[2] 임종 간호

1. 임종 대상자의 간호 시 지켜야 할 윤리 개념

간호사 윤리강령에서 제시된 간호의 기본이념인 인간 생명의 존엄성은 임종환자 간호 시에도 반드시 지켜야 할 윤리 개념임

2. 임종 시 임상적 징후 및 간호중재 14 17

1) 임종의 임상적 징후

① 근육긴장도 상실: 안면근의 이완(예 턱이 늘어짐), 대화곤란, 삼킴곤란, 구토반사 점진적 상실, 위장관 기능 감소, 계속되는 구역, 복부가스 축적, 복부팽만 및 대변 정체, 조임근의 조절력 감소로 인한 대·소변 실금, 신체 움직임의 감소

② 순환속도 저하: 감각작용 감소, 사지에 반점 형성과 청색증, 발·손·귀·코의 순서로 피부가 차가워짐(그러나 대상자는 체온 상승으로 따뜻함을 느낄 수 있음)

③ 활력징후 변화: 맥박이 느려지고 약해짐, 혈압 하강, 빠르며 얕고 불규칙적이거나 비정상적으로 느린 호흡, Cheyne–Stokes 호흡, 목구멍에 점액 축적으로 인해 나는 호흡(목청의 가르랑거림), 구강점막의 건조를 초래하는 구강호흡

④ 감각손상: 시각이 흐려짐, 미각과 후각 손상, 청각은 마지막으로 상실되는 감각

⑤ 의식적 수준의 다양한 변화: 의식 명료, 즐거움, 혼미 혹은 혼수상태

2) 임종 대상자 간호중재

(1) 존엄성 유지 측면 간호

① 유용한 선택방안 제시 → 조절감각을 회복하도록 지지

② 사망 전에 여러 일들을 처리할 수 있게 우선순위 결정을 도움

③ 삶의 의미와 희망을 유지하도록 도움

④ 죽음의 이야기를 쉽게 하도록 도움

(2) 생리적 요구 충족 측면

(3) 영적인 지지 제공 측면

① 함께 있어 주기: 영적 안위감(영적 요구 충족), 감정 표현

② 종교예식의 지지: 종교행사 참여 등

③ 기도하기(개인, 그룹, 친구나 성직자의 기도 등 선택: 간호사도 참여 가능), 명상, 독서

④ 영적 상담: 영적인 조언자(성직자)에게 의뢰

⑤ 간호사와 대상자의 신념이 일치하지 않을 경우 대상자의 권리를 지지하고, 성직자, 선임간호사와 의논

(4) 가족의 지지 측면

① 대상자에 대한 정보제공자의 역할

② 무비판적인 경청과 충분한 감정표현 지지

③ 대상자의 신체적 간호와 책 읽어주기 등 참여 제안(특별한 기대는 하지 말 것)

④ 대상자와 함께 있기를 원하면 대기실 마련

⑤ 가족이 소진 시에는 식사와 휴식에 대한 안내, 지지(자원봉사자 등)

⑥ 사망 후 가족이 사체를 볼 수 있도록 함

3. 사후처치의 목적

① 사망한 환자의 외모를 단정하고 흉하지 않게 하기 위해

② 정상적인 모습을 보존하기 위해

③ 유가족을 돕기 위해

④ 법적인 절차를 정확하고 신속하게 해결하기 위해

4. 사후의 신체적 변화 18 19 22 23

① 사망의 신체적 징후: 반사 소실, 동공 확대, 호흡 정지, 체온 하강(1℃/h), 뇌파 정지

② 사후경축(rigor mortis): 사망 2∼4시간 후에 신체가 경직되는 것. 불수의근(심장, 신장)에서 시작하여 머리, 목, 몸통, 사지로 진행되었다가 96시간 후에 사라짐 19 22

③ 사후체온하강(algor mortis): 사망한 후 체온이 점차 하강하는 것. 시상하부 기능과 혈액기능이 정지되기 때문에 동시에 피부의 탄력성 상실

④ 사후시반(livor mortis): 혈액순환이 정지된 후에 적혈구가 파괴되어 피부가 변색하는 것 18 23

⑤ 조직은 연해지고 박테리아 작용에 의해 액화

5. 사후처치 절차 16 20 21 24 25 26

① 조직의 손상이나 사체의 모양이 변하는 것을 방지하기 위해 가능한 유가족에게 환자의 사망을 즉시 알리고 빨리 사체 간호 수행

② 바로누운자세로, 팔은 양옆에 붙이거나 배 위에 가로질러 놓음

③ 머리를 10∼15° 높임(베개) 21 25

④ 의치를 끼워주고 눈과 입을 다물도록 함 24

⑤ 각종 튜브는 제거하거나 피부에서 2.5 cm 이내로 절단한 후 테이프로 고정(의사)

⑥ 신체 부위의 더러워진 드레싱(분비물로 인한) 교환(필요시 침상목욕과 몸단장 제공)

⑦ 둔부에 흡수용 패드 적용(항문, 질, 상처 등을 솜으로 막음)

⑧ 머리는 빗질하고 핀, 장신구 제거

⑨ 윗홑이불은 사체 어깨까지 맞춰 덮어주고, 부드러운 조명과 의자 제공

⑩ 사체에 두 개의 이름표 부착(손목이나 발목, 수의 표면)(간호사)

⑪ 영안실로 보냄(의류와 귀중품: 가족에게 주고 서명받음)

⑫ 사후처치를 절차에 따라 정확히 수행하고 관련된 법적·행정적 조치를 정확히 숙지하여 수행함

⑬ 간호기록 내용: 사망 전 대상자 상태, 사망시간, 담당의사, 사망 시 함께 있었던 사람, 처치해 준 내용, 사체 운반시간 등을 기록하고 차트를 입·퇴원계로 보냄

6. 사후처치와 관련된 행정적·법적 조치

① 사망 확인: 의사에 의해 확인, 사망 확인 후 생명 유지를 위한 모든 장치 제거. 사망 시간과 확인 의사명 기록

② 부검을 요하는 경우: 의사가 가족에게 요청(법적 요구사항) → 입원 24시간 이내 사망, 자살, 살인, 사인을 모를 경우

③ 의사는 사망확인서에 서명(간호사는 확인의 의무)

④ 사체에 이름표 부착(간호사의 법적 의무)

⑤ 장기기증을 약속한 경우 확인

⑥ 감염병인 경우 특별한 조치 필요

⑦ 일반적인 사망인 경우 반드시 보호자의 승인을 요하는 경우: 부검, 장기이식

7. 사후처치와 관련된 윤리적 측면

① 임종 대상자의 소망: 생전유서(living will)

② 뇌사 및 장기의 이식

• 인간 생명의 존엄성 존중(뇌사를 장기이식의 목적으로 이용해서는 안 됨) → 가장 큰 윤리적 문제: 죽음의 정의에 대한 문제

• 뇌사판정 기준(대한의학협회, 1993): 외부자극에 전혀 반응이 없는 상태, 자발호흡의 불가역적 소실, 양안동공의 확대 고정, 뇌간반사의 완전소실, 자발운동, 제뇌강직, 제피질강직, 경련 소실, 불가역적인 호흡, 30분 이상의 평탄 뇌파

③ 안락사: 자비의 일환으로 죽임을 실행하는 것(불법)

④ 사전연명의료의향

사전연명의료의향서: 19세 이상인 사람이 자신의 연명의료중단 등 결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 문서로 작성한 것

• 보건복지부장관이 지정한 사전연명의료의향서 등록기관을 방문하여 설명을 듣고 본인이 직접 작성

• 작성 후 언제든지 그 의사를 변경하거나 철회할 수 있음

• 담당의사는 연명의료정보시스템을 통해 환자의 사전연명의료의향서를 조회할 수 있음

• 조회된 사전연명의료의향서는 현재의 질병 상태와 치료법을 알고 의사표현을 한 것이 아니므로 현 상태에서 작성자의 생각이 동일한지를 확인해야 함

⑤ 연명의료계획서

연명의료결정: 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자에 대한 무의미한 시술인 연명의료를 유보하거나 중단할 수 있는 결정을 의미

• 환자 본인이 충분한 설명을 듣고 이해한 후 작성은 담당의사가 함(미성년자의 경우 법정대리인이 함께 설명을 들어야 함)

• 환자는 그 내용을 확인하고 서명 날인함

• 대상자는 연명의료계획서의 변경 또는 철회를 언제든지 요청할 수 있고, 담당의사는 해당 환자의 요청을 반영해야 함

• 의료기관윤리위원회를 등록한 의료기관

8. 사후 유족의 간호 요구

① 사별 가족이 겪는 어려움: 역할 수행의 어려움, 경제적 어려움, 대인관계 문제, 배우자 상실감, 적응문제, 자신의 건강문제 등

② 슬픔, 상실감, 죄의식 등 감정 표현의 기회를 제공하고 시간이 지날수록 감정은 안정될 것이라고 말함

③ 새로운 환경, 대인관계에 적응

④ 성직자의 도움(종교적인 조언)

⑤ 치료적 의사소통전략 사용

⑥ 친목단체나 지지집단(사회관계망의 활성화) 참여 유도, 유사한 경험집단(자조그룹의 활성화)과의 교류

⑦ 임종 후 기록

• 간호수행, 사망시각, 사망선언 의사, 기증한 것, 남긴 물건, 병원에 온 방문자, 삽입관의 종류, 위치, 분비물 배액

• 기타: 이름표, 가족의 요구, 퇴실 시간, 목적지 등

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