[1] 활력징후 사정

1. 활력징후의 정의 및 필요성, 측정시기

1) 정의

대상자의 신체적, 정신적 건강 사정의 기본 요소로서 인간의 체온, 맥박, 호흡, 혈압

2) 필요성

① 인체의 생명 유지에 중요한 심·폐 기능의 상태를 반영하는 지표

② 건강에 변화가 있는지를 판단하는 객관적인 자료

3) 활력징후 측정이 필요한 경우

① 의료기관에 입원했을 때

② 의사의 지시에 의한 정규적인 절차에 따라서

③ 외래진료소나 건강관리진료소를 방문했을 때

④ 모든 수술과 인체 내의 침해적인 절차 전·후

⑤ 위험한 진단적 검사 전·후

⑥ 심혈관계, 호흡기능에 영향을 주는 약물 투여 전·후

⑦ 전신적 신체상태가 나빠졌을 때

⑧ 이상한 증상이나 신체적 고통을 대상자가 보고할 때

⑨ 활력징후에 영향을 줄 수 있는 간호중재 전·후

⑩ 수혈 전·중·후

⑪ 활력징후 중 하나 이상이 비정상인 경우 적어도 4시간마다 측정

⑫ 생리적으로 급격하게 변하는 위험(수술)이 있거나 매우 불안정할 경우에는 15분마다 측정

⑬ 환자 상태가 급격하게 변하는 경우는 언제나 측정

4) 활력징후 측정에 대한 표준지침

① 대상자의 약물 복용 상태에 대한 파악

② 활력징후에 영향을 줄 수 있는 환경적 요인을 통제

③ 대상자를 담당한 간호사가 활력징후 측정

④ 활력징후 사정 횟수를 결정

⑤ 측정기구가 기능적이고 적절한지 확인

⑥ 활력징후 측정에는 조직적이고 체계적인 방법 사용

⑦ 활력징후에 특이한 변화가 있으면 확인하고 보고

5) 활력징후 측정 시 주의사항

① 영아와 소아, 무의식 환자, 불안정한 환자 등은 구강체온 측정 시 깨물거나 질식의 우려가 있음

② 신생아에서는 직장체온 측정을 피함. 직장점막의 천공 및 손상을 입힐 우려가 있음

③ 체온계를 깨뜨렸을 때는 피부에 수은이 닿지 않도록 피하고, 제거하기 위해 해당 부서에 연락

④ 직장체온 측정 시는 점막손상 방지를 위해 윤활제를 바름

⑤ 목동맥은 목의 중하부를 촉지. 목동맥동을 자극하면 서맥과 실신을 초래할 수 있음

⑥ 목동맥은 양측을 동시에 촉지하는 것을 피함. 뇌혈액 공급 차단의 우려가 있음

⑦ 직립성 저혈압을 측정할 때는 체위 변경 시 부축하고 현기증이나 저혈압을 측정할 때는 부축하고 현기증이나 균형 유지에 어려움이 있는지 살핌

⑧ 전자혈압계 사용 시는 측정 간에 동맥과 정맥의 관류가 적합한지 자주 확인

2. 나이에 따른 활력징후의 정상 범위

3. 체온

1) 체온조절

체온조절중추: 간뇌의 시상하부

① 심부체온을 정상적으로 36.0∼37.5℃의 범위로 유지

② 체온은 열소실과 열생산 중추의 작용으로 항상성을 유지함

2) 체온계의 종류

① 전자체온계(구강, 직장용)

② 적외선 체온계: 고막체온계(영아에게 적합, 체온이 정확한 곳이지만 변수 많음)

③ 유리수은 체온계: 현재는 사용하지 않음

④ 화학적 일회용 체온계: 교차감염 우려 없음

⑤ 체온감지 테이프: 보통 이마와 복부에서 측정(15초)

⑥ 자동감지기계: 대상자의 체온, 맥박, 혈압을 동시에 측정하기 위해 사용

그림  기관용 전자체온계, 가정용 전자체온계

 

그림  측두동맥 체온측정

그림  고막체온 측정

그림  일회용 체온감지 테이프

3) 체온측정 부위와 방법 및 정상 범위

4) 체온의 화씨, 섭씨 환산법

(°F) = 9/5 ℃ + 32, (℃) = 5/9 (°F–32)

5) 체온에 영향을 미치는 요인

① 나이: 노인은 정상 체온 범위가 감소, 영아는 체온조절 기능 미숙

② 성별 및 호르몬: 여성이 남성보다 더 불안정. 여성은 배란 시 프로게스테론이 배출되면서 0.3∼0.6℃ 정도 증가

③ 운동: 심한 운동 시 39∼41℃ 상승

④ 환경: 환경의 극단 상태는 인간의 체온조절체계에 영향

⑤ 24시간 리듬: 1일을 주기로 이른 아침(새벽 4∼6시에 가장 낮음)부터 늦은 오후(오후 4∼6시에 가장 높음)까지 1℃(1.8℉) 정도 변화함

⑥ 스트레스: 체온 상승

4. 맥박 15 26

심실수축 시마다 60∼70 mL의 혈액이 대동맥으로 나가며, 이때 대동맥벽은 팽창하여 맥파를 형성하는데, 피부 표면에 가깝게 동맥혈관 위에서 가볍게 치는 파동을 이룸

1) 맥박의 생리 기전 및 조절 원리

① 맥박은 말초동맥에서 혈류의 박동을 촉진하는 것으로, 1분 동안 감지된 횟수가 심박수임

② CO(심박출량) = HR(심박수) × SV(일회박출량)

③ 물리적, 신경적, 화학적 요인들이 심실수축력과 일회박출량 조절

④ 교감신경: 심박수와 심근수축력 증가를 유도하여 심박출량 증가

⑤ 부교감신경: 심박수와 심근수축력 감소로 이어져 심박출량 감소

2) 맥박수

① 정상 범위

② 빠른맥박: 100회/분 이상의 빠른 맥박

③ 느린맥박: 60회/분 이하의 느린 맥박

④ 맥박결손 15

• 심첨맥박과 요골맥박수의 차이가 존재하는 경우

• 두 명의 간호사가 각각 요골맥박과 심첨맥박을 동시에 측정함

3) 맥박의 정상과 비정상 판단 기준

① 리듬(rhythm): 심박동은 규칙적인 간격으로 발생

② 강도: 심장수축마다 동맥벽을 향하여 분출되는 혈액량을 반영

• 약한 맥박(weak pulse): 쇼크, 심부전

• 강도가 심한 맥박(bounding pulse): 동맥경화증, 발열, 갑상샘항진증, 대동맥 역류 시

③ 탄력성: 정상동맥은 곧고, 매끄럽고, 둥글고, 탄력성이 있게 느껴짐

④ 동일성: 말초순환계의 양측 맥박 사정

4) 맥박의 측정 부위와 정확한 측정 방법

① 맥박의 측정 부위에 따른 목적과 방법

② 기타 맥박 측정

• 심장끝–노뼈맥박: 심맥관 질환자 사정 시 이용. 2명의 간호사가 동시에 노뼈와 심장끝맥박 측정

• 결손맥(맥박결손): 심장끝맥박과 노뼈맥박의 차이로, 측정치가 10 이상 차이가 날 때

③ 맥박 사정 시 고려사항

• 어떤 약물은 심장박동률에 영향을 미칠 수 있음

• 대상자가 육체적으로 활동을 한 경우에는 10∼15분 후에 측정

• 대상자를 위한 정상 심박동에 관한 표준자료 이용. 운동선수의 심장박동률은 분당 60회 이하 등

• 대상자들은 앉은 자세를 취해야 함

• 맥박 사정 내용: 맥박률, 맥박 리듬, 맥박 크기(맥박의 강도와 진폭), 동맥벽의 탄력성, 팔 양측의 동일성, 말초맥박(보통 노뼈맥박을 촉진하여 사정)

• 예외

 –비만 또는 노인 대상자: 도플러 장치를 이용하여 심장끝맥박 사정

 –특별한 신체 부위의 순환을 사정해야만 하는 대상자는 족배동맥 사정 

 

 

5) 맥박에 영향을 미치는 요인 26

(1) 맥박 수 증가(성인 기준 100회/분 이상)

① 연령

② 감정(급성통증, 불안)

③ 공포, 분노, 불안과 같은 강한 정서적 자극

④ 운동

⑤ 열요법 적용

⑥ 혈액 손실에 의한 혈압 하강

⑦ 체온 상승: 0.6℃ 상승 시마다 분당 7∼10회 상승

⑧ 호흡기 질환(천식, 만성폐쇄폐질환, 빈혈 같은 혈액 내의 저산소혈증)

⑨ 약물: 에피네프린(epinephrine), 아트로핀(atropine)

⑩ 대사: 갑상샘항진

(2) 맥박 수 감소 26

① 성별: 남성이 여성보다 느림

② 감정(만성통증, 이완과 휴식)

③ 체격과 체형: 키가 크고 마른 사람이 키가 작고 뚱뚱한 사람보다 느림

④ 연령: 연령 증가 시 맥박 느려짐

⑤ 약물: 강심제, 디기탈리스(digitalis)

⑥ 대사: 갑상샘저하

5. 호흡 14 15 17 20

1) 호흡의 정의와 기전

① 정의

• 호흡: 여러 가지 상호작용에 의해 개인과 환경 간의 가스교환 과정

• 외호흡: 대기와 폐 사이에서 산소와 이산화탄소를 교환하는 과정(환기, 관류, 확산)

• 내호흡(조직호흡): 폐포의 모세혈관 말초조직의 모세혈관 사이에서 이루어지는 확산에 의한 가스교환(헤모글로빈과 단세포 사이의 세포 수준에서의 산소의 이동)

② 조절 기전

• 호흡중추: 연수, 뇌교

• 화학감수체: 중추화학감수체, 말초화학감수체

③ 연령별 호흡의 정상 범위

2) 호흡의 측정 방법과 고려사항

① 호흡의 정확한 측정 방법

• 호흡 상태 사정: 저산소증의 증상 여부, 호흡 시 자세

• 호흡 측정: 요골맥박을 측정하는 것처럼 손목을 잡고 흉부의 움직임 관찰(규칙적: 30초 측정×2, 불규칙: 1분)

• 호흡의 특성, 깊이, 리듬 관찰

② 호흡 사정 시 고려사항

• 대상자의 정상 호흡 양상, 대상자의 건강 문제가 호흡에 미치는 영향

• 호흡에 영향을 미칠 수 있는 어떤 약물이나 치료

• 심혈관 기능과 대상자 호흡과의 관계

• 호흡률, 호흡의 깊이, 호흡의 리듬과 특별한 특성을 함께 사정

3) 호흡의 양상 15 17

◈ 변화된 호흡 양상

4) 호흡수와 깊이에 영향을 미치는 요인 20 25

① 연령: 신생아에서 성인기로 성장하면서 호흡수는 감소. 노인은 폐용량과 호흡의 깊이가 감소하면서 호흡수가 증가

② 체온: 체온이 올라가면 호흡수 증가. 뇌압 증가 시 호흡이 불규칙하고 약해짐

③ 약물: 마약성 진통제와 같은 호흡중추 억제성 약물 사용

모르핀(morphine), 데메롤(demerol) 투여 시 호흡수 감소 20 25

④ 스트레스: 교감신경 자극으로 호흡수와 깊이가 증가

⑤ 운동: 호흡수와 깊이 증가

⑥ 흡연: 기도의 변화로 호흡수 증가 야기

6. 혈압 14 16 18 19 21 22

1) 혈압의 정의 및 기전

① 혈압: 동맥을 통해 흐르는 혈액에 의해 생기는 압력(단위: mmHg)

② 수축기압(systolic pressure): 심실이 수축할 때 발생하는 혈액의 압력(혈액파동의 가장 높은 압력)

③ 이완기압(diastolic pressure): 심실이 안정되었을 때 발생하는 압력(동맥 내에서 항상 존재하는 압력)

④ 맥압(pulse pressure): 수축기압과 이완기압의 차이(30∼50 mmHg)

⑤ BP(혈압) = CO(심박출량)×PR(말초혈관저항)

2) 혈압의 결정 요소

① 심장의 펌프작용(심박출량): 심장에서 혈관으로 주입되는 혈액의 양

② 말초혈관저항: 혈관의 지름이 작을수록 혈류에 대한 말초혈관저항은 커짐

③ 혈액량: 혈관에 흐르는 혈액량이 정상 상태보다 감소 시 혈압의 하강, 증가 시 혈압의 상승 초래

④ 혈액 점도: 혈액 내 적혈구의 비율인 헤마토크리트로 결정. 혈액의 점도가 증가할수록 혈압 상승

⑤ 동맥의 탄력성 감소: 동맥벽 두꺼워짐 → 탄력성 감소 → 혈압 증가

3) 혈압의 측정 부위와 측정 방법, 정상 범위 21

① 직접적인 방법: 동맥 내에 카테터를 주입시켜 전자모니터에 연결하여 측정

② 간접적인 방법: 혈압기를 사용하고 청진기를 이용하여 청진과 촉진으로 측정

• 위팔혈압(청진): 위팔동맥 주위조직에 압력을 가하여 위팔동맥에서 청진(cuffs → 너비: 12 cm, 길이: 24 cm)

• 촉진: 코로트코프음을 청진하기에 너무 약한 동맥을 가진 대상자에게 유용(이완기압 측정 곤란) 예 심한 혈액손실, 심근수축이 약화

• 다리혈압(청진): 석고붕대, 정맥카테터를 적용한 환자의 경우 대퇴부 중간 아랫 부분을 cuffs로 감고 오금동맥[슬와동맥(popliteal artery)]에서 청진 21

• 자세: 엎드린자세, 팔혈압보다 수축기압은 10∼40 mmHg 높고 이완기압은 같음(cuffs는 팔보다 좀 더 넓은 것 사용: 18∼20 cm)

• 도플러법: 청진이 어려운 경우 낮은음을 듣기 위해 초음파를 이용하여 고주파로 듣는 것(이완기압 측정 곤란)

• 전자혈압계: 혈류나 진동을 감지하여 혈압을 재는 것

• 홍조(flush): 영아의 발목이나 팔목에서 측정(이완기압 측정 곤란)

		그림  전자식 혈압측정
그림  LED 혈압계 눈금에 따른 Korotkoff 음		그림  슬와동맥 혈압측정 시 커프 감는 위치

4) 혈압의 정상과 비정상 구별

① 정상과 비정상 혈압

◈ 18세 이상 성인의 혈압 분류

② 비정상

• 고혈압: 140/90 mmHg 이상 → 90% 이상이 본태성 요인(유전, 흡연, 콜레스테롤, 카페인, 알코올 섭취, 지속적인 스트레스)

• 저혈압: 90/60 mmHg 이하

• 기립저혈압(체위성 저혈압): 자율신경계의 보상 기전이 부적합할 때(이뇨제 복용, 출혈) → 바로누운자세에서 앉거나 일어설 때 다리에 혈액이 몰리게 되어 대뇌의 혈류 감소로 실신. 현기증, 무력증 등이 나타나고 수축기혈압이 20 mmHg 이상 감소, 이완기혈압이 10 mmHg 이상 감소 → 바로누운자세로 눕혀 혈압을 측정하여 수축기혈압이 더 높은 쪽에 커프를 감아놓고 대상자를 앉힌다. → 1∼3분 후 혈압을 재측정하여 증상이 있으면 바로누운자세로 눕힌다. → 서 있게 하고 1∼3분 후 혈압 재측정 → 기록 후 증상이 나타나면 보고

③ 혈압에 변화를 일으키는 상태

•혈압상승: 뇌압상승, 급성통증, 만성신부전, 본태성고혈압 등

•혈압하강: 출혈, 전신만취 등

④ 혈압 추후 측정에 관한 권장사항

5) 혈압 측정 시 발생할 수 있는 오류의 원인 14 18 19 22 23 24

혈압 측정 시 흔히 발생하는 오류

 

그림  커프의 크기 선택 기준

6) 혈압에 영향을 미치는 요인

① 나이: 많을수록 상승

② 교감신경계 자극: 불안, 두려움, 통증, 정서적 스트레스로 상승

③ 성: 갱년기 여성의 여성호르몬의 감소로 상승

④ 약물: 항고혈압제 ↓, 이뇨제 ↓, 진정제 ↓

⑤ 하루중변동: 이른 아침 ↓, 오후 늦게 저녁 ↑

⑥ 전신마취 시: 뇌간에 있는 혈관운동중추를 억압하여 혈관운동의 긴장을 줄여 하강시킴

⑦ 뇌압: 뇌간의 심맥관 조절기전장애로 뇌압 증가 시 상승

⑧ 운동: 심박출량 증가로 혈압 상승

⑨ 스트레스: 교감신경계의 작용은 심박출량과 동맥의 혈관수축을 증가시켜 혈압 증가

⑩ 인종: 아프리카계 35세 이상의 남성은 유럽 남성들보다 혈압이 높음

⑪ 비만: 체중이 표준인 사람보다 혈압이 높음

⑫ 질병 과정: 고혈압, 신장질환은 혈압 상승, 출혈은 하강 등

⑬ 흡연: 혈관 수축으로 혈압 상승

⑭ 음식물 섭취: 음식물 섭취 후 혈압 상승

⑮ 기타: 골격근 수축, 순환혈액량 증가 시 혈압 상승

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