[2] 식도장애
[2] 식도장애
1. 위식도 역류병(gastroesophageal reflux disease, GERD, 역류식도염)
1) 원인 및 위험요인
원인 | • 산성인 위 내용물이 식도로 역류하여 식도손상의 증상과 징후 발생 • 하부식도괄약근의 기능저하로 압력저하 |
위험요인 | • 유발요인: 흡연, 음주, 고지방 식이, theophylline, 카페인, 초콜릿, 안정제, 항콜린제, 칼슘길항제, 베타차단제, 모르핀제, 바륨, 에스트로젠, 프로제스테론, 오렌지주스, 박하 , NSAIDs, 담배, 코위관삽입, 토마토 등 • 복압 증가(비만과 체중 증가, 임신, 복수, 기침 등) |
그림 위식도 역류질환에 관여하는 요인
2) 임상증상 20
(1) 주요 증상
① 갑자기 또는 서서히 증상 발현
② 가슴 쓰림(heart burn), 연하통, 삼킴곤란, 산역류, 트림
③ 심한 경우 통증이 등·목·턱으로 방사(간호진단: 식도자극과 관련된 통증)
④ 소화불량, 역류로 인한 흡인, 기관지염, 침분비 과다, 목 뒤의 이물감, 인두염, 야간의 기침, 흉통, 명치부위 통증, 전반적인 복통, 구역 등
(2) 통증 양상
식사 후 많이 발생
(3) 불편감 악화요인
① 식사, 무거운 물건을 들어 올리거나 배에 긴장을 가하는 활동
② 앙와위, 위 팽만 시
(4) 불편감 완화요인
제산제, 수분섭취, 걷거나 서 있으면 완화
3) 진단검사 22
① 증상 확인: 가슴앓이, 위산역류 등
② 보행성 24시간 pH 측정 검사: 가장 정확한 진단법으로 하부식도조임근 5 cm 위에서 시행(정상 pH 6.5~7.0, 산역류 시 pH 4.0 이하)
③ 협심증과 감별진단: 협심증이면 nitroglycerin 투여로 증상이 경감
④ 기타 검사: 바륨삼킴검사, 상부위장관내시경검사, 식도조영검사, 핵의학검사 등
4) 내과적 치료 및 간호 14
(1) 약물치료
① 제산제
• 위산 중화로 통증 완화, 매 식전 1시간과 식후 2∼3시간에 제산제 복용
• aluminum hydroxide(Amphojel), calcium carbonate(Tums), aluminum-magnesium combination(Mylanta, Maalox) 등
② H2 수용체 길항제
지속적인 경우 위산 분비 감소 위해 cimetidine(tagamet), famotidine(peptid) 등 투여
③ 양성자 펌프억제제(PPI) 25
• 위벽세포의 proton pump 억제하여 위산분비를 장기간 억제
• omeprazole(prilosec), lansoprazole(prevacid), esomeprazole(nexium) 등
• 부작용
– PPI 장기간 사용 시 칼슘흡수와 단백질 소화 방해 → 노인 골절 가능성
– omeprazole 장기간 사용 시 심장질환 위험
④ 기타약물(하부식도괄약근 압력 증가)
• 콜린제: bethanechol(Urecholine) → 위산 분비 증가시키므로 대부분 제산제나 히스타민 수용체 길항제와 같이 식전 사용
• Reglan: 식사 전 투여
• Propulsid: 식사와 취침 15분 전에 복용
⑤ 금기약
항콜린성 약물(atropine), 칼슘통로 차단제, theophylline(하부식도괄약근의 압력을 감소시키며 위배출 속도를 연장시킴)
(2) 식이조절 및 생활양식 변화 14 19 23 24
① 소량씩 자주 섭취(하루 4∼6회)
② 식사 중 적당한 수분 섭취
③ 뜨거운·찬·양념이 강한 음식, 지방 식이, 술, 커피, 초콜릿, 감귤류 주스 섭취 금지
④ 탄산음료 금지, 빨대 이용한 음료 섭취 금지, 가스 발생 음식 섭취 제한
⑤ 위식도 압력감소 위해 체중 줄이기(비만 시)
⑥ 꽉 조이는 옷 착용 금지 19
⑦ 식후 1∼2시간 동안 앉은 자세 유지
⑧ 누워서 식사하는 것 금지
⑨ 잠자기 2~3시간 내에 음식 섭취 금지 23
⑩ 수면 시 20 cm 정도 침상머리 높임
⑪ 흡연 금지, 아스피린, phenylbutazone, 항콜린제, 칼슘통로차단제, 질산염제제 복용 금지
⑫ 식후 힘 주는 일, 무거운 물건 들기, 앞으로 굽히는 자세 금지
(3) 내시경적 치료
① Stretta 시술: 내시경을 이용하여 고주파에너지 전달하여 미주신경 억제
② Enteryx 시술: 내시경을 이용하여 주사침으로 액체 polymer를 식도괄약근에 주입하여 응고시켜 괄약근을 조여주는 효과
③ BESS 시술: 괄약근 근처를 봉합하여 하부식도괄약근을 조여주는 효과
잠시 주목 | 위식도 역류질환의 내과적 치료 및 간호는 시험 출제 가능성이 높아요. |
5) 외과적 치료(수술)
(1) 위저부 추벽성형술(nissen fundoplication)
① 식도의 원위부를 위의 기저부로 조여서 식도역류 방지
② 가장 많이 사용하는 수술(복강경)
(2) 항역류보철술
역류 심한 경우 개복술을 하여 C 모양의 angelchik silicone 보조물을 위식도괄약근 부위에 묶어주는 수술
2. 식도열공탈장(hiatal hernia, 식도헤르니아, 식도틈새탈장)
(1) 병태생리
① 식도와 미주신경이 지나가는 횡격막의 지점이 취약하여 발생
② 가로막(횡격막) 내에 있는 식도 구멍을 통해 위와 다른 복부장기가 탈장된 상태(횡격막탈장이라고도 함)
(2) 원인
위식도 개구부 주위에 있는 횡격막 내의 식도열공(esophageal hiatus) 부위 근육 허약으로 확장되어 위가 위로 올라가는 현상
(3) 위험요인
노화, 종양, 격렬한 신체운동, 선천성 근허약, 외상, 수술, 복압 증가(비만, 임신, 복수)
(4) 임상증상
대부분 무증상, 증상 있는 경우 위식도 역류질환 증상과 유사
① 활주형 탈장(sliding hernia)
• 대부분 무증상이나 식후 30∼60분 후 가슴 쓰림(heart burn)
• 역류로 인한 흉골하부 통증, 누우면 증상 더 악화, 트림, 삼킴장애 등
• 가장 흔함, 직접탈장이라고도 함
② 식도주위탈장(rolling hernia)
• 간접탈장, 회전탈장, 방식도형 탈장이라고도 함
• 역류 관련 증상은 없으나 식후 포만감, 식후 숨가쁨 및 질식감, 흉통(협심증과 유사)은 배횡와위 체위에서 증상이 더욱 악화
(5) 합병증
위식도역류질환, 식도염, 출혈, 협착, 위궤양, 탈장 부위의 감돈, 역류와 동반된 기도흡인 등
(6) 진단검사
식도조영(바륨삼킴)검사, 내시경검사
(7) 치료 및 간호중재
① 위식도 역류 감소 위한 중재(GERD 간호와 유사)
② H2 길항제, 양성자펌프억제제(PPIs) 투여
③ 탈장이 심한 경우 복강경 위저추벽성형술 시행
그림 정상적인 위, 활주형, 방식도형 열공탈장의 비교
3. 식도게실(esophagus diverticula)
(1) 원인 및 위험요인
① 선천성, 식도외상, 반흔조직, 염증 등의 원인으로 식도점막에 주머니가 1개 이상 생겨 식도벽의 전층이나 일부가 주머니 모양처럼 돌출한 상태
② 음식이 고여 있다가 나중에 역류
(2) 임상증상
① 초기증상: 기침, 목의 불편감 동반한 삼킴곤란
② 입냄새, 소화되지 않은 음식물 역류, 야간에 호흡곤란 호소
③ 합병증: 흡인성 폐렴, 기관지 확장증, 폐농양 등
(3) 진단검사
① 바륨검사로 게실의 위치 확인
② 내시경검사는 게실천공의 위험 있어 금기
(4) 치료 및 간호
① 음식 소량씩 자주 제공(유동식)
② 수면 시 침상머리 높이기
③ 격렬한 운동이나 꽉 끼는 옷 피하기
④ 증상 심한 경우 수술(인두근육절개술, 게실절제술)
그림 식도게실 발병 위치
그림 식도이완불능증
4. 식도이완불능증(esophageal achalasia)
병태생리 | • 식도의 하부평활근 2/3의 연동운동이 소실, 하부식도괄약근 이완에 장애가 생기는 하부식도 운동장애 • 미주신경에 의해 조절되는 식도 근육층 내의 신경총인 Aurbach’s plexus의 소실로 LES 압력이 증가 → 연하 시 반사적 이완 불능 → 기능적 폐색 야기 |
원인 | 위암의 식도 침윤, 림프종, 방사선치료, 약물, 독소에 의한 식도 손상, 미주신경절단술 후, 자가면역장애, 가족력, 환경성, 감염성 등 |
임상증상 | • 삼킴곤란, 가슴앓이, 역류, 악취, 차가운 액체 마시기 곤란 • 역류로 인한 기도흡인, 기관지 합병증 • 장기간 진행 시 영양결핍, 체중감소 • 기도경련 • 악화요인: 정서장애, 상기도 감염, 자극성 식품 섭취, 빠른 속도의 식사, 임신 등 |
진단검사 | • 정확한 검사: 바륨삼킴검사 • 식도내압측정검사(40 mmHg 이상 상승), 내시경검사(종양이나 병변 유무 진단), 흉부 X선 검사(식도 확대) 등 |
치료 | • 항콜린제, nitroglycerin 설하투여, 칼슘차단제(하부식도괄약근의 이완, 식도 압력 감소) 19 26 • 비마약성 진통제, 마약성 진통제(통증 감소 목적) • 보튤리늄 독소주사: 내시경 이용해 하부식도괄약근에 직접 주사 • 공기풍선 확장술: 하부식도괄약근에 1∼2회 시행 • 식도근절개술: 복부나 흉부 절개 또는 내시경적으로 하부식도괄약근의 원형 근섬유를 절개 |
간호중재 20 | • 영양공급: 식도압력과 역류 줄이기 위해 식사는 소량씩 자주 실시, 따뜻한 유동식 공급 • 구강섭취 어려울 때는 코위관, 위루술로 음식 주입 • 금지: 뜨겁거나 찬 음식, 양념 강한 음식, 술, 담배 금지, 꽉 끼는 옷 금지 • 식사 자세: 등을 구부리는 등 연하가 잘되는 자세 유지 • 수면 자세: 머리 높여 주어 역류 방지 • 위 내용물 역류로 인한 자극 시 제산제 투여하면 통증 완화 |
5. 식도암(esophageal cancer) 25
(1) 종류
① 편평상피암(식도 상부 1/3 부위 또는 중간 이상 부위에 발생)
② 선암(식도의 원위부 1/3 부위에 발생)
(2) 원인 및 위험요인
① 음주, 흡연, 물리적 점막손상, 발암물질 섭취, 뜨거운 차, 양잿물, 농약
② 절인 채소에 생긴 곰팡이, 방사선 치료에 의한 협착, 만성식도이완협착증
(3) 임상증상 16 22
① 초기에는 무증상
② 구토, 쉰 목소리, 만성기침, 철결핍빈혈, 점진적인 삼킴곤란, 연하통증, 역류 및 악취, 가슴앓이(속쓰림), 식욕부진, 체중감소, 구역, 구토, 만성 딸국질, 지속적인 흉통이나 복통, 장습관의 변화(설사, 변비, 출혈) 등
(4) 진단검사
① 바륨삼킴검사(연하곤란 평가 위한 초기검사)
② 내시경검사 및 세포검사, 식도 초음파내시경
③ 식도조영술, 컴퓨터단층촬영술
(5) 치료
① 방사선요법, 항암화학요법
② 수술요법(식도위문합술, 식도의 결장삽입술, 내시경적 점막절제술)
③ 초기 발견 시 완치 가능
④ 주위조직 침범 및 원격전이 시 치료목표는 삼킴곤란 및 통증 완화
(6) 식도암절제술 후 간호 18 23 25
① 무기폐와 폐렴 예방 위한 심호흡, 기침, 체위변경, 흉부물리요법
② 진통제 충분히 투여, 절개부위 지지하면서 효과적인 기침 격려
③ 상체 올린 자세 유지하여 환기 증진
④ 코위관(감압 위해 삽입) 배액물 확인(처음 혈액성 → 녹색 → 노란색)
⑤ 수술 후 2일에 공장절개술 튜브 통해 식이 제공
⑥ 구강영양 전 식도조영술 통해 문합파열, 협착, 흡인 여부 확인
⑦ 유동식 → 연식 → 경식 순으로 제공
⑧ 상체 올린 자세에서 연하기능 확인 후 하루 6~8회 소량으로 자주 섭취
⑨ 설사 예방 위해 식사 시 물 섭취 자제, 식간에 물 제공, 식전에 지사제 투여(수술 중 미주신경 차단하여 설사 발생 가능)
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