[1] 위 · 십이지장질환(위염, 소화성궤양, 위암)
[1] 위 · 십이지장질환(위염, 소화성궤양, 위암)
1. 위염(Gastritis)
1) 급성위염(acute gastritis)
(1) 특성
① 위 점막의 염증
② 남성 ＞ 여성, 50∼60세에 호발, 흡연 및 음주자에게 많이 발생
(2) 원인 및 위험요인
① 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 강심제, 항암제, 스테로이드, salicylates
② 알코올, 식중독(특히 포도상구균), 심한 신체적 스트레스, 외상, 다량의 차, 커피, 자극성 강한 양념, 뜨거운 음식, 독성 또는 부식성 물질 섭취
(3) 병태생리
① 세균이나 자극성 물질에 의해 점막의 방어기전이 파괴되어 발생
② 위점막의 프로스타글랜딘은 위산으로부터 위벽을 보호하나 화학적 자극에는 보호기능 없음
(4) 임상증상
① 식욕부진, 구역, 구토, 상복부 통증, 복부 경련, 트림, 발열, 설사
② 무통성 출혈 발생 가능, 스테로이드, 아스피린, NSAIDs 복용 시 출혈 가능
(5) 진단검사
과거력(투약, 식이, 음주), 위내시경 및 생검, 혈액검사(전혈구검사 등), 잠혈검사
(6) 치료 및 간호중재
① 항구토제, 제산제, 히스타민수용체 길항제, misoprostol(Cytotec)
② NSAIDs 투여가 원인인 경우 복용 중지 및 Cytotec 투여하여 위점막 보호
③ 오심·구토가 사라질 때까지 금식, 정맥으로 영양 공급
④ 출혈 시 코위관 흡인, 생리식염수로 세척
⑤ 증상 사라지면 서서히 정상 식이 섭취: 처음에는 하루 4∼6회 소량의 식사 권장
⑥ 피할 것: 양념 강한 자극성 음식, 카페인, 과식, 알코올, 흡연
2) 만성위염(chronic gastritis)
| A형 만성위염 | B형 만성위염 |
특징 | • 자가면역성 위염 • 벽세포의 양성자펌프와 주세포의 펩시노겐에 대한 자가항체로 발생 • 위저부의 위축으로 내적인자 분비 저하로 비타민 B12흡수 저해 → 악성빈혈 발생 가능 | • 만성위염의 대부분 • H. pylori 감염으로 발생 • 원인: 주로 오염된 음식과 물로, 대변을 통해 구강으로 감염 |
증상 | • 악성빈혈 발생 • 위샘 위축, 점막이 얇아지고 황폐화 | • 산 분비 감소는 적고, 점막 위축이 진행되면서 산분비 감소 • 가스트린 수치와 비타민 B12 흡수는 거의 정상 • 내시경 통한 조직검사로 확진 |
치료와 간호 16 | • 악성빈혈 시 비타민 B12 비경구투여 • 치료방법은 분명하지 않음 • 기존의 전신 질환 치료 | • H. pylori 감염 시 항생제,위산분비억제제, 제산제, sucrafate 등을 병용 투여 – 7일투여: Nexium, amoxicillin, clarithromycin – 14일투여: Nexium, bismuth, tetracycline, metronidazole(Flagyl) • 약물의 복용 교육, 처방 이외의 약물 복용 금지 • 식후의 더부룩함 감소 위해 지방섭취 줄이기, 소량씩 자주 식사, 스트레스 관리 등 |
2. 소화성 궤양질환(위궤양, 십이지장궤양)
▶ 소화성 궤양은 상부위장관 표면에 생긴 궤양의 총칭
▶ 위산 펩신에 의해 위장, 유문부, 십이지장, 식도 등의 점막벽 침식으로 궤양을 형성하는 질환
그림 소화성 궤양의 호발부위
1) 분류
(1) 위궤양
유문부 무력으로 점액 생성 감소, 담즙이 역류되면 위점막 방어벽 손상
(2) 십이지장궤양
① 대개 높은 위산 분비, 빠른 gastric emptying이 특징
② 산분비 자극: 단백질 많은 음식, 칼슘, 미주신경 자극에서 기인
2) 원인 및 위험요인 15 21
(1) Helicobacter pylori 감염
① 위에서 서식하는 병원균
② 십이지장궤양 환자의 70∼90%, 위궤양 환자의 50% 이상에서 발견
(2) 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)
NSAIDs 복용 시 비복용군에 비해 위궤양은 10배, 십이지장궤양은 5∼15배 더 발생, 복용자의 25%에서 궤양 발생
(3) 기타 요인
가족력, 혈액형(O형에서 십이지장궤양 호발), 흡연, 만성 질환(COPD, 만성신부전) 등
3) 병태생리
(1) 위궤양
① 점막방어인자가 파괴되고 산과 펩신이 점막을 통해 조직으로 들어가 궤양 형성
② H. pylori가 요소분해효소 생성하여 염증 발생 유발
③ 아스피린, NSAIDs에 의해 Prostaglandin 합성 방해
④ Corticosteroid가 점막세포의 재생률 감소 유발
(2) 십이지장궤양
① 산의 과다분비는 궤양 형성의 주된 요인
② 자극요인: 위의 확장, 단백질의 존재, 미주신경활동, acetylcholine, histamine, gastrin
③ 운동성 증가: 위 배출속도가 증가해 단백질이 위산 중화 전 위산이 대량으로 십이지장 이동, 점막손상으로 궤양 유발
④ Gastric emptying 영향 요인: 음식물의 점도, 양, 물리적 상태, 삼투질 농도, 음식의 산도, 유미즙, 소장의 수용력, 운동, 약물, 정서, 통증, 체위, enterogastrone, secretin 등
4) 위궤양과 십이지장궤양의 임상적 특징 비교
구분 | 위궤양 18 22 | 십이지장궤양 15 |
해부학적 위치 | 위전정부, 위의 체부와 저부 안 | 십이지장 시작 부위 1∼2 cm |
궤양 특성 | 표재성, 둥글거나 원추형 | 침투성 |
원인 | 점막방어인자 파괴 | 과도한 산 분비 |
위산분비 | 감소~정상 | 매우 증가 |
H.pylori 감염 | 80% | 90% |
발생률 | • 50∼60세, 여성에게 흔함 • 암 발생 위험 높음 • 담즙역류에 의해 증가 | • 35∼45세, 남성, 폐경기 여성 • 암 발생 위험 낮음 • 다른 질환과 연관(만성폐쇄폐질환, Zollinger–Ellison증후군, 췌장질환 등) |
고위험집단 | 낮은 사회경제적 수준 | 정신적 스트레스가 많은 집단 |
통증의 특징 및 주요 증상 | • 명치부위 속쓰림과 압박감 • 식후 1~2시간에 발생 22 • 음식으로 인해 증상 악화 • 구역, 구토 • 체중 감소 • 영양결핍 가능 | • 명치 중앙과 상복부에 속쓰림, 조이는 듯한 통증, 간혹 등과 허리 통증 • 공복 시(식사와 식사 중간: 식후 2~5시간) 통증 • 한밤 중 통증 유발 • 경우에 따라 구역, 구토 • 영양상태는 양호 |
통증완화요인 | 구토 | 음식 섭취 후, 제산제 복용 15 |
재발률 | 잘 치유되나 같은 부위에 재발 | 1년 이내 60% 재발, 2년 이내 90% 재발 |
합병증 21 | 출혈, 천공, 폐색, 난치 | 출혈, 천공, 폐색 |
주요 간호진단 | 위점막 손상과 관련된 급성통증 18 | |
잠시 주목 | 십이지장궤양과 위궤양의 각 특성과 차이점을 필히 알아두세요. 출제빈도가 높아요. |
5) 진단검사 14 17
(1) 신체검진
통증, 복부팽만, 위 주위 압통
(2) 내시경검사
정확한 진단 가능, 위액검사
(3) 대변의 잠혈검사, CBC 검사
출혈 유무 확인
(4) 통증 확인
음식 섭취 및 제산제로 통증 확인
(5) Helicobacter pylori 진단검사
① 생검 urease 검사: 내시경 통해 생검하여 gel이 담긴 urea에 투여
② 생검: 현미경으로 관찰
③ ELISA: H. pylori에 대항하는 IgG 여부를 혈액에서 확인
④ 요소호흡검사(urea breath test): 호흡을 통한 carbon 양 측정
⑤ 대변항원 면역검사: 대변 검체물에서 H. pylori 확인
6) 내과적 치료 및 간호
(1) 약물요법 15 19 21
① 항생제 병용요법(H. pylori 제거)
• 7일 투여: Nexium, amoxicillin, clarithromycin
• 14일 투여: Nexium, bismuth, tetracycline, metronidazole(Flagyl)
② 제산제(산중화)
• 산중화, 펩신 활동 감소, prostaglandin 합성 자극
• Maalox, mylanta
• Amphojel은 magnesium hydroxide와 병용(변비 예방)
• 식후 1~3시간과 취침 시 복용
• 투약 2시간 내 다른 약 투여 금지
③ 히스타민 수용체 길항제(위산분비 억제) 26
•cimetidine(Tagamet) : 식사 시와 취침 전 투여
•famotidine(Pepcid, Gaster) : 취침 시 1일 1회 복용
•항콜린제(미주신경 자극 감소): dicyclomine hydrochloride(Bentyl)
④ 항콜린제(위산분비 억제): acetylcholine 작용 차단 → 위운동과 위액분비 억제
⑤ 양성자펌프억제제(위산분비 억제) 19
• omeprazole(Losec): 십이지장궤양에 효과적
• sucralfate(Carafate): 투약 30분 이내 다른 약 투약 금지
• 점막방어벽 보호제
⑥ 합성 프로스타글랜딘(위산분비 억제)
• 위산 생성 억제, 점막 보호
• misoprostol(Cytotec): NSAIDs 로 인한 궤양 치료
⑦ 점막방어벽 보호제
• 항펩신제 sucralfate 투여: 산도변화 없이 궤양치료 효과
(2) 식이요법 및 주의사항 교육
식이요법 | • 너무 차거나 뜨거운 음식 섭취 금지 • 위산을 증가시키거나 위를 불편하게 하는 음식물(커피, 홍차, 콜라, 초콜릿, 우유, 크림) 피하기 •규칙적인 식사로 위산을 중화하고 취침 시 간식은 통증을 유발시키므로 피함 |
교육 | • 환경적 스트레스 감소, 운동 및 휴식 등이 도움 • 아스피린, NSAIDs 복용 제한(복용 시 식간에 제산제와 병행) • 음주, 흡연 피할 것 • 항상 제산제 휴대 |
7) 외과적 치료(수술)
출혈, 천공, 폐색, 약물요법에 반응하지 않는 고질적인 궤양인 경우 시행
(1) 미주신경절제술(vagotomy)
위산 분비 감소 효과
(2) 유문성형술(pyloroplasty)
① 유문괄약근 확장하는 수술
② 위배출 속도 증가, 재발 방지 위해 미주신경절제술과 병행
(3) 위십이지장문합술(billroth I, gastroduodenostomy)
① Subtotal gastrectomy: gastrin 원천인 antrum 제거
② 위 하부를 절제하고 남은 위를 십이지장과 연결
(4) 위공장문합술(billroth II, gastrojejunostomy)
① Antrum 제거 후 남은 위의 끝부분과 공장을 문합
② 십이지장은 그대로 둠
8) 소화성 궤양의 합병증에 따른 치료 및 간호
합병증 | 증상 및 특성 | 치료 및 간호 |
상부 위장관 출혈 21 25 | • 복통, 복부강직 • 토혈(hematemesis) • 혈변(melena) • 혈압저하, 맥박상승, 약한 맥박 • 현기증, 어지럼증, 실신 • 차고 축축한 피부, 소변량 저하 • 구역 • 헤모글로빈과 헤마토크리트(CBC 검사) 감소 * 십이지장궤양에서 더 발생 | • 출혈 사정: 토혈, 혈변, 잠혈반응 • 쇼크 예방: 금식, 정맥으로 수액 공급 21 22 • 수분 보충, 필요시 수혈 • epinephrine, sandostatin 투여 • 휴식 유지: 며칠간 절대 침상안정 • 코위관 삽입하여 출혈 정도 사정, 위팽만 감소, 생리식염수로 위세척 • 내시경을 통해 출혈성 병변 소작 • 출혈 48시간 이상 지속 또는 천공 시 수술 |
천공 17 21 25 | • 중앙 상복부에서 시작하는 갑작스런 예리한 통증, 판자같이 단단한 복부 25 • 오른쪽 어깨로의 방사통(횡격막신경 자극) • 구토와 실신, 쇼크 • 십이지장궤양에서 흔함 • 천공 시 복막염 유발(반동성 압통) | • 수액, 혈액, 전해질을 보충하고 항생제 투여 • 코위관 흡인으로 복강으로의 유출 방지 17 • 수술: 위 내용물 제거, 생리식염수나 항생제로 복강 세척, 천공부위를 복막으로 막아줌, 궤양부위 수술 |
폐색 | • 궤양과 치유의 반복으로 근육경련, 부종, 반흔을 형성하여 유문부 폐색 • 통증, 상복부 포만감, 구역, 구토, 식욕부진, 변비, 체중감소 | • 48∼72시간 코위관 흡인 • 비경구적 수액 주입, 영양불량이 심하면 TPN 시작 • 5∼7일 내 보존적 치료로 개선되지 않으면 유문성형술 시행 |
그림 상부 위장관 출혈의 주요 원인
3. 기타 궤양성 장애
(1) Zollinger–Ellison syndrome
췌장의 섬세포에 발생하는 gastrinoma에 의해 가스트린이 비정상적으로 과다 분비되어 발생하는 십이지장이나 공장의 궤양
(2) 스트레스성궤양
심한 외상, 화상, 쇼크, 패혈증, 진행성 암, 급성호흡장애증후군과 같은 위기상황에서 발생
(3) 약물유도성궤양
약물(아스피린, 비스테로이드성 소염제, 알코올 등)에 의해 발생
4. 위암(gastric cancer)
1) 원인 및 병태생리 및 임상증상
(1) 원인
① 만성 위축성 위염, 낮은 사회경제 상태
② H. pylori 감염, 무산증(염산결핍), 악성 빈혈
③ 음식: 염장식품, 염장생선, 질산염, 훈제, 매운 음식, 과일과 채소 섭취 부족
④ 흡연, 유전인자
⑤ 위수술: Billroth II 수술로 인한 위축위염 초래
(2) 병태생리
① 점막층에 가장 빈번히 발생
② 전이: 췌장으로 직접, 림프계를 통해서, 혈행으로(간, 폐, 뼈) 전이
③ 선암 90%, 림프종 10% 차지
(3) 임상증상
① 증상 발현이 서서히 나타나 조기발견이 어려움
② 불분명하고 지속적인 위의 불편감, 소화불량, 식욕부진, 구역, 고창, 체중 감소, 빈혈(창백, 피로, 현기증, 호흡곤란), 기력감퇴
③ 유문부 종양: 구역과 구토 / 분문부 종양: 연하곤란
④ 통증은 질병 말기까지 잘 나타나지 않음
⑤ 덩어리 촉진, 복수, 전이로 인해 뼈 통증 발생 가능
◈ 위암의 진행에 따른 주요 증상
조기 위암 | 진행된 위암 |
•소화불량 •초기에 제산제로 완화된 복부 불편감 •포만감 •심와부(명치 부위), 등이나 흉골 뒤 통증(초기 위암의 경우 대부분 증상이 없음) | •구역과 구토 •철결핍빈혈 •심와부(명치부위) 종양의 촉진 •림프절의 비대 •쇠약과 피로 •점진적인 체중감소, 악액질 •원거리 전이증상 |
그림 위암의 호발부위
그림 전체 위절제술
2) 진단검사 및 치료 16
(1) 진단검사
① 건강력, 신체검진
② 상부 위장관 촬영, 위내시경과 조직생검(확진), CT, 내시경적 초음파 검사
③ 간효소검사, 혈청아밀라아제, 암지표검사(CEA, CA19–9), 대변검사, 소변검사
(2) 내과적 치료
항암화학요법, 방사선치료, 총비경구영양
(3) 외과적 치료(수술)
① 조기 위암인 경우 내시경점막절제술, 내시경점막하층박리술
② 위전절제술, 부분위절제술 시행
③ 수술 후 화학요법, 방사선치료 병행 가능
3) 위암 수술 환자 간호
코위관 관리 | •목적: 위액 분비 정체 막아 압력 증가로 인한 손상 방지 •코위관 배액 내용물: 수술 후 6~12시간 내 선홍색, 그 후는 검붉은 색(이후 선홍색이거나 많은 양의 혈액 배액 시 즉시 보고) •코위관 배액 중단 시 즉시 보고(가스나 액체의 축적으로 봉합선 파열, 파손 발생 의미) •코위관 움직이지 않도록 고정(봉합부위 파열 방지 위함) •세척: 처방에 따라 생리식염수 사용 •코위관 배액이 줄고 장음이 들리고 수분 섭취가 가능하면 코위관 제거 |
폐환기 촉진 | •2시간마다 체위 변경, 심호흡, 기침하도록 권장 •기침할 때 절개 부위 지지하여 더 깊게 기침하도록 대상자 도움 •활동 전에 진통제 투여 •유발폐활량계 사용, 반좌위 자세 유지, 보행 권장 |
영양증진 | •수술 후 처음으로 물 제공 시(코위관 제거 후) 문합부 누출징후 확인(호흡곤란, 통증) •소량의 액체부터 매 시간 점차 양을 늘리고 부드러운 음식 제공 •소화기능이 정상으로 돌아오면 소량의 음식 자주 제공 •역류 나타나면 천천히 소량씩 제공 •전체 위절제술 후 비타민 B12 투여 •덤핑증후군(허약, 실신, 심계항진, 발한, 구역, 설사 등) 확인 및 간호 제공 •체중 측정 |
퇴원교육 | •약물과 치료계획, 위절제술 시 악성빈혈 사정 위해 주기적 추후 검진 •스트레스 감소방법, 생활양식 변화 |
4) 위절제술 후 합병증 18
(1) 출혈 22
연결부 봉합선 출혈 → 저혈압, 빠른맥박, 복부팽만, 소변량 감소 → 수액공급,
상부위장관출혈 간호 시행, 필요시 재수술 시행
(2) 십이지장봉합 부위 누출
어깨로의 방사통, 심한 상복부통증, 복부강직, 고열, 백혈구 증가 등 발생 → 4~6주 지속 시 수술 시행
(3) 위정체
문합부 부종 및 조직의 역전, 누출로 인해 발생 → 복부충만감, 구역, 구토 → 48시간 동안 코위관 흡인 실시, 필요시 내시경 통한 풍선확장, 수술 등
(4) 체중감소
위의 저장력 감소로 섭취, 소화, 흡수 기능 저하
(5) 빈혈 24
전체위절제술 후 내적인자 분비 못해 비타민 B12 흡수 불가 → 악성빈혈 발생
→ B12 비경구 투여 26
(6) 십이지장 Loop 증후군
위산과 췌장효소 감소, 상부 위장운동의 증가 → 지방의 흡수불량 초래
(7) 골연화증과 골다공증
위공장문합술 후 칼슘과 비타민 D 흡수의 장애 초래
(8) 빠른비움증후군(급속이동증후군)
① 위의 대부분을 절제하거나 유문괄약근 제거수술의 결과로 발생
② 흔한 후기 합병증, 6∼12개월 지속
5) 빠른비움증후군(급속이동증후군) 치료 및 간호
(1) 초기 및 후기 빠른비움증후군 특징
| 초기 빠른비움증후군 |
발생시기 | 식사 중 또는 식후 5∼30분 내 발생(혈관 운동성 장애) |
병태생리 | 고농도의 탄수화물이 위에서 소화되거나 희석되지 않고 공장 내로 빠르게 유입하여 발생 |
증상 | 심한 위결장반사, 설사, 충만감, 허약, 기립저혈압, 실신, 두근거림, 구역등 |
| 후기 빠른비움증후군 |
발생시기 | 식후 90분∼3시간에 발생 |
병태생리 | 소장 내로 고탄수화물의 빠른 유입 → 혈당치 급상승 → 인슐린 과도 분비 |
증상 | 두통, 현훈, 어지럼증, 심계항진, 발한, 혼동, 식후 2시간 반응성 저혈당 |
(2) 빠른비움증후군의 증상과 간호중재 14 15 16 17 18 19 23
① 증상
• 허약, 현기증, 발한, 빠른맥박, 심계항진, 충만감이나 불편감, 구역, 설사 등
• 식사 2시간 내 첫 징후가 나타나고 2시간 후에 재발
② 간호중재
• 예방이 최선
• 소량씩 자주 식사(하루 5~6회)
• 중간 정도의 지방(또는 고지방)과 고단백 식이, 저섬유소 식이이
• 저탄수화물 식이 제공(복합탄수화물로 섭취: 흰빵, 쌀, 감자 등) 23
• 농축된 단맛 제한(꿀, 설탕, 젤리, 잼, 사탕 등), 우유 제한
• 식사 시 체위: recumbent, semi–recumbent 체위, 식후 왼쪽 옆누운자세로 안정
• 식사 시 최소의 액체 섭취(수분이 적은 식사 제공)
• 매우 뜨겁거나 찬 음식물 제한
• 식후 20∼30분간 옆누운자게로 휴식
• 항콜린제(장관운동 억제)나 항경련제, serotonin, histamine 대항제 투여
• 식간에만 수분 섭취
• 가스형성 음식 제한(위팽만 예방)
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