처

(3) 상처치유 관계

감염률이 낮음

11) 청결·오염 정도: 깨끗한 오염된 상처(clean–contaminated wounds)

(1) 정의

위장관계, 호흡기계, 비뇨기계 침투한 상처

(2) 원인

폐쇄성 상처

(3) 상처치유 관계

감염의 위험성이 있는 상처

12) 청결·오염 정도: 오염된 상처(contaminated wounds)

(1) 정의

무균처리가 안 된 상황에서 유발된 상처

(2) 원인

① 개방 상처

② 오염된 상태에서 수술

(3) 상처치유 관계

감염의 위험이 높음

13) 청결·오염 정도: 감염된 상처(infected wounds)

(1) 정의

병원균이 검출되는 상처

(2) 원인

① 오래된 외상

② 감염부위의 외과적 절개

(3) 상처치유 관계

상처에 염증, 발열, 화 농배액, 피부박리가 일어남

14) 상처의 모양: 타박상(contusion)

(1) 정의

폐쇄성 상처

(2) 원인

단단한 물체와 부딪칠 때 가해지는 압력으로 조직 내에 출혈이 발생하는 상처

(3) 상처치유 관계

① 특이 증상은 부종, 통증, 피부색 변화(멍)임

② 내부 장기의 경우 심각한 결과를 초래할 수 있음

③ 조직 내 국소 출혈은 혈종을 형성할 수 있음

15) 상처의 모양: 절개상(incision)

(1) 정의

수술로 인한 상처

(2) 원인

의도적 개방 상처

(3) 상처치유 관계

상처 가장자리가 깨끗하여 유합이 잘됨

16) 상처의 모양: 찰과상(abrasion)

(1) 정의

피부 표면이 긁히거나 벗겨지는 상처

(2) 원인

비의도적(낙상)이거나 의도적(성형술)인 상처

(3) 상처치유 관계

통증 있는 개방 상처로 피부에 국한됨

17) 상처의 모양: 열상(laceration)

(1) 정의

상처 가장자리가 불규칙하게 찢긴 상처

(2) 원인

비의도적인 사고에 의한 상처

(3) 상처치유 관계

대부분 오염 물질에 의해 상처감염 위험과 합병증 위험이 큼

18) 상처의 모양: 자상(刺傷)(puncture or stab)

(1) 정의

못이나 철사 같은 예리한 기구나 물체에 피부나 피하조직이 찔린 상처

(2) 원인

의도적 혹은 비의도적인 상처

(3) 상처치유 관계

감염률이 매우 높음

19) 상처의 모양: 관통상(penetrating)

(1) 정의

피부와 기저조직이 관통되는 상처

(2) 원인

총이나 금속편 등에 의한 비의도적 상처

2. 상처치유 단계 18 19 21

1) 염증기(inflammatory phase) 혹은 방어기 19 21

손상 즉시에서 3∼4일 동안 지속

① 지혈과정

• 응고인자들의 활성화 → 혈소판의 응고 유도 → 섬유소 덩어리(혈괴) 형성으로 체액과 혈액손실 방지

• 혈관벽 손상 → 혈소판에서 세로토닌(serotonin)이 분비 → 혈관수축(출혈 감소)

② 혈관과 세포의 염증반응(식균작용)

• 응고인자 활성화로 히스타민 방출 → 혈관 확장 → 상처부위의 혈액공급 증가

• 염증 증상: 삼출물, 홍반, 열감, 부종, 통증, 상처부위의 백혈구수 증가(박테리아와 손상된 조직의 파편 잡아먹음: 24시간 후 더 많은 거식세포 증가) 21

• 일반적인 전신증상: 약간의 체온 상승, 백혈구 상승, 전신권태 등

2) 증식기(proliferative phase) 혹은 섬유아세포기: 2∼3주간 지속 18

① 교원질을 형성해 상처의 내구력 증가

② 교원질 합성과정: 섬유아세포는 교원질과 기초물질을 합성하여 상처의 최종 치유에 필요한 기초 형성(결체조직 생산)

③ 새로운 혈관 생성과정: 혈관 손상의 저산소증 → 거식세포↑ → 혈관생산인자 방출 → 내피세포 생성 → 새 모세혈관 종횡으로 나타남

④ 상피세포화 과정: 상처 가장자리로부터 상피세포가 재생되어 손상부위를 덮는 과정(자주 혹은 불규칙한 반흔) → 섬유조직 형성·괴사조직의 가피 형성(과립 형성)

⑤ 상피세포의 재생은 3 cm 정도가 가능한 수준이므로 상처의 크기가 너무 클 경우 피부이식 요구

3) 성숙기(maturative phase) 혹은 재형성기: 치유의 마지막 단계

① 약 21일(3주)경부터 시작하여 손상 후 6개월 이상 계속될 수도 있음

② 상처에 침전된 교원질이 다시 모양을 갖추어 손상되기 이전의 형태로 되는 시기(흉터)

3. 상처치유에 영향을 미치는 요인

1) 내적 요인

① 혈관분포: 헤마토크리트가 33% 이하이거나 헤모글로빈이 10 g/100 mL 이하일 경우 상처치유 지연(낮은 산소분압, 저혈압)

② 환자상태: 당뇨, 감염, 방사선요법을 받는 사람은 상처치유 지연

③ 비만: 피부 봉합 지연

④ 약물: 면역억제제는 치료를 방해, 항염증성 약물은 감염의 징후를 감춤

⑤ 흡연: 헤모글로빈을 약화시키고 혈소판 응집을 증가

⑥ 스트레스: 물리적·심리적 압박

⑦ 영양: 단백질은 상처와 재생을 위해 필요 18

• 콜라겐 합성: 아연, 철분, 비타민 A, C

• 효소반응의 보조역할: 비타민 B

• 효소활성제: 망간

• 프로트롬빈 합성: 비타민 K

⑧ 연령: 노인인 경우 동맥경화증, 모세혈관 감소 등으로 상처치유 지연

2) 외적 요인

① 상처범위, 상처부위, 조직손상 정도

② 상처감염

• 상처치유 지연을 초래하는 대상자: 면역억제제 투여자(스테로이드 제제), 당뇨병, 동맥경화증, 노인, 방사선요법 시행자, 흡연자, 비만

• 이물질: 상처치유 지연

4. 상처 상태의 사정

1) 응급상처의 사정

① 부상자의 일반적 상태를 평가(ABC에 따라 평가)

② 상처의 크기와 심각도 평가

③ 골절, 내출혈, 척추손상, 두부손상과 같은 다른 외상 유무 사정

④ 둔한 충격으로 인한 외상 시 24∼48시간 동안 얼음을 사용하여 종창 및 출혈 조절

⑤ 상처 위를 직접 압박 혹은 사지를 거상하여 지혈

⑥ 출혈이 심하거나 내출혈이 의심되면 쇼크 징후 측정

⑦ 상처 내에 이물질이나 오염된 물체가 있으면 청결액 또는 소독수로 세척(가능하면 멸균드레싱으로 상처를 덮음)

⑧ 상처는 가능한 신속한 치료: 감염과 상처의 위험 줄일 것

⑨ 과거 5년 이내 파상풍 주사를 안 맞았다면 맞을 것

2) 수술 봉합 후 상처 사정

① 상처외형: 접합상태, 상처 주변의 색, 배액이나 튜브, 열개나 적출의 징후

② 상처배액

–장액성(serous): 투명

–혈액성(sanguineous)

–화농성(purulent): 역겨운 냄새, 원인에 따라 노랗거나 초록, 갈색 등으로 나타남

③ 상처통증: 통증이나 부종, 배액 증가 시 확인

④ 피부봉합: 상처 가장자리가 붙어 충분히 지탱할 만큼 장력이 생기면 봉합사 제거

⑤ 배액관: 펜로즈(Penrose) 배액관, 잭슨프랫배액(Jackson Pratt drain), 헤모박(Hemovac) 등

⑥ 기타: 일반적인 상태, 임상검사 등

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