[2] 활동과 운동 간호수행

1. 관절범위 운동 21 22 25

1) 관절의 움직임과 관련된 용어

목관절

A. 굴곡, 신전, 과신전(flexion, extension, hyperextension)

B. 측방굴곡(lateral flexion)

C. 회전(rotation)

어깨관절 21

A. 굴곡, 신전, 과신전(flexion, extension, hyperextension)

B. 외전(abduction) C. 내전(adduction)

D. 수평굴곡, 수평신전(horizontal flexion, horizontal extension)

E. 순환(circumduction) F. 외회전, 내회전(external rotation, internal rotation)

그림  관절운동범위 16

2. 체위의 목적과 종류 14 15 17 20 24 26

1) 목적

자세를 편안하고 바르게 유지, 안위 도모, 근육의 수축 방지, 심장 또는 호흡기계 기능 증진, 배액 촉진

2) 적절한 체위 유지를 위한 보조기구 17

① 발받침 혹은 발 지지대(foot board): 수족(foot drop) 방지

② 넓적다리큰돌기 두루마리(trochanter roll): 넓적다리의 가쪽돌림 방지

③ 손 두루마리(hand roll): 손과 손가락의 기능적 체위 유지

④ 삼각대(trapeze bar): 침상에서 위팔의 운동이 가능

3) 체위에 대한 기본지침 17

① 신체선열을 유지(해부학적 체위 유지)

② 관절은 약간 굴곡한 상태로 유지

③ 체위 변경은 2시간마다(피부 상태 확인)

④ 금기사항이 없는 한 매일 운동(수동적 운동)

⑤ 넓적다리의 가쪽돌림 예방

4) 체위의 종류 14 15 20 23 24 26

(1) 앙와위(supine position)

① 모든 체위의 기본, 휴식·수면 시, 척추마취 후 유지

② 안전하고 지지적인 침요 제공, 필요하다면 침대받침을 사용(과도한 척추만곡과 볼기 굽힘 예방)

③ 올바른 자세로 머리와 목을 지지하기 위하여 상부 어깨와 목, 머리에 베개를 대줌(목의 굽힘 경축 예방)

④ 위팔을 몸 옆에 대고 아래팔을 약간 엎침(pronate)시키도록 아래팔 아래에 베개를 대줌(어깨의 안쪽돌림과 팔꿈치의 폄 예방)

⑤ 필요시 돌돌 만 수건이나 작은 베개를 요추만곡 아래에 대줌(요추의 굴곡 예방)

⑥ 손–손목 지지대를 대줌(손가락의 굽힘과 엄지의 벌림 예방)

⑦ 모래주머니를 볼기 옆에 대주거나 넓적다리큰돌기 두루마리(trochanter roll, hiproll)를 넓적다리 1/3∼1/2 상부에 대줌(넓적다리의 가쪽돌림 예방)

⑧ 무릎 아래에서부터 발목까지 베개를 대줌(무릎의 과폄 예방)

⑨ 발등굽힘을 유지할 수 있도록 발받침을 사용하거나 단단하게 발을 지지[수족(foot drop) 예방]

(2) 옆누운자세(lateral position) 20 26

① 등마사지, 기관분비물, 배출물의 배출을 쉽게 함

② 머리와 목 아래에 베개를 대줌(목의 측굽힘 예방) 26

③ 위팔 아래에 베개를 대주고 아래팔이 굽힘되어야 하고 편안한 자세가 되도록 함(팔의 안쪽돌림 예방과 호흡 유지)

④ 필요시 1∼2개의 베개를 사용하여 서혜부에서 발까지 다리를 지지(넓적다리의 안쪽돌림과 모음 방지)

⑤ 양 어깨는 볼기와 선열을 유지(척추의 비틀림 방지)

⑥ 머리 아래에 작은 베개를 대주지 않으면 구강분비물이 배액되지 못함(목의 측굽힘 예방)

(3) 변형된 옆누운자세(modified lateral position)

① 옆누운자세의 변형인 30° 옆누운자세는 욕창 위험이 있는 대상자에게 좋음

② 뼈돌기 부분에 직접적 압력을 덜 줌

③ 위쪽 넓적다리는 약 30°로 굽힘시키고 무릎은 35° 정도로 구부린 채 엉덩이를 옆쪽으로 돌림

④ 베개로 등과 위쪽 다리의 종아리에 지지

(4) 심스위(Sim’s position)

① 체위 변경 시, 등근육 이완, 등마사지, 항문검사 수행

② 한쪽 아래팔을 대상자의 등 뒤에 약간 떨어뜨려 놓음(아래팔의 겨드랑신경과 혈관의 손상 예방)

③ 상측 어깨를 조금 벌림시킴. 그러면 어깨와 팔꿈치가 굽힘. 흉부와 위팔 사이에 베개를 대줌(어깨의 안쪽돌림과 모음 예방)

④ 위쪽 다리의 서혜부에서 발까지 아래에 베개를 대줌[볼기의 안쪽돌림과 모음: 요추전만(lordosis) 예방]

⑤ 양 어깨와 볼기가 선열을 이루도록 함(척추의 비틀림 방지)

⑥ 모래주머니로 발등굽힘 상태가 되도록 발 아래쪽을 지지(foot drop 예방)

(5) 엎드린자세(prone position)

① 체위 변경 시 등 수행

② 작은 베개를 머리에 대줌(경추굽힘 예방)

③ 흉곽 끝과 상복부 아래에 적당한 지지대를 대줌. 이것은 호흡을 용이하게 하고 호흡 공간을 만들어줌(척추의 과폄, 호흡장애 방지)

④ 침요 밖으로 발끝을 내놓거나 무릎이 약간 굽힘될 수 있도록 하부 다리를 지지(foot drop 예방)

(6) 파울러 체위(Fowler’s position) 14 15 23 24

① 호흡곤란, 배농관의 배액, 흉곽수술 후, 심장수술 후, 심장질환 시 적용 24

② 침요에 기대어 머리가 편안해질 수 있도록 하거나 작은 베개로 지지(목의 굽힘성 경축 예방)

③ 등에 견고한 지지대를 사용. 침상이 꺾인 부위에 볼기를 바싹 대고 상체를 똑바로 세움(과도한 척추만곡 예방)

④ 어깨가 잡아당겨지지 않도록 아래팔을 올려 주며 베개로 지지(어깨의 탈구 예방)

⑤ 손과 아래팔이 자연스러운 선열을 이루도록 베개로 지지(손목의 굽힘성 경축 예방)

⑥ 팔꿈치와 함께 손을 약간 올려서 지지(손의 부종 예방)

⑦ 필요하다면 손과 손목에 부목을 대줌(손가락의 굽힘성 경축과 엄지의 벌림 예방)

⑧ 무릎 아래부터 발목까지 부위에 1∼2개의 베개를 대줌. 오금혈관의 압박을 피하고 무릎 부위가 꺾이지 않도록 함(다리순환장애와 무릎경축과 발뒤꿈치의 압박 완화)

⑨ 넓적다리큰돌기 두루마리를 사용(볼기의 가쪽돌림 예방)

⑩ 발등굽힘을 유지할 수 있도록 발받침을 사용하여 단단히 받치도록 함[수족(foot drop) 예방]

(7) 트렌델렌버그 체위(Trendelenburg position)

① 바로 누운 자세에서 머리를 낮추고 몸체와 다리를 45° 높인 자세

② 정맥혈 귀환을 도와 과거 쇼크 대상자에게 적용한 체위였으나 복강 내 장기가 횡격막을 압박하고 호흡이 억제되어 사용하지 않도록 권장

(8) 변형된 트렌델렌버그 체위(modified Trendelenburg position)

① 머리와 몸통은 수평을 유지하고 다리만 높인 자세

② 말초혈관 문제가 있는 대상자의 정맥귀환을 돕고, 쇼크 대상자에게 이용

(9) 배가로누운자세(dorsal recumbent position)

① 골반내진자세의 변형

② 침상에 등을 대고 누워서 양팔은 옆에 놓거나 머리 위로 올리고 다리를 약간 벌려서 발바닥이 침상에 놓이게 무릎을 구부린 자세

③ 복벽에 긴장이 감소되므로 복부, 질 또는 회음검사나 인공도뇨 시 적용

(10) 골반내진자세(lithotomy position)

① 똑바로 누워서 엉덩관절과 무릎을 90°로 구부리고 양 다리를 벌려 다리 지지대에 올려놓은 자세

② 여성의 회음부 사정과 비뇨기 혹은 생식기 검사, 수술 및 분만 시에 이용

③ 다리와 발을 잘 감싸줌으로써 프라이버시 보호

◈ 체위유지 도구 14 17

넓적다리큰돌기 두루마리를 넓적다리큰돌기에서 넓적다리 아래 1/3 부위에 적용한다.

그림  넓적다리큰돌기 두루마리 사용법

 

그림  발칸틀과 삼각대

A. 발바닥굽힘(plantar flexion) B. 발지지대(foot board)

그림  발바닥굽힘과 발지지대

그림  크래들 

3. 부동으로 인한 합병증 예방 간호

1) 호흡기 운동

① 가슴과 폐의 확장: 규칙적인 심호흡, 2시간마다 체위 변경

② 폐 분비물 정체 방지: 2시간마다 체위 변경, 수분 섭취 권장, 분비물 제거, 1~2시간마다 기침과 심호흡 권장, 수술 후 통증관리, 조기 보행 등

2) 영양 공급

균형 잡힌 식이 필요

3) 혈전형성 방지

① 올바른 자세 유지 및 다리 운동: 관절운동범위운동, 자세 변경 시 무릎 뒤와 다리의 깊은 정맥들에 압력이 가해지지 않도록 주의

② 항색전스타킹과 항응고제: 항색전스타킹의 올바른 착용, 저용량의 헤파린 사용, 심부정맥혈전증 의심 시 다리 마사지 금지, 다리 압력을 줄이고 올려놓기

4) 근골격계 운동

부동의 관절에는 수동적 관절운동을 하루 3~4회 실시, 다른 관절은 능동적 관절운동 실시

5) 피부통합성 유지

욕창 예방을 위한 체위변경, 피부관리, 압력감소도구 사용 등

6) 배뇨/배변 간호

적절한 수분 유지로 신결석과 요로감염 방지, 규칙적으로 소변보기, 채소와 과일 섭취로 정상 연동운동을 돕기

7) 심리사회적 간호

대상자 간호에 관한 결정, 대화 유지, 지남력 확인, 일상생활 격려

4. 신체역학 14 18 19

1) 신체역학(body mechanics)의 정의

신체를 기계 또는 운동의 도구로 사용하고자 하는 원리, 즉 신체의 효과적인 기능을 위하여 또한 적절한 균형과 자세와 신체선열(body alignment)을 유지하기 위해 근골격계와 신경계의 조정된 노력

2) 필요성

① 과도한 에너지를 사용하지 않고 효과적인 신체적 활동을 할 수 있음

② 근골격계의 손상을 감소

③ 신체기관의 생리작용을 촉진시킬 수 있음

④ 미적인 면

3) 신체역학의 원리 14 18 19 22

① 기저면이 넓을수록, 중심이 낮을수록, 중심 가까이에 있는 물체일수록, 중심이 기저부 내에 있을수록 신체균형이 잘 이루어짐(다리를 벌리고 서는 것이 붙이는 것보다 편하고, 서 있는 것보다 앉는 것이 편함)

② 근육군이 강할수록 더 안전하게 많은 일을 할 수 있음(길고 강한 근육인 넓적다리곧은근 사용)

③ 기초지지가 움직이는 방향으로 향하는 것은 척추가 비정상적으로 비틀리는 것을 예방

④ 팔다리에 나뉜 균형은 등의 긴장을 감소

⑤ 지렛대 이용이 효율적

⑥ 표면과 마찰이 적을수록 힘이 적게 듦

⑦ 좋은 신체선열을 유지하면 근육의 피로가 감소

⑧ 휴식과 활동을 교대로 실시하면 피로 감소

⑨ 거들이나 복대 등 지지기구 사용(몸을 구부리거나, 들거나, 복부 장기 보호, 골반 안정 등 안전 목적으로)

⑩ 작은 근육의 긴장을 감소시키기 위하여 체중을 당기고 미는 힘을 이용

⑪ 물체를 미끄러지게, 굴리고 밀거나 잡아당기는 것이 힘을 감소

⑫ 근육의 피로를 막기 위해 근육의 활동기간과 휴식을 번갈아 사용함

 

그림  선 자세의 바른 신체선열

A. 물건을 들어올릴 때 올바른 자세: 팔과 다리의 길고 강한 근육을 사용하고 있으며, 중력선이 기저면 내에 있다.

B. 물건을 들어올릴 때 나쁜 자세: 물건을 서서 끌어당기므로 등 근육에 많은 힘이 가해지며, 중력선이 기저면 바깥에 있어 몸을 굽히고 있다.

그림  물건을 드는 바른 자세

A. 중력의 중심이 기저면과 가깝고, 중력선이 넓은 기저면을 통과한다. 이 사람은 아주 안정되어 있다. 

B. 중력선이 기저면을 통과하지만 기저면이 A보다 좁고, 중력의 중심도 A보다 높이 있기 때문에 A보다 덜 안정적이다.

C. 중력선이 기저면을 통과하지 않아서 불안정한 상태이다.

그림  균형에 대한 기저면과 중력의 영향

4) 자세에 따른 올바른 신체선열 유지 19 22

① 선 자세: 신체선열의 기본적인 자세 → 양팔은 옆에 붙이고 양발은 약간 벌림(팔꿈치와 무릎은 약간 굴곡상태). 중력 중심은 골반 중심에서 천골 위치, 중심선은 옆에서 두개골 중앙에서 발뒤꿈치 1/3 지점, 머리는 바르고 척추는 역 ‘S’자형

② 앉은 자세: 머리·목·척추는 곧은 열, 둔부와 대퇴의 고른 체중 분포, 고관절, 무릎, 발목은 90° 굴곡(양 넓적다리 수평), 의자 가장자리와 오금 사이는 2.5∼5 cm 유지. 팔은 팔걸이 혹은 책상에 돌려 굽힘 유지

③ 누운 자세 22

• 바로누운자세: 넓적다리 가쪽돌림과 손목·발목의 굽힘 주의, 요추만곡 아래에 수건을 말아서 대주기

• 옆누운자세: 머리, 팔다리에 베개를 지지하여 어깨와 볼기의 긴장 감소

• 엎드린자세: 고개는 옆으로 하고 발목에 베개를 받쳐 줌(발바닥굽힘 방지)

• 반앉은자세: 팔꿈치 아래 베개를, 발에는 받침을 대어 첨족 방지

 A. 선 자세와  B. 앉은 자세에서는 중력 직선이 귀를 지나 어깨와 둔부로 이어진다. 

C. 누운 자세에서는 머리, 어깨, 볼기가 일직선이 된다.

그림  바른 신체선열

5. 대상자 이동보조기구의 종류 14 16 19 20 25

1) 지팡이(cane) 14 20

① 길이: 발 앞 10 cm 떨어진 곳 바닥에서 엉덩관절까지 측정

② 팔꿈치 30° 구부림. 체중의 20∼25% 지지

③ 지팡이는 건강한 다리 쪽 손으로 잡게 함

④ 발 앞 15∼25 cm 지점에 지팡이를 놓고, 환측 다리, 건강한 다리의 순서로 보행

⑤ 계단을 내려올 때: 지팡이를 내리고 환측 다리, 건강한 다리의 순서

2) 보행기

길이는 팔꿈치 30° 굴곡 상태에서 바닥에서 대상자의 둔부의 고관절 높이까지

3) 보조기

각 부위에 맞게 제작. 간호사는 보조기 사용 방법 교육. 올바르게 사용하는지 사정하고 사용 중 유발될 수 있는 문제(피부 손상 등)에 대하여 사정할 책임 있음

4) 목발 14 16 19 24 25

① 길이

• 바로누운자세: 전 겨드랑선 밑 손가락 3∼4개 넓이로 떨어진 곳에서부터 발뒤꿈치 측면바깥쪽으로 15 cm 떨어진 지점

• 선자세: 겨드랑 아래 손가락 3∼4개 너비만큼 떨어진 곳에서부터 목발 끝이 앞쪽 15 cm, 옆쪽 15 cm 되는 지점

그림  삼각위, 기본 목발 자세

그림  목발 길이 측정(직립 자세)

② 체중 지지 부위

• 손(목), 손바닥, 팔로 체중을 지탱함

• 액와에 체중을 부하하면 목발마비를 일으킬 수 있음

③ 목발보행의 종류

A. 4점 보행. 검게 표시된 발과 목발이 4단계의 각 단계에서 움직인다.

B. 3점 보행은 건강한 다리에 체중을 부하한다. 검게 표시된 발과 목발은 각 단계에서 체중부하하는 것을 보여준다.

C. 2점 보행은 진행하는 발과 반대편 다리 쪽의 목발에 체중을 나누어 싣는다. 검게 표시된 발과 목발은 체중부하하는 것을 보여준다.

그림  목발보행

그림  측각기를 이용하여 팔꿈치 각도 측정

그림  목발의 패드와 겨드랑의 간격 확인

④ 계단 오르내리기 19

• 오르기: 먼저 건강한 다리를 올린 다음 목발과 약한 다리를 계단에 올림

• 내려오기: 먼저 약한 다리를 내려놓은 후 다음으로 건강한 다리를 내려 상체가 내려옴

⑤ 주의사항

• 손목, 손바닥으로 체중 지지하고, 겨드랑에 체중 지지 금지(액와신경총 압박으로 목발 마비 우려) 14 16

• 꾸준한 상지 강화 운동 23

A. 체중을 목발로 지탱한다. 

B. 건강한 다리를 먼저 계단 위로 올린 후 체중을 건강한 다리로 옮긴다. 

C. 목발과 이환된 다리를 계단 위로 올린다.

그림  목발을 이용하여 계단 오르기

 A. 체중을 건강한 쪽 다리로 지탱한다. 

B. 목발을 먼저 계단 아래로 내린다. 체중을 목발로 옮겨 지탱하면서 이환된 다리를 내린다. 

C. 건강한 다리를 내린다.

그림  목발을 이용하여 계단 내려가기

7. 대상자 이동법 14 16 18 19 20 21 22 26

1) 대상자 이동 시 신체역학의 원리 적용 14 16 19 20 22 26

① 적절한 신체선열로 신체운동 시작

② 가능한 한 대상자 가까이

③ 중력선이 기저부위 바깥에 위치할 때는 당기는 것, 뻗는 것, 꼬이는 것을 피함. 중력 중심선이 기저면을 통과할 때 안전

④ 기저면을 넓게 하고 관절을 굴곡시켜 안정성을 증가(30 cm 정도 두 다리를 벌린 자세)

⑤ 침상의 높이 조절(허리 높이): 중력중심이 낮을수록 안전

⑥ 두 팔과 다리에 무게를 할당(등의 피로 감소)

⑦ 들어 올릴 때 볼기와 다리의 근육 사용(무릎과 볼기를 구부린 자세)

⑧ 움직이는 방향으로 향함(척추의 비틀림 방지)

⑨ 밀기보다 잡아당김

⑩ 지렛대의 원리를 이용하여 팔을 사용

⑪ 근육의 활동과 휴식을 교대로 실시

2) 이동보조법 18 21

① 침상에서 대상자 옮기기: 두 명이 손과 아래팔을 깍지 껴서 옮기기, 두 명이 홑이불 사용해 옮기기

② 침상에서 옆누운자세나 엎드린자세로 변형시키기: 체위 변경 시, 침요 교환 시 필요

③ 대상자 굴려 옮기기: 척추손상 환자에게 필요

④ 침상에서 휠체어로 대상자 이동시키기: 휠체어는 가능한 한 침상 가까이 평행하게 하고 환자의 무릎을 지지하면서 환자를 바닥에 세움

⑤ 침상에서 들것으로 대상자 이동시키기: 홑이불 이동법, 2·3인 이동법 이용

⑥ 한 사람이 지지할 경우: 항상 대상자의 약한 쪽(마비 등)에서 지지하며 약한 발을 먼저 앞으로(간호사는 반대 발을 사용: 같은 보폭과 속도 유지)

⑦ 두 사람이 양쪽에서 지지할 경우: 간호사는 대상자와 같은 발을 사용

⑧ 보행을 위한 신체적 준비

• 넓적다리네갈래근 훈련: 매 시간 2∼3회, 4∼6번/일

• 팔굽혀펴기: 팔·어깨근육 훈련(3∼4번/일)

• 침상가에 걸터앉아 발 흔들기(dangling)

그림  통나무굴리기

3) 대상자 이동 시 지침

① 진단명, 능력, 움직임의 허용 정도를 알아야 함

② 이동 전에 세심하게 계획함

③ 간호사를 돕기 위해서 할 수 있는 일들을 설명

④ 통증 시 편안히 이동을 시키기 위해 처방된 진통제를 투여할 수 있음

⑤ 불편을 주는 장애물은 제거

⑥ 편안하고 안전한 높이에서 일할 수 있도록 침상을 허리 높이로 조정

⑦ 바퀴를 꼭 잠가서 미끄러지지 않도록 함

⑧ 손상을 막기 위해 신체역학의 원리를 적용

⑨ 긴장과 근육 손상을 예방하기 위해 올바른 신체선열 상태 유지

⑩ 신체를 잘 지지해 주고 사지를 너무 세게 잡지 않음

⑪ 이동 중 피부의 마찰을 유발하는 원인 제거(파우더 등)

⑫ 신체를 부드럽고 율동적인 동작으로 움직여야 함

⑬ 안전하게 이동하기 위해 현실적인 생각과 계획

그림  반신마비 환자의 보행보조법

간호사는 대상자의 환측 약간 뒤쪽 옆에서, 한 손은 보행 벨트를 잡고 다른 한손은 아래팔 또는 손을 잡아 지지한다.

그림  간호사 한 명이 보행 보조하기

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