[4] 쇼크
[4] 쇼크(shock)
▶ 부적절한 순환으로 신체의 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 공급받지 못하여 조직의 기능에 장애 초래, 생명을 위협하는 상태
1. 쇼크의 병태생리
1) 세포손상
모세혈관 수축으로 관류 저하 → 세포에 산소와 영양분 부족 → 혐기대사 시작 → 세포붕괴 및 장기 기능장애
2) 신경호르몬성 반응
교감신경계 활성화, 부신피질자극호르몬과 항이뇨호르몬 분비, 코티솔, 에피네프린, 노르에피네프린 분비
3) 대사성 반응
카테콜아민(에피네프린, 노르에피네프린), 코티솔 분비로 탄수화물과 지방 대사 변화 → 혈당 변화(초기 증가, 후기 감소, 혈중 중성지방 증가 등)
2. 쇼크의 단계
초기단계 | • 저관류 상태가 저산소증 유발 • 산소 부족으로 신체 전반에 대사성 산증 초래 • 심박출량 감소, 순환혈류량 감소, 혈관 확장 등으로 평균동맥압 감소(10 mmHg 이내로) → 보상기전 자극 → 혈관수축 → 심박동 증가 |
보상단계 | • 쇼크상태를 정상으로 환원시키기 위해 생리기전이 모두 작동 • 소변량 감소, 소듐 재흡수 증가, 혈관수축 • 산염기 불균형(산증)과 고칼륨혈증 발생 → 과다호흡 |
진행단계 | • 쇼크가 치료되지 않고 진행되면 보상기전 실패 시작 • 저관류로 세포 내 포타슘 배출, 소듐 축적, 체내 대사성 산증 악화 • 장기간 혈관수축 • 평균동맥압이 정상보다 20 mmHg 감소한 상태, 주요기관에 산소공급 불능 • 생명을 위협하는 응급상태: 즉각적인 중재 필요 |
불능단계 (비가역단계) | • 산소 부족으로 광범위하게 세포나 조직이 사멸한 상태 • 주요 기관이 치료에 무반응 • 다량의 독성 대사산물과 파괴적인 효소가 축적되어 주요기관의 세포 파괴 진행 • 다기관 기능부전증후군 발생, 심근손상 발생 |
3. 쇼크 시 일반적인 증상 14 16 18 20 22 23
심혈관계 | • 심박출량 감소, 혈압 하강 • 맥박수 증가, 약한 맥박, 맥압 감소, 말초맥박 감소 22 • 기립저혈압, 중심정맥압 저하(심인성 쇼크 예외) • 의존 부위의 목과 손 정맥의 편평함 • 손톱 부위 모세혈관 충만시간 지연 |
호흡기계 | • 호흡수 증가, 얕은 호흡 • PO2감소, PaCO2증가 • 청색증(특히 입술과 손톱) |
신경/근육계 | • 초기: 불안, 초조 • 말기: 기면, 혼수, 근육 쇠약, 심부건 반사 감소 또는 소실, 대광반사 느려짐 |
비뇨기계 | • 신장기능 저하 － 급성 신부전 발생 20 24 • 소변량 감소, 요비중 증가, 혈액요소질소와 크레아틴 증가 • 소변에서 포도당과 아세톤 검출 |
피부계 | • 차가움, 축축하거나 끈적함 • 구강 내 점막의 창백, 얼룩덜룩해짐 • 구강 건조: 풀 같은 것으로 덮여 있음 |
위장관계 | • 장음의 감소 또는 소실 • 오심 및 구토, 갈증 증가, 변비 |
4. 진단검사
동맥혈가스분석 | pH, PaO2 감소, PaCO2 증가(혐기대사, 세포대사의 증가와 보상기전) |
Hct, Hb | • 정상보다 감소 → 출혈성 쇼크 • 정상보다 상승 → 탈수나 혈장 이동에 의한 저혈량 쇼크(예 심한 화상) • 정상: 심장성, 신경성, 아나필락시스, 패혈성 쇼크 |
균배양 검사 | 패혈성 쇼크 시 원인균 확인 |
LDH, CPK, SGOT | 심장성 쇼크 시 증가 |
칼륨, 칼슘 등 전해질 | 심장성 쇼크 시 불균형 |
백혈구 | 아나필락시스 쇼크 시 호산구, 호염기구 증가. 패혈성 쇼크 시 백혈구 증가/감소 |
CT, MRI, 초음파 | 혈액량감소 쇼크에서 내부의 출혈 부위 발견, 심장성 쇼크 시 초음파로 울혈심부전증 확인 |
5. 쇼크의 분류 및 중재
1) 저혈량성 쇼크(혈액량 감소 쇼크, hypovolemic shock) 14 16 18 20 22 23 25
(1) 특성
① 혈액이나 체액의 손실이 있을 때 발생
② 절대 혈량 감소: 출혈, 구토, 설사로 인한 위장관계 수분 상실, 누출관 배액, 요붕증, 고혈당증, 이뇨작용
③ 상대적 혈량 감소: 패혈증으로 모세혈관 투과도 증가하여 혈관에서 간질공간으로 체액 이동, 장폐색으로 인한 복수, 화상 등으로 체액 이동
④ 소변량 감소 23, 요비중 증가, BUN/Cr 증가(신장 기능 저하–급성신부전 발생) 20 24
⑤ 증상: 빠른맥박, 혈압저하, 맥압저하, 차고 축축한 창백한 피부, 장음소실, 빠른호흡/후기 느린 호흡, 소변량 감소 등 23
(2) 중재
① 출혈 부위 직접 압박 또는 윗부분 압박, 압박드레싱,지혈대 적용
② 산소공급, 수액공급, 수혈 22 25
③ 다리거상 체위(트렌델렌버그 체위는 금지), 오한 방지(담요 적용)
④ 교감신경흥분제(혈압 증가 위해)
⑤ 저용량의 강심제(도파민) 투여
2) 심장성 쇼크(cardiogenic shock) 16
(1) 특성
① 심장수축력의 장애로 심박출량 감소 → 정상적 대사요구 미충족
② 원인:심근경색, 심근병증, 폐고혈압, 심실비대, 부정맥, 판막협착증 등
③ 증상: 저혈압, 빠른맥박, 모세혈관재충만시간 지연, 맥압 감소, 폐울혈로 빠른호흡, 수포음(거품소리), 청색증, 장음감소, 구역, 구토, 소변량 감소, 창백한 피부 차고 축축함
(2) 중재
① 정맥주사로 확보, 산소공급, 약물, 인공심박동기
② 부정맥 치료
③ 혈관확장제, 강심제, 이뇨제, 도파민, 베타차단제
④ Glucocorticoid, 혈전용해제/항응고제
⑤ 윤번지혈대
⑥ 동맥내 풍선펌프나 혈관압박기 적용
⑦ 금지사항: 쇼크체위, 항쇼크바지 적용, 하지거상(순환 과부담)
3) 신경성 쇼크(neurogenic shock) 21
(1) 특성
① 상위 척수신경손상 발생 30분 내로 나타나는 혈역학적 현상 의미
② 교감신경장애로 혈관평활근이 이완되어 혈관 확장 → 정맥귀환량 감소
③ 척추마취나 척수손상 시 발생, 저혈당, 심한 스트레스, 심한 통증, 마취제 주사, 콜린성 약물 투여 시 발생 가능
④ 피부: 차거나 따뜻하고 건조함
⑤ 신경계 이상, 방광과 대장의 기능 저하
⑥ 손상 부위 이하 마비, 반사활동 소실
⑦ 저혈압, 척수반사 상실, 체온조절능력 상실
⑧ 감각 상실, 느린맥박
(2) 중재
① 척수손상 악화 예방(고정, methylprednisolone 투여)
② 수액공급, 산소공급, dopamine 투여
③ 아트로핀으로 느린맥박 치료
④ 혈관수축제(노르에피네프린, 메타라미놀 등) 투여
⑤ 하지거상(45°)－변형된 트렌델렌버그 체위
⑥ 유치도뇨관(조직관류 점검, 방광팽만 예방)
4) 아나필락시스쇼크: 급성중증과민반응쇼크(anaphylactic shock) 15 19
(1) 특성
① 제1형의 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과로 발생
② 항원: 페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독, 음식, 라텍스 등
③ 혈관 확장, 모세혈관벽 투과성 증가 → 심각한 저혈량 초래, 심근수축력 감소, 기관지 부종 및 폐쇄 → 저산소증 초래
④ 증상: 흉통, 숨가쁨, 후두부종, 쌕쌕거림, 협착음, 의식 저하, 복통, 구역, 구토, 설사, 피부 가려움, 두드러기, 홍조 등
(2) 중재
① 기도유지, 산소투여
② Epinephrine, 항히스타민제, 기관지확장제, 스테로이드, 혈관수축제 투여
5) 패혈성 쇼크(septic shock) 23
(1) 특성
① 혈관 내 미생물 침입으로 패혈증 발생 → 분배성 쇼크 발생
② 파종혈관내응고(DIC) 동반
③ 원인균: 그람음성균, 그람양성균에 의해 발생
④ 패혈성 쇼크 시 심장기능의 과역동에 의한 보상작용 → 수축기혈압 상승으로 심박출량 증가 → 사지 따뜻, 청색증 적거나 없음 23
⑤ 중상: 체온상승/저하, 심부전, 과다환기, 거품소리, 호흡알칼리증/후기 호흡산증, 저산소혈증, 호흡부전, 위장관출혈, 마비장폐색, 소변량 감소, 피부 따듯하고 홍조/후기 차갑고 반상출혈 등
(2) 중재
① 감염치료(광범위 항생제 투여)
② 강심제(도파민, 도부타민, 노르에피네프린, 이소프로테레놀, 디지탈리스, 칼슘 등) 투여
③ 원인 규명: 객담, 소변, 혈액, 뇌척수액, 대변 등 배양
④ 생리식염수 투여, 체온조절
⑤ 파종혈관내응고증(출혈: FFP투여, 혈전: 헤파린 투여) 26
6) 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)
(1) 특성
① 심장눌림증(심장압전), 기흉, 위대정맥증후군, 복강구획증후군 등으로 인한 압력에 의해 오른 심실의 이완기 혈액 충만 제한 → 심박출량이 감소(혈류의 물리적 차단 의미)
② 증상: 혈압저하, 전부하감소, 빠른호흡/후기 느린호흡, 숨가쁨, 장음감소나 소실, 소변량 감소, 피부 창백, 차고 축축함
(2) 중재
① 심낭천자로 심장눌림증 완화
② 흉관 삽입하여 흉막강내 공기 제거
그림 저혈량성 쇼크의 개념도
6. 치료 및 간호중재
쇼크에 대한 치료 기준 혈압 80mmHg 이하, 맥압 20mmHg 이하, 맥박수 120회/분 이상 중 2가지 증상 있을 때 치료 |
1) 심박출량과 체액량 유지 20
수액요법 | 생리식염수, 젖산링거액, 알부민, 전혈, 농축적혈구 등 증상에 따라 투여 |
혈관작용성 약물요법 | 혈관수축제(도파민, 에피네프린, 노에피네프린 등), 심근수축력강화제(도부타민 등), 심근관류 강화제(니트로프레스) 등 |
순환보조 | • 쇼크체위(변형 트렌델렌버그 자세): 중정도 저혈량성쇼크에 적용(심장성쇼크에서는 적용금지) • 항쇼크바지, 대동맥 내 풍선펌프, 혈관압박기 등 |
2) 조직관류 및 산소화 증진
조직관류 유지 | • 유치도뇨관 삽입: 소변배설량 측정 • 환자 보온 유지 • 체온 상승 시 타이레놀, NSAIDs 투여 등 |
산소화 증진 | • 호흡기계 사정, 산소포화도, 동맥혈가스분석 검사 • 산소공급, 기계적 환기, 진동법, 타진법, 체위배액 등의 흉부물리요법 시행 |
3) 약물요법
약물 종류 | 적응증 |
항생제 | 패혈 쇼크 시 광범위항생제 병용 |
헤파린 | 파종혈관내응고(DIC) 예방, 정맥혈전과 폐색전 예방 |
스테로이드 | 신경성 쇼크 |
에피네프린, 염산디펜히드라민 | 아나필락시스(급성중증과민반응) 쇼크 |
히스타민 H2 수용제 차단제(cimetidine, famotidine) | 쇼크 동안 발생 가능한 스트레스성 궤양 치료 |
4) 쇼크 환자의 간호진단
• 체액과다 또는 부족 • 가스교환장애 • 전해질 불균형의 위험성 • 영양불균형 • 비효율적 말초조직관류 • 자가간호결핍 • 심박출량 감소 • 불안 |
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