[3] 통증관리
[3] 통증관리
1. 통증관리 원칙
① 통증완화법에 대한 대상자의 생각 중시
② 통증의 언어적, 비언어적 표현 중시
③ 통증완화법 예방적 사용(예 수술 후 진통제는 고정된 스케줄로 투여)
④ 2개 이상의 통증완화법 병용(약물요법, 비약물요법, 침습적 중재 등 적용)
진통제(analgesic) 투여 | 비마약성, 마약성, 보조진통제(삼환계 항우울제, 항경련제, 항불안제 등) |
신경차단 | 늑간신경, 복강신경총, 하복부신경차단 등 |
기타 | 방사선치료, 열·냉요법, 마사지, 이완술, 침, 지압, 심리적 중재, 전기신경자극법 등 |
2. 약물요법
WHO의 통증관리 원칙 | By mouth, By the clock, By the ladder |
약물 | 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 항경련제, 항우울제, 스테로이드 등 |
그림 WHO ladder
1) 비마약성 진통제(non–opioids)
(1) 범위
경한 통증∼중간 정도의 통증 완화 위한 1차적인 치료제
(2) 천정효과(ceiling effect)
최대투여량 이상 투여 시 효과 없이 부작용만 증가 → 효과 없으면 다른 약으로 전환
(3) 약물 종류
① NSAIDs, Aspirin
약물의 작용 | 통증, 부종, 염증의 원인인 prostaglandin의 합성 억제 작용 |
적응증 | 류마티스관절염, 수술 후 통증, 치통, 생리통, 편두통, 요통, 햇빛화상, 뼈의 통증과 같은 염증을 동반한 통증 완화에 효과적 |
약의 종류 | • aspirin • non–selective NSAIDs(Ibuprofen, naproxen, ketoprofen 등) • selective NSAIDs(celecoxib, valdecoxib): 출혈경향 억제 |
부작용 | 위장계 불편감, 혈소판 응집 방해로 출형성 경향 |
간호 | • 구토, 출혈, 멍 등을 관찰 • Cytotec(위장보호제)와 함께 복용 • 장기간 사용 시 출혈경향 억제하는 celecoxib, valdecoxib 등 투여 • 여러 종류 병용 시 부작용 심하므로 병용 금지 |
② acetaminophen(Tyrenol)
약물의 작용 | • 말초 통각수용기를 차단하여 진통 효과, 통증의 역치 상승 • 위장계 부작용 및 혈소판 응집 방해의 부작용 없음 |
적응증 | • 궤양 환자, 수술 전후 사용 • 액체 형태로 복용 가능하며 공복 시 복용 가능 |
부작용 | 간독성 |
간호 | • 하루 권장량 4,000 mg으로 제한 • 장기간 사용 시 하루 3,600 mg으로 제한(노인은 2,400 mg) |
2) 마약성 진통제(opioids)
(1) 특성
① 작용
척수의 신경전달물질의 방출을 차단하여 통증 완화 작용
② 용량
천정효과 없으므로 용량 증가할수록 진통 효과 증가(최대용량 제한 없음)
③ 최고혈장농도 도달시간
• 경구(PO) = 1시간
• 피하주사(SC) = 30분
• 정맥주사(IV) = 6∼15분
• 경피(patch) = 24시간
④ 배설
간에서 결합, 소변으로 90∼95%가 배출(탈수, 신부전증, 간부전은 투여 간격을 늘리거나 투여량을 줄임)
(2) 마약성 진통제의 종류
① 코데인(Codeine)
• 투여경로: 경구, 피하
• 특성: 속효성, 약한 마약성 진통제, 주로 구강 투여
② 모르핀(Morphine)
• 투여경로: 경구, 직장, 정맥, 피하, 경막외, 경막내, 설하
• 특성
-급성·만성 통증 조절, 구강용 및 주사용으로 주로 사용
-호흡중추(연수) 억제 작용 → 투약 전 반드시 호흡수 측정
③ 펜타닐(Fentanyl)
• 투여경로: 정맥, 경막외, 경막내, 구강점막, 피부
• 특성: 만성통증에는 72시간 작용하는 patch 형태로 피부에 부착(붙인 후 8∼12시간부터 작용함. 피부 접착력 유지해야 함)
④ 메페리딘(Meperidine)
• 투여경로: 정맥
• 특성
-구강보다는 주사제로 사용 시 효과, 급성통증에 사용
-지속적 사용 금지(신경독성으로 경련 등 발생 가능)
-데메롤(Demerol), 페티딘(Pethidine)
(3) 마약성 진통제의 투여 경로
투여 경로 | 장점 | 단점 |
경구 | •가장 우선적으로 선택하는 경로 •코위관 삽입 시에도 가능 •저렴한 비용 | •작용 시작 시간 느린 편 •삼킴곤란 환자에게는 투여 불가 •위장관장애 가능 |
직장 | •금식, 구역 있는 환자에게 적합 •노인 환자에게 편리 | •경구약보다 비쌈 •혈소판 감소증 시 직장출혈 가능 |
근육주사 | 급성 단기간 통증에 사용 | •효과 빠르나 작용시간 짧음 •일정 혈중농도 유지 어려움 •투여 시 통증 유발 •혈소판 저하 시 투여 제한 |
정맥 | •지속 주입 시 유용 •투여 시 소요시간 짧고 효과 빠름 •5∼15분 이내 최고농도 도달 •혈중 농도 일정 유지 가능 | 활동 불편 |
피부접착형 | •부작용 적음 •천정 효과 없어 용량 증가 가능 •사용 간편(72시간마다 재부착) | 가격 비쌈 |
환자 자가조절 진통(PCA) 24 26 | •수술 후 통증(급성통증)에 유용 •피하, 정맥으로 관을 통하여 약물 용량을 환자 스스로 조절하며 투여 •환자의 독립성과 조절력 유지 •지속적인 진통 효과의 유지 •과다용량 투여의 방지 장치 | •펌프 필요 •비용 소요 |
척수(경막외), 척수내 투여 | 수술 후 통증이나 만성통증에 유용 | •시술 비싸고 위험 •구역, 구토, 소양증, 호흡 억제 부작용 •혈종, 감염의 합병증 |
(4) 마약성 진통제의 부작용과 간호 14
부작용 | 간호 |
변비 | •이전의 배변습관 사정, 수액공급, 활동 격려, 섬유 식이 제공 •대변완화제나 하제 투여, 관장 시행 |
구역, 구토 | 항구토제 투여 |
호흡 억제 14 24 | •투여 전 호흡수 관찰 및 투여 중 호흡상태 자주 확인 •진정작용 심해지면 용량 줄이고 대상자 자극 •해독제 naloxone 0.4 mg + 10 mL의 생리식염수 투여(호흡 8회/분 이하 시) |
가려움증 | 항소양증제제 투여 |
진정작용과 혼돈 | •고용량, 신기능 장애 환자에게서 발생 •침상난간 올리고 관찰 •약용량 감량, 호흡과 산소포화도 사정 |
3) 보조적 진통제
▶ 1차 진통제에 추가되는 약제로, WHO ladder의 어떤 단계에서도 사용 가능
(1) 항경련제
① 적응증: 찌르는 듯하고 칼로 벤 듯한 발작적 신경통증
② 해당 약물: Gabapentin, carbamazepine, valproic acid
(2) 삼환계 항우울제
① 적응증: 지속성 신경병성 통증(타는 듯, 저린, 무딘, 무감각 등)
② 해당 약물: Amitriptyline, nortriptyline, desipramine
(3) 스테로이드
① 적응증: 항염작용, 종양 주위 부종 감소(심한 뼈통증, 신경압박, 두개내압상승, 연조직 침윤)
② 해당 약물: dexamethasone, prednisolone
(4) 항불안제
① 적응증: 급성불안, 통증과 관련된 근육경련
② 해당 약물: alprazolam, clorazepate, lorazepam
3. 비약물요법
(1) 체위 변경
능동적, 수동적 ROM 실시
(2) 물리치료
통증 완화 및 악화 예방, 환자의 기능 향상
(3) 경피적 신경자극(TENS)
피부 아래에 소량의 전류 전달하여 급·만성 통증 관리, 국소적 만성 통증에 적용
(4) 마사지
근육 이완, 혈류 증진, 노폐물 배설 촉진, 심리적 이완
(5) 열·냉요법
① 열: 혈관 확장, 혈액순환 촉진, 근육 이완
② 냉: 혈관 수축, 부종 감소, 염증 완화
(6) 기타 보조요법
이완요법, 명상요법, 심상요법, 오락, 치료적 접촉, 최면술, 웃음치료, 아로마치료, 인지치료, 바이오피드백, 행동치료, 심리치료 등
(7) 정서 사회적 안정
같이 있어 줌, 치료의 절차 설명, 격려, 대화, 음악 제공
4. 침습적 중재
1) 신경차단 18
적응증 | 흔히 특수한 부위나 신경에 국한된 통증에 적용 |
시술 부위 | 늑간신경, 복강신경총, 하복부신경의 상부차단 또는 안면신경 등 부위에서 시행 |
시술효과 | • 요추 전면에 존재하는 복강신경총을 알코올 또는 국소마취약을 주입하여 차단 시 위, 간장, 췌장, 담낭 등 복강 내의 장기 통증을 제거하는 효과 • 말기 암의 통증에 효과 |
합병증 | • 말초신경근에 주입 시 해당 부위 감각 감소(운동기능은 영향 없음) • 척수의 요천수 부위에 주입 시 일시적인 운동장애, 장과 방광의 기능장애 초래 가능 |
시술 후 간호 | 복강신경총차단술: 측위로 누워 시술하며 시술 후 2시간을 같은 자세로 유지 |
2) 기타 침습적 중재
(1) 척수 자극
통증에 관련된 신경 영역과 그 피부 아래에 전극을 심어서 실시
(2) 외과적 시술
근절제술, 척수 전측색 절단술
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