[1] 영양 간호 수행

1. 일반 치료식이: 일반식, 경식, 연식, 유동식 16 19

1) 일반식(regular diet)

2,500 kcal 함유, 평소 건강인의 식이와 동일(15% 단백질, 50% 탄수화물, 35% 지방)

(1) 적응증

모든 입원 대상자

2) 경식(light diet)

① 쉽게 소화되고 위를 쉽게 비울 수 있는 음식

② 연식에서 일반식으로 옮기기 전 사용하는 전환기 음식

(1) 적응증

연식에서 일반식으로 옮기기 전에 적용. 소화능력이 좋지 않은 대상자

(2) 금기

기름진 음식, 농도 짙은 단 음식, 섬유성 과일과 채소

3) 연식(soft diet)

① 충분한 열량 함유(일반식과 같이), 반고형

② 씹기 쉽고 소화가 쉬운 음식

(1) 적응증

소화능력이 좋지 않은 대상자나 수술 후 회복기에 있는 대상자, 실내온도에서 액체이거나 액화되는 음식

(2) 금기

거칠고 섬유질인 음식, 기름진 음식, 강한 양념

4) 유동식(liquid diet) 19

① 맑은 유동식: 지방질을 포함하지 않은 국물, 차류, 육즙 등의 당질과 물만으로 구성 → 갈증 해소, 수분 공급 목적

–충분한 열량을 공급하지 못하기 때문에 1∼2일간 제공

–지방질이 없고 탄수화물 480 kcal, 단백질 40 kcal 함유

② 전유동식: 상온(20℃)이나 체온(37℃)에서 액체 상태의 모든 음식으로 충분한 열량 가능하나 철분과 섬유질 부족

(1) 적응증

① 맑은 유동식: 수술 직후, 수분 공급을 요하는 대상자, 갈증 예방, 위장관 손상 대상자

② 전유동식: 위장관 손상 대상자(급성장염, 급성위염), 고형식이 섭취 불가능 대상자

◈ 치료식이 종류와 음식의 예

① 맑은 유동식

묽은 수프, 고깃국물, 커피, 차, 탄산음료, 맑은 과일주스, 젤라틴

② 전유동식

상기 음식에 추가해서 부드러운 유제품(예 아이스크림, 요구르트, 우유), 커스타드, 정제해서 요리한 곡류, 야채주스, 모든 과일주스

③ 퓌레식(pureed)

상기 음식에 추가해서 스크램블드에그, 고기 퓌레, 채소, 과일, 으깬 감자, 수술 후 저작곤란, 삼킴곤란 대상자에게 제공

④ 기계적 연식

상기 음식에 추가해서 갈거나 잘 다진 육류, 잘게 부순 생선, 치즈, 쌀, 감자, 팬케이크, 부드러운 빵, 익힌 채소, 익히거나 통조림에 든 과일, 바나나, 스프, 땅콩버터

⑤ 저잔사식

상기 음식에 추가해서 저섬유소의 쉽게 소화되는 음식. 예를 들어 파스타, 촉촉하고 부드러운 고기, 익힌 과일 통조림과 채소 통조림, 땅콩이나 코코넛이 없는 과자, 케이크, 후식

⑥ 고섬유식

신선한 생과일, 찐 야채, 왕겨로 만든 오트밀(bran otmeal), 마른 과일

⑦ 저염식

4 g, 2 g, 1 g, 500 mg 저염식이가 있음. 이 식단은 소금 첨가를 하지 않는 식이부터 선택적인 식품 구입을 요구하는 철저한 염분 제한식이(500 mg 저염식이)까지 다양하게 있음

⑧ 저콜레스테롤식

혈중 지질 감소를 위한 지침에 맞추어 콜레스테롤 300 mg/일으로 제한

⑨ 당뇨식

대개 권장 열량은 1,800 kcal임. 식이는 탄수화물, 지방, 단백질의 균형 잡힌 섭취를 포함해야 함. 권장 열량은 대상자의 대사요구를 충당할 정도에서 다양하게 함

⑩ 일반식

제한 없음

2. 특별 치료식이 15 17 18

잔사/섬유질 식이, 열량변경식, 지방변경식, 단백질변경식, 무기질변경식, 검사식, 연하곤란식이 등

1) 저나트륨식

① 나트륨을 1일 0.5∼2.0 g으로 제한

② 적용: 고혈압, 신장질환자 등

2) 저단백질식/고단백질식

① 저단백질식

• 단백질을 1일 40∼60 g으로 제한

• 적용: 간성 뇌병변, 신부전 등

② 고단백질식

• 단백질을 1일 100∼125 g 함유

• 적용: 만성 소모성 질환, 만성 간질환으로 저알부민혈증 초래 질환, 화상, 신증후군, 출혈, 설사 등

3) 저지방식

① 포화지방산, 콜레스테롤 제외시킨 음식으로 건강인의 지방 섭취량의 30∼40%, 즉 9∼12 g 제공

② 적용: 고지혈증, 지방흡수불량, 담낭질환자 등

4) 저잔사/저섬유식이 15 18

① 분변량을 적게 하고 폐쇄성 식괴의 형성을 예방함(저잔사/저섬유질)

② 저섬유질: 섬유질의 양이 적은 치료식으로 과일, 채소, 곡류의 양을 줄인 것

③ 저잔사식: 섬유질과 유당을 제한한 식이로 대장의 잔사량을 줄이기 위함

④ 고섬유질식: 식이성 섬유질을 늘리는 것

5) 열량변경식

① 저열량식: 건강인의 40∼60%의 열량 함유(남: 1,000∼1,500 kcal / 여: 800∼1,200 kcal)

② 고열량식: 정상 일일 필요량의 100∼200%를 제공(2,800∼4,000 kcal)

6) 무기질변경식

나트륨 제한식, 저칼슘식, 고칼슘식, 저칼륨식, 고칼륨식, 인 제한식 등

7) 검사식

① 임상진단검사 전에 처방하여 임상검사의 정확도를 높이기 위함

② 적용: 혈당내성검사 전 당질식 급식, 담낭조영술 전 점심은 저지방식, 저녁은 지방제외식 공급

8) 삼킴곤란식이

① 흡인의 위험이 있어 음식과 음료의 농도를 달리하면서 적당한 음식의 점도를 결정한다.

② 1단계는 겔(gel) 형태(경관유동식에서 일반식으로 전환하기 위한 초기 단계에 제공), 2단계는 곱게 간 형태, 3단계는 다진 형태 제공

9) 금식

수술 전 마취로 인한 흡인을 예방하기 위해, 수술 전 장운동이 돌아올 때까지, 분만, 급만성 위장장애, 무의식, 의학적 검사 시에 필요함

10) 기타 17

비타민 공급은 모세혈관조직의 회복을 도움

3. 식이와 관련된 간호중재

1) 식사돕기

① 음식을 섭취하는 데 대상자를 참여시킴

② 좋아하는 음식이나 편안한 속도로 섭취하도록 격려

③ 즐거운 대화로 격려

④ 대상자의 옷 보호를 위해 냅킨 사용 격려

⑤ 필요시 특별한 도구나 빨대를 이용

2) 음식 제한 또는 금식 시 간호

① 구강위생 유지

② 허락 시 껌, 딱딱한 사탕, 물 한 모금, 얼음 조각 제공

③ 삼키지 않고 좋아하는 음식을 씹도록 함

④ 다른 사람이 먹는 것을 보는 것을 피하고 식사시간에 다른 활동을 제안

4. 영양장애에 대한 간호중재 22

1) 식욕 자극

① 음식을 자주 조금씩 제공

② 가능하면 가정에서처럼 좋아하는 음식 제공, 싫어하는 음식 피할 것

③ 즐거운 환경에서 먹도록 격려. 조용한 환경 제공, 편안한 자세 격려

④ 식반에 맛있게 보이도록 음식 담을 것. 음식을 쉽게 먹도록 식반 정리

⑤ 식욕을 방해하는 처치나 투약 피할 것

⑥ 통증, 구역, 우울 등은 약물을 이용하여 조절

⑦ 식사 전 구강 간호 시행

⑧ 자극적인 냄새 없도록 할 것

⑨ 식사 전후에 치료 행위를 피하도록 함

5. 경장영양(코위관영양) 14 15 16 17 18 19 20 21 22

대상자가 구강을 통해 음식을 먹지 못할 때 장과 비경구적 방법 이용

1) 경장영양의 종류

① 코위관: 가장 흔함

② 구위관: 입으로 들어가 위까지 도달

③ 코장관: 관을 통해 소장까지 삽입

④ 위장루: 수술로 위의 개구부를 만들어 장루를 삽입

⑤ 공장루: 위장수술 후 장기 영양(6주 이상)

◈ 경장영양의 종류

(1) 코위관영양

① 대상자

6주 이내 단기 영양

② 장점

• 위를 저장소로 사용

• 코장관영양보다 덤핑신드롬(dumping syndrome)이 덜할 때 사용

③ 단점

• 흡인 위험이 있는 대상자는 금기

• 코안, 인두의 불편감

(2) 코장관영양

① 대상자

소화 흡수가 정상인 대상자의 단기 영양(6주 이내)

② 장점

• 구토반사, 기침반사, 의식저하, 흡인성 폐렴의 경험이 있는 대상자에게 사용

• 흡인 위험성 낮음

③ 단점

• 덤핑신드롬의 발생 가능성 높음

• 간헐적 또는 한번 주입 시에는 부적합

• 코안, 인두의 불편감

(3) 위루영양

① 대상자

• 기능적 위장관질환이 있는 대상자의 장기 영양(6주 이상)

• 연하곤란 대상자

② 장점

• 대상자가 편안하고 미관상 보기 좋음

• 관 삽입이 용이함

• 기관지로 잘못 삽입할 위험 없음

③ 단점

• 위내시경을 할 수 없는 대상자는 경피 내시경 위누공으로 튜브 삽입 금기

• 위식도반사성 질환이 있는 흡인성 폐렴 대상자는 위험

• 상처부위 봉와직염의 위험

(4) 공장루영양

① 대상자

• 흡인성 폐렴의 가능성이 있는 대상자의 장기 영양

• 위장수술 후 장기 영양(6주 이상)

② 장점

• 흡인 우려 적음

• 기관지로 잘못 삽입할 위험 없음

• 위장수술 후 바로 사용 가능함

③ 단점

• 튜브의 위치가 잘못된 경우 복막염 가능성

• 간헐적 또는 한번 주입 시에는 부적합

그림  경피적 내시경위조루술

2) 코위관의 삽입 목적

① 구강섭취가 불가능한 대상자에게 튜브영양(tube feeding)을 하기 위함

② 위내의 내용물과 가스를 제거하기 위함(구토 예방, 복부팽만 예방)

③ 진단적 검사를 위함

3) 코위관 삽입 방법

(1) 준비물품

Levin–tube(12∼18 Fr), 수용성 윤활제, 더운물이나 얼음물이 담긴 용기, 20∼50 cc 주사기, 곡반, 반창고, 조절기(clamp), 타월, 안전핀, 물 한 잔, 빨대, 일회용 장갑, 청진기, 압설자, 휴지

(2) 절차 15 17 21 25 26

① 대상자 확인: 의식, 장음, 복부팽만, 구강과 코안 상태, 삼키는 정도, 구역, 구토 증상 등

② 앉은자세를 취함(침대를 60° 상승)

③ 가슴에 1회용 방수포 깔기

④ 콧구멍의 공기 흐름 확인(한쪽씩 막으며 교대로)

⑤ 튜브 덮개를 열고 멸균지역을 확보, 그곳에 소독거즈 2장과 젤리를 넉넉히 따름

⑥ 소독장갑을 끼고 튜브를 들어 삽입할 튜브 길이(코끝–귓불–검상돌기)를 확인하고, 10∼20 cm까지 수용성 윤활제를 바름

⑦ 코로 삽입 시 고개를 위로 약간 들게 하고 후하방으로 천천히 넣음(약 7.5 cm 정도 비인두까지). 인두를 지날 때는 고개를 약간 앞으로 숙이면 식도가 넓어져 삽입이 쉬워짐 26

⑧ 인후부에 튜브가 보이면 물을 빨대로 조금씩 삼키거나 침을 삼키며 튜브를 밀어 넣음

⑨ 표시된 부위까지 들어가면 주사기로 10∼20 mL의 공기를 넣어 튜브에 연결하고, 왼쪽 상복부에 청진기를 대고 주사기로 공기를 넣으며 위의 소리를 듣거나 위 내용물을 흡인하여 초록색 색깔을 확인해 봄 21

⑩ 튜브를 막아주고 반창고로 콧등에 붙임(갈라진 쪽 튜브에)

⑪ 안전핀으로 튜브를 옷에 고정

(3) 튜브의 위치 확인 15 21

① 위액 흡인: 맑으며 녹색인 경우 위장으로 추정

② 복부 청진: 5∼10 cc 공기를 주입하면서 상복부 청진. “쉬익” 소리가 나면 위내로 예측

③ 흡인된 액체의 산도 확인: pH 1∼4로 위액임을 확인 25

④ X–ray 촬영

⑤ 위치 확인 후 튜브 고정

그림  코위관 삽입길이 측정

4) 경장영양의 적응증과 합병증

(1) 적응증

① 식욕부진과 관련질환

• 심한 이화 상태

• 1일 섭취가 양적·질적으로 불량(1,000 kcal/일 ↓)

• 위장관 기능이 정상이나 보충 형태로 튜브영양 요구

• 신경계 질환(의식불명, 정신질환, 노쇠현상, 암, 화상, 외상)

② 기계적인 위장관 기능부전 및 이상

• 소화흡수를 방해하는 위장관 폐색

• 얼굴외상, 위장관 누공, 짧은장증후군(short bowel syndrome)

③ 위장관 대사기능부전

• 영양소의 흡수 소화능력의 이상

• 췌장염, 염증성 장질환, 장염, 화학요법 사용, 다종의 식품 알레르기 증상

④ 대사가 항진된 상태

• 이화작용이나 심한 생리적인 스트레스로 열량단백질의 요구량이 증가된 경우

• 충분한 식사 섭취가 불가능

• 심한 화상, 외상, 패혈증, 수술 후 회복기

(2) 위관영양 시의 합병증과 간호 20

① 탈수, 설사와 장경련: 영양액의 농도를 묽게 하고 영양액을 아주 천천히 주입, 영양액 온도 확인

② 당뇨와 빈뇨: 농도가 짙은 영양액은 천천히 주입. 농도를 묽게, 필요시 인슐린 투여

③ 구역과 구토: 영양액 주입 멈춤, 위잔류량 검사, 아주 천천히 영양액 주입

④ 흡입: 항상 반앉은자세 유지. 튜브나 음식이 기도로 들어가지 않도록 관리

5) 위관영양의 절차 14 18 20 21 22

(1) 준비

50 cc 주사기, 영양액, 따뜻한 물 1컵, 곡반, 방수포, 휴지

(2) 방법

① 손 씻기, 대상자 확인하기: 반앉은자세 또는 앉은자세

② 앉은자세, 방수포 깔기

③ Levin tube를 꺾어 쥐고 뚜껑 열기

④ 주사기 내관을 제거하고 외관은 튜브에 연결, 잔류량 확인(200 cc 이상인 경우 주입하지 않고 보고함)

⑤ 주사기 외관으로 물 20∼30 mL 넣고 튜브 풀기(위의 위치에서 30 cm 정도)

⑥ 주사기가 비기 전 영양액을 계속 넣으며 대상자 안위 살피기(30분 정도로 주입)

⑦ 영양액 주입이 끝나기 전 30 mL의 물 넣기

⑧ 물이 모두 내려가기 전 다시 물 넣기

⑨ 물이 차 있는 상태에서 튜브 꺾어 쥐고 뚜껑 닫기

⑩ 주입 후 30분간 앉은자세를 취하기

⑪ 천천히 주입하며 주사기로 밀어 넣지 않기

⑫ 코위관의 마개를 닫고 고정한다.

6) 위관영양과 관련된 간호중재 14 16 18 19 20 22 23 24

① 처음 코위관 삽입 시와 간헐적 영양을 시작하기 전에 코위관 튜브 위치 확인

② 간헐적 영양 시 잔여량을 확인해서 만약 200∼250 mL 미만이면 흡인 위 내용물을 다시 주입한다. 만약 흡인 내용물이 250 mL 이상이면 일단 흡인한 위 내용물을 주입하고 추가 영양공급을 멈추고 공복이 지연되는 이유를 찾고 의사에게 보고(계속적인 영양 시 잔여량을 4∼6시간마다 확인. 용량이나 시간당 비율이 과도하지 않아야 함) 16 19

③ 영양액과 기구는 24시간마다 감염을 예방하기 위해 교환

④ 영양액의 온도를 체온과 동일하게 유지

⑤ 관의 막힘을 방지하기 위해 약물 주입 전후에 물로 세척. 작은 튜브일수록 막히기 쉬운데 튜브 속으로 viokase(췌장효소)나 조제된 용액으로 고기를 부드럽게, 혹은 탄산음료 등을 점적하여 막힘을 예방, 공기 주입 방지

⑥ 구강 간호를 자주 하고, 콧구멍을 깨끗이 유지

⑦ 목의 국소적 자극을 조절해주기 위하여 함당정제인 진정제나 국소마취제를 뿌려주면 효과적

⑧ 대상자가 느낌을 말하도록 격려함

⑨ 너무 많은 양을 한꺼번에 주지 않음(한번에 200 cc 이상 주지 말 것)

⑩ 영양공급 전에 경구약 공급

⑪ 지속적 점적식 위관영양: 영양액 공급은 4~8시간 공급, 주입펌프로 속도 조절, 매 4~6시간마다 위관영양을 중지고 잔여량을 조사하고 30 mL 물로 위관을 씻어주기

7) 위관영양과 관련된 문제

① 구토: 빠른 주입이나 체위에 의해 일어나며, 식사 후 30분 동안 반앉은자세나 오른쪽 옆 누운자세 유도

② 설사: 빠른 주입, 고농도 식이 제공 시, 천천히 식이 주입

③ 변비: 섬유소 부족, 수분 섭취 부족, 수분 증가 고려, 완화제 고려

④ 탈수: 탄수화물의 빠른 주입

⑤ 부종: 나트륨 과량 함유, 나트륨 조절 고려

⑥ 덤핑증후군: 고장액의 갑작스런 주입으로 수분이 순환혈액으로부터 소장으로 이동하여 생김, 허약감, 어지러움, 발한, 구역, 설사 등 동반

6. 완전비경구영양(total parenteral nutrition, TPN)

1) 정의

탄수화물, 지방, 비타민, 무기질 등이 포함된 고장성 용액을 속목정맥이나 빗장밑정맥 같은 중심정맥을 통해 주입하는 것

2) 적응증

위장관계 기능부전이 있거나 장을 완전히 휴식상태로 해야 하는 경우 적용

① 섭취량이 부족하여 신진대사를 유지하지 못하는 질환대상자

예 심한 화상, 영양결핍, 전이성 암환자 등

② 구강이나 관으로 음식을 소화하지 못하는 대상자

예 마비성 장폐색, 폐쇄가 있는 크론병(Crohn’s disease)

③ 충분한 영양소 섭취를 거부하는 대상자

예 신경성 식욕부진, 노인, 수술 대상자

④ 구강이나 관으로 먹을 수 없는 대상자

예 급성췌장염, 상부장관의 천공

⑤ 수술로 인한 짧은장증후군

3) 완전비경구영양물의 종류

① 아미노산–포도당용액(amino acid–dextrose)

② 지방유상액(fat emulsions)

4) 완전비경구영양 주입 시 절차 및 간호 23 24 25 26

장기간 사용은 1개 또는 2개의 관강인 히크만 카테터, 브로박 카테터 사용, 단기간 사용은 3개의 관강 사용

① 주입 속도(30분마다 점검)

• 정맥주입속도조절기(infusion pump) 사용으로 규칙적으로 주입 속도 유지 23

• TIP 주입 속도 점차 증가: 첫째 날에 전체 양을 1 L로 하여 25∼50 mL/hr, 그 다음에 1∼2일간은 1일 총 주입량을 2 L로 하여 80 mL/hr로, 그 후 3∼5일간은 1일 총 주입량을 3 L로 하여 120 mL/hr로 속도를 조절

② 고장액 투여로 인한 삼투성 이뇨, 탈수 야기 가능성

③ 처방에 따라 검사 수행: 요비중, 당검사, 아세톤검사, 혈중 전해질, BUN

④ 4시간마다 V/S 측정, 8시간마다 I/O check, 체중은 1일 1회 측정

⑤ 카테터 삽입 부위와 정맥 경로: 혈전증 또는 혈전성 정맥염 증상 관찰

⑥ 공기색전증 증상 관찰

⑦ TPN 주입 부위를 통해 중심정맥압 측정, 혈액검채물 채취, 혈액 또는 혈액성분 및 약물 등 주입 금기(세균 오염 가능성 높음)

⑧ 적어도 48시간 또는 드레싱이 축축하거나 헐거우면 TPN 드레싱을 교환

⑨ TPN 용액을 주입하기 전에 만기일 확인(준비한 지 24시간 안에 사용): 감염 예방을 위해 매일 주입용 튜브 24시간마다 교환

⑩ 투여 중단 시는 용량을 서서히 감소, 주입량은 조금씩 증량 24 25 26

5) 영양공급 방법

① Bolus: 하루에 4∼6회, 50∼100 mL/min의 속도로 250∼400 mL의 영양액 주입

② 간헐적 점적식

• 하루 4∼6회, 1회 30∼60분 정도에 걸쳐 250∼400 cc 영양액을 주입하는 방법

• 천천히 주입되어 복부 팽만감 적음

③ 주기적 영양액 주입

• 8∼12시간 동안 영양액을 지속적으로 주입 후 6∼12시간 동안 주입하지 않는 방법

• 경장영양을 중단하는 단계에서 주로 사용

④ 지속적 영양액 주입: 주입 펌프를 이용하여 지속적인 주입

6) 완전비경구영양의 합병증

(1) 감염과 패혈증

삽입 동안의 튜브 오염, 튜브의 장기 보유, 혈액 전파나 원격 감염으로 튜브 오염, 오염된 영양액으로 발생

(2) 대사성 합병증

① 탈수 또는 수분 과잉

② 고혈당 또는 반동 저혈당

③ 고삼투성, 고혈당, 비케토 무의식

④ 질소혈증, 고암모니아혈증

⑤ 전해질 불균형: 저칼슘혈증, 저인산염혈증, 고인산염혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증

(3) 튜브로 인한 기계적 합병증

① 튜브 위치 이상

② 혈흉과 기흉, 수흉

③ 종격동혈종(종격동 공간에 혈액)

④ 피하기종과 혈종, 동맥천자, 심근천공

⑤ 튜브색전증, 공기색전증, 혈전증

⑥ 심내막염

⑦ 삽입 위치의 신경손상, 림프관의 열상, 림프누공(fistula)

⑧ 유미흉(chylothorax): 림프관이 손상되어 림프액이 새어 나옴

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