[4] 담도계(쓸개길) 질환

1. 담석증(cholelithiasis, gallstones)

1) 병태생리 및 원인 15

(1) 병태생리

콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사로 인해 담낭이나 담도에 돌이 형성된 것

(2) 원인

① 담석: 담즙 성분의 응집, 증식, 정체, 염증 등에 의해 형성(콜레스테롤 담석과 혼합석이 전체의 80%, 색소담석이 20% 차지)

② 담즙 정체: 담낭 수축력과 비우기 감소, Oddi 괄약근 경련

③ 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방흡수 장애 초래

④ 담석은 담관을 압박하고 괴사, 감염 초래, 경련이나 통증 유발

(3) 위험요인

① 담석의 고위험 집단(4F): 여성, 40대 이상, 비만, 경산부

② 기타: 경구피임약 복용, 간경화증, 겸상적혈구 빈혈, 고지혈증, 당뇨병, 광범위한 장절제술 환자 등에서 다빈도 발생 

2) 호발부위

그림  담석 호발부위

3) 담석증 예방법

4) 임상증상 및 진단검사 18

(1) 임상증상

① 담관을 막거나 염증 일으킬 때까지 무증상

② 지방음식 섭취 후의 소화불량, 우상복부 불편감, 식후 트림 등

③ 담석 산통(gallstone colic): 담석이 담도계 막은 경우 발생

④ 발한, 구역, 구토, 빠른맥박 동반, 염증 발생 시 오한과 발열

⑤ 총담관 폐색 시 황달, 점토색 대변, 진한 소변

⑥ 지용성비타민(A, D, E, K) 흡수 장애로 프로트롬빈 시간 지연

(2) 담석 산통(담석급통증)의 특징

① 산통은 담낭의 수축에 의해 발생되며 담낭에서 담관으로 담석이 이동할 때 경련 발생

② 상복부 중앙에서 우상복부로 퍼지고, 견갑골 하부의 등과 우측 어깨로 방사(빠른맥박, 발한, 구역, 구토 동반) 16

(3) 진단검사 21

① 복부초음파(매우 정확한 진단방법)

② CT, 담관조영술, ERCP

③ 혈액검사: 빌리루빈, alkaline phosphatase, ALT, AST 수치 상승(담도폐쇄)

5) 비수술적 치료 및 간호 14 18

(1)식이요법

① 저지방 식이 섭취(급성통증 예방)

② 금기 음식: 고콜레스테롤, 고지방 음식(우유, 치즈, 버터 등), 튀김, 초콜릿, 달걀노른자, 가스 형성 채소(양배추, 브로콜리, 양파, 콩류) 등

③ 지용성비타민 A, D, E, K 보충, 담즙산염 투여

④ 구역, 구토 시 경구섭취 제한, 수액 보충

(2) 약물요법

① 경구용 진통제 투여

② 급성통증에는 마약성 진통제 Demerol 투여(노인에게 주의)

③ 항경련제, 항콜린성제제(아트로핀 등) 투여(평활근 이완, 담도의 긴장, 경련 저하)

④ 진토제(Tigan 등) 투여(구역, 구토 심한 경우)

⑤ 감염 시 항생제 투여

⑥ 황달, prothrombin time이 연장되면 비타민 K 투여

(3) 구역, 구토 조절

① 금식 및 코위관 삽입

② 수액, 전해질 보충을 위한 정맥수액 공급 14

(4) 피부 간경유담도관 삽입

폐쇄로 인한 간관의 압력 감소시켜 담즙 배출

(5) 내시경적 방법

내시경적 Oddi 조임근절개술, 담석용해법

(6) 담석용해

콜레스테롤 담석인 경우 피부 통해 카테터를 담낭에 삽입 후 ether 주입하여 콜레스테롤 용해

(7) 체외충격파 담석제거술(ESWL)

① 체외에서 충격파를 담석 부위에 쏘아 담석을 잘게 부수어 제거하는 방법

② 부서진 담석을 내시경으로 회수하거나 경구담석용해제 병용

6) 수술적 치료 및 간호

(1) 수술방법

① 복강경 담낭절제술(laparoscopic cholecystectomy)

•최소한의 침습적 수술방법, 흔히 사용되는 수술법

•복강경을 통해 담낭을 절제

•개복수술보다 합병증 적고 회복이 빠름

② 담낭절제술(cholecystectomy)

•우측 늑골 밑 절개 후 담낭을 제거, 필요시 담관을 절개하여 담관결석을 제거

•총담관 절개 시 담관이 막히지 않도록 T–tube 삽입하여 담즙배액

(2) 담낭절제술 환자 간호

① 수술 전 간호

•수액 유지: 구역, 구토, 체온 상승 등으로 체액 결핍, 정맥 주입

•손상 예방: PT 지연 시 비타민 K 투여, 출혈 증상 관찰

•안위 증진: 처방에 따른 진통제 투여, 구강간호, 측위·등 마사지, 이완요법

② 수술 후 간호

•Low Fowler position 취해 줌

•48∼72시간 동안 진통제 투여(Demerol, PCA pump 사용)–노인에게 금지

•기침과 심호흡 격려: 무기폐 예방

•잦은 체위변경(1∼2시간마다 규칙적으로 시행)

•코위관 개방성 유지, 금식 후 구역반사 확인 후 맑은 유동식 제공, 점차 고형식(저지방식이로 시작)으로 전환

•상처부위 드레싱 관찰: 출혈, 내출혈 사정

•운동 증진: 수술 당일 저녁이나 그 다음 날 조기이상 격려

③ 퇴원 교육 24

•저지방 식이 섭취

•하루 세 번 식사 소화 어려울 때 소량씩 자주 섭취하도록

•비만 시 체중감량 식이 권장

•가정에서의 T 배액관 관리방법 교육

•복통, 황달, 고열, 증상 시 병원 방문 

(3) T－tube 삽입 환자 간호 17 20

① 배액

•초기 혈액 섞인 배액 → 이후 녹갈색

•배액량: 첫날 500∼1,000 mL, 3∼4일 후 200 mL로 감소(1일 1,000 mL 이상 시 보고, 3일째 500 mL 이상 시 보고)

•적은 배액은 담관 폐색, 담즙의 복강 내 누출 가능성 → 복막염 유발, 복부 통증 시 즉시 보고, 배액관 개방 여부 확인 20

•과다 배액 시 수분전해질 불균형 초래 가능성

•대변색 엷어지면 담즙 배액 잘 안된다는 의미

•냄새와 농이 있으면 감염 의미

•주변 발적, 종창, 담즙 누출 관찰

•용이한 배액 위해 반앉은 자세 취해주기

② 드레싱 교환

•배액으로 젖으면 자주 교환, 비누와 물로 피부의 담즙 제거

•피부보호제 사용(zink oxide, 카라야 등)

③ 배액관

•담낭보다 아래에 위치시키고 개방성 유지 17

•수술 후 7∼8일경 담관조영술 후 폐쇄 없을 때 제거 결정 14

④ 영양증진

저지방 식이와 균형 잡힌 영양식이 필요성 교육 18

⑤ 퇴원교육

•식이교육(식사 전후 1∼2시간 동안 T–tube 막아둠)

•지방 소화 어려우면 저지방 식이 시행 → 지방함유 식이 서서히 포함

•무거운 물건 들거나 힘주는 일 금지

•수술 후 7∼10일에 대변이 갈색으로 돌아오는지 관찰

•통목욕 금지, 매일 드레싱

•매일 같은 시간대에 배액주머니 교환 → 배액량 갑자기 증가 시 의사에게 보고 26

•열감, 발적, 부종, 통증, 분비물 관찰

•체온 38℃ 이상 시 의사에게 보고

그림  담낭 제거 후 T-tube의 위치 (점선은 제거된 부위)

압박으로 인한 관강의 폐쇄를 예방하기 위해 거즈를 말아서(gauze roll) 지지하고, 거즈 위에 튜브를 얹어 반창고로 고정한다.

그림  T–tube의 위치와 고정

2. 담낭염(cholecystitis)

1) 원인에 따른 분류

(1) 결석성 담낭염

① 담석이 담관을 폐쇄하여 담즙이 정체되어 발생

② 담즙이 담낭 내에 정체되면 재흡수되어 담낭벽을 자극 → 독성효과

(2) 비결석성 담낭염

① 담낭혈류의 저하(노화), 해부학적 문제(대수술, 심한 손상, 화상 등)

② 세균의 침입으로 초래

③ 원인균: 포도알균, 사슬알균, 장내세균

2) 임상증상 25

(1) 통증

① 음식섭취 후 우상복부에서 지속되는 약한 통증부터 강한 통증 발생

② 우상복부(RUQ)에서 통증, 오른쪽 어깨로 방사

③ Murphy’s sign: 오른쪽 갈비뼈 아랫부분 촉진 시 공기를 깊이 흡입하면 통증 증가

④ 반동성 압통: 복막염증 의미

⑤ 몸을 보호하려는 자세(guarding), 복부 강직, 복막자극 증상

⑥ 담낭산통(biliary colic): 담관 폐쇄 시 발생(빈맥, 창백, 발한, 탈진 동반)

(2) 위장관 증상

① 구역, 구토, 식욕부진, 소화불량

② 트림, 복부팽만감, 고창

③ 황달, 점토색 대변, 짙은 색 소변

④ 지방변(만성담낭염에서 흔함)

(3) 염증반응

체온상승(37∼39℃), 빠른맥박, 발열과 구토로 인한 탈수증상

3) 진단검사

4) 치료 및 간호

(1) 안정 유지

급성기 동안 염증과정 줄이고 통증 경감

(2) 식이요법

① 담낭 자극 감소와 구역 구토 예방

② 급성기: 금식, 고지방 식이 제한, 저지방 식이 소량씩 자주 섭취

(3) 코위관 삽입

위장관 팽만 시 감압 목적

(4) 마약성 진통제 투여

심한 통증 경감

(5) 콜린제나 항경련제(atropine) 투여

① 담낭 수축 예방

② atropine, dicyclomine(Bentyl, Lomine)

(6) 진토제

① 구역, 구토 경감

② trimethobenzamide hydrochloride(Tigan)

(7) 담낭절제술

담석에 의한 담낭염의 외과적 치료(패혈증과 천공의 위험 시 시행)

3. 담도암(biliary cancer)

(1) 원인 및 병태생리

① 원인이 잘 알려져 있지 않으며, 약 70%가 담석이 있음

② 담도계의 어느 부위에서나 발생 가능, 주위조직으로 확산되거나 림프관, 혈관 통해 전이

③ 가장 흔히 발생하는 암: 담낭암(여성, 50대 이상에서 호발)

④ 예후 좋지 않으며 5년 생존율 5%

(2) 임상증상

① 간헐적인 상복부 통증

② 식욕부진, 구역, 구토, 체중감소, 황달

③ 복부에서 덩어리 촉진

(3) 치료와 간호

① 방사선요법, 항암화학요법

② 수술: 담낭절제술

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