[4] 수술 후 간호
[4] 수술 후 간호
1. 수술 직후 간호(회복실 간호)
1) 간호사정 19
(1) 회복실 입실 시 기초 사정
① 기도개방성, 호흡 양상, 혈압, 심전도, 체온, 피부색, 말초혈압, 근강도, 활력징후, 산소포화도, 의식수준, 구개반사 포함한 반사, 섭취량과 배설량
② 수술 부위: 드레싱, 상처배액, 출혈 여부 확인(혈압저하, 빠른맥박, 의식저하 시 배액관, 상처 부위 확인)
③ 통증 여부, 구역 구토 유무 및 장음 사정 등
(2) 마취 회복 시 사정
① 연하반사, 자가호흡 있으면 즉시 인공기도 제거(제거 전 ABGA 결과 확인)
② 필요시 흡인 시행
③ 활력징후 측정(15분 동안 5분마다, 그 후 매 15분마다 측정)
④ 입술의 청색증, 피부색, 손톱색 관찰
⑤ 후두경련 확인: 구강분비물과 혈액, 토물이 성대 자극 시 발생 → 즉시 치료
⑥ 체온 저하로 오한 → 산소요구도 증가 → 보온 유지
⑦ 머리 옆으로 돌려주기, 혀말림 방지 24
⑧ 의식단계 사정: 깨어나면서 초기 통증에 반응 → 언어자극, 주변에 반응 → 대화 가능
⑨ 적절한 기능 유지 간호: 복식호흡, 심호흡과 기침
⑩ 통증 사정: 진통제는 소량 투여(호흡, 순환 억제되어 있으므로 주의)
⑪ 수술 부위 드레싱과 침요 확인: 출혈 유무 사정
⑫ 감각과 운동 회복 정도 사정: 간호사의 손을 꽉 쥐어보게 함
(3) 의사에게 보고해야 할 소견
① 반응 지연, 불안, 의식 저하, 어눌한 말투, 악력 저하, 경련, 혼수
② 맥박수 ＞ 120회/분, 새로 나타난 부정맥, 고혈압(기저선의 20% 상승), 저혈압(수축기혈압 ＜ 90 mmHg), 말초맥박 소실
③ 산소포화도 ＜ 93%, 호흡수 ＜ 10회/분, 천명음, 늑간근 함몰 등 저환기 증상
2) 회복실 간호중재 25
구분 | 간호중재 | ||
안전한 마취 회복 | • 심호흡, 사지 움직임 격려 • 척수마취 시 두통 발생(뇌척수액 누출)하면 수분섭취 증가, 머리 편평하게 유지 • 침상난간 올리고 지속 관찰 | ||
가스교환 증진 | • 인두반사 회복 시까지 측위로 질식 예방 • 기침 격려, 흡인, 산소요법, 심호흡 | ||
적절한 순환기능 | • 매 15분마다 활력징후 측정 • 저혈압, 산소포화도, 환기 관찰 • 쇼크증상 시 산소공급, 다리 거상, 정맥주입 등 | ||
수분 전해질 균형 | 정맥주입을 통해 전해질 균형 유지 | ||
통증관리 | • 절개 부위 통증 양상 및 정도 사정 • 통증 시 진통제는 소량 투여(주로 모르핀, 펜타닐 정맥투여) | ||
수술 상처 간호 | 출혈 유무 확인, 배액관 눌리거나 꼬임 확인, 배액량 확인 | ||
체온 변화 | 고열 증상 확인, 저체온 시 담요 적용 | ||
구역, 구토 완화 | • 수술 직후 2시간 내 많이 발생 • 휴식, 심호흡 격려, 시원한 수건과 얼음 제공, 구강간호 실시 | ||
병동으로 이송 (회복실 퇴실 기준) | • 병실로 이동할 수 있는 조건 확인 후 환자 이송
• Aldrete 마취후 회복상태 평가표 활용
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2. 수술 후기 간호(병동 간호)
▶ 수술 후 마취상태에서 회복되어 회복실에서 병실로 옮긴 후의 간호
1) 호흡기계 간호 14
① 좌위, 반좌위 유지, 2시간마다 체위 변경
② 호흡기 합병증 증상 확인(무기폐, 폐렴, 폐색전증): 수술 후 48시간 내에 흔히 발생
③ 심호흡(시간당 5~10회)과 기침(시간당 10회) 격려
④ 운동(침상에서 다리운동)
⑤ 조기이상
⑥ 수분공급, 가습, 흡인, 두드리기(percussion)와 진동(vibration)
⑦ 객담용해제[bromhexine(BSV)] 투여
⑧ Incentive spirometer(1~2시간마다)
⑨ 감염 시 항생제 투여
2) 심혈관계 간호
① 활력징후 측정
② 합병증 확인 및 중재: 부정맥, 고혈압, 저혈압, 쇼크, 혈전성 정맥염, 심근경색증, 출혈 14 19
심부정맥혈전증(DVT), 폐색전 예방 22 | • 수술 후 다리운동, 조기이상 • 발~넓적다리 중간까지 탄력스타킹, 탄력붕대 적용(하루 1번 제거하여 피부상태 확인) • 심호흡, 수분공급, 다리 상승 • 저용량의 헤파린이나 와파린 예방적 투여 • 간헐적 하지압력조절기구 사용 등 |
심부정맥혈전증(DVT) 발생 시 | 침상안정, 온습포 적용, 하지 마사지 금지, 항응고제 투여 14 |
출혈 시 | • 수술부위 배액관, 빠른맥박, 혈압저하, 의식 저하 확인 • 혈장보충제, 알부민, 수액, 혈액, 응고 문제 시 FFP(fresh frozen plasma), 응고인자 수혈 |
3) 위장관계 18 22
① 사정 및 간호
• 구역·구토, 장연동운동의 감소 및 변비 증상 확인
• 연동운동 회복될 때까지 가스 배출 확인, 복부팽만 시 장음 청진
• 코위관 통한 위장 감압, 배액의 색과 양 관찰(출혈 시 혈액성 배액) 19
• 조기이상 권장
• 가스 배출 안 되어 복부 팽만 시 직장관 삽입하여 가스 배출 유도
• 구토 시 측위 취해줌(기도흡인 방지)
② 영양 및 수분 전해질 균형
• 수술 후 금식 시 수분–전해질 불균형 가능 → I & O 측정, 체중 측정
• 소화기능 정상 회복 시까지 금식 유지, 정맥으로 포도당, 식염수, 전해질 수액 공급
• 총비경구영양으로 고열량 식이 투여
• 수분과 고섬유 식이 권장
• 항문을 통한 가스 방출 후 SOW(sips of water) → 유동식 → 연식 → 일반식
• 대개 24~72시간 내에 식사 시작
4) 신경계 및 요로계 간호
신경계 | • 지남력, 얼굴 표정, 질문이나 자극에 대한 반응, 과민반응 여부, 감각 여부 사정 • 부동으로 인한 근육 약화, 관절 강직, 감각박탈의 합병증 확인 |
요로계 | • 요정체 관찰(전신마취, 척추마취 후 가능) • 정체도뇨관 관찰(소변색, 혼탁도, 양 사정) • 배뇨곤란 시 따뜻한 물을 회음부에 부어 자극, 수분섭취 증가, 걷도록 권장 |
5) 상처치유 촉진을 위한 간호 18
① 수술 후 36~48시간에 상처 감염 발생 가능
② 감염 징후는 5~7일에 나타남, 발생 시 배양 및 민감성 검사 후 항생제 사용
③ 상처치유 및 조직 재구성에 필요한 비타민 C, 단백질 충분히 공급
④ 상처 파열과 장기 돌출(수술 후 6~7일) 발생 가능 16
상처 파열 예방 간호 | 기침 시 지지, 상처감염 예방, 적절한 영양 및 수액공급, 복대 적용 |
상처파열 발생 시 간호 | •Semi–Fowler 체위, 무릎을 약간 구부려 복근 이완 •멸균거즈에 생리식염수를 적셔 덮어주기 |
그림 기침 시 상처 지지하는 방법
3. 수술 후 발생하는 간호문제에 따른 간호중재
문제 | 원인/고위험 | 사정 | 간호중재 |
통증 | •세포손상; 근육경련; 배액; 불안 •수술 후 24~36시간 가장 심함 | 0∼10의 통증 척도; 맥박수, 혈압, 호흡수 증가; 방어자세, 찡그림 | 마약성 진통제: PCA 26 또는 경막외 주입; NSAIDs: tylenol, toradol; 안위요법 |
수분정체(수분 과다) | 스트레스 반응; 수액주입 과다; 심부전 | 손, 발, 안검의 부종; 체중증가; 배뇨량 감소(＜30 mL/시간 또는 ＜0.5 mL/kg/시간); 악설음 혹은 수포음 | 1∼4시간마다 배뇨량 확인; 호흡음 확인; 수액주입량 관찰 |
수분결핍(탈수) | 수술 중 과다한 수분손실; 상처와 배액을 통한 수분손실; 구토; 발열 | 건조한 피부와 점막; 배뇨량 감소(＜30 mL/시간 혹은 ＜0.5 mL/kg/시간); 맥박수＞100; 수축기혈압＜90 mmHg; 맥압 감소 | 수분 일시다량 주입(fluid bolus): 1시간 동안 생리식염수 250∼500 mL 주입; 배뇨량, 맥박수, 혈압 관찰 |
출혈 | 혈관조직 수술; 혈액응고 장애 병력; 항응고제 사용; 영양실조 | 차갑고 축축한 피부; 맥박수＞100; 수축기혈압＜90 mmHg; 맥압 감소; 헤마토크리트/헤모글로빈 감소; 배뇨량 감소(＜30 mL/시간 또는 ＜0.5 mL/kg/시간); 상처 삼출물; 상처부종 또는 팽만; 혈종; 혈액성 배액 | 수액 대체: 생리식염수 일시 다량주입; 과다출혈 시 농축적혈구 수혈; 응고인자 보충이 필요하면 신선동결혈장 수혈 |
무기폐(폐렴 위험성) | 수술 후 48∼72시간의 가장 흔한 문제; 1차 원인은 마취; 흉부나 복부 수술; 조절되지 않는 통증; 기동성 저하; 비만; 흡연자; 만성폐쇄폐질환; 천식 | 발열이 가장 흔함; 호흡음 감소 또는 악설음; 호흡수 증가; 산소포화도 ＜ 93%; 객담 분비량과 농도 증가 | 호흡훈련기 제공; ‘자세변경–기침–심호흡’을 10회/시간 시행; 1∼2시간마다 자세 변경; 충분한 통증완화; 이동 시 절개상처 지지; 침상머리를 30° 이상 올림; 하루 3회 보행운동; 적절한 산소공급으로 산소포화도 ＞ 93% 유지 |
오심·구토 | 수술 후 24∼36시간에 최고조에 달함; 마취; 마약성 진통제; 항생제; 위분비액 정체 | 구역·구토; 이동할 때 구역 증가; 복부 팽만 | 수액주입으로 수분 유지; 항구토제 투약 droperidol, ondansetron, promethazine, metoclopramide; 대상자 안위에 필요하면 코위관 유지; 아편계 진통제는 줄이고, 되도록 비아편계 진통제 사용; 식이 진행은 천천히(얼음조각–미음–죽–정상 식이) |
복부팽만(수술 후 장폐색) | 장수술 후 위장기능 회복은 3∼5일 걸림; 장기능 저하요인: 마취, 수술상처, 마약성 진통제, 기동성 감소 | 복부 팽만; 배변이나 가스배출 못함; 구역·구토; 장음이 없거나 감소 | 가스배출 시까지 금식(위장관수술 후 3∼5일 소요); 구토 시 안위를 위해 코위관으로 흡인; 하루 3회 보행운동; 식이 진행은 천천히 |
실신(기립성 저혈압) | 마취; 부동상태; 탈수; 특정 약물 | 어지럼, 가벼운 두통, 발한 호소; 앉거나 설 때 증상이 심해짐; 자세에 따른 활력징후 변화: 일어설 때, 맥박수 10회/분 이상 증가, 누웠다 일어설 때, 혈압 ＞ 10 mmHg 이상 상승 | 침대에서 천천히 나옴; 일어서기 전에 침대에 걸터앉음; 증상이 있으면 자세에 따른 활력징후 측정; 탈수로 인한 실신 시 수분을 일시적으로 다량 주입 |
요 정체 | 마취; 마약성 진통제; 항콜린제; 복부 혹은 골반 근육 경련 | 배뇨 없음 또는 소량의 빈뇨; 치골결합 상부 팽만 | 보행운동; 침상용 변기 금지; 수분 섭취량, 배설량 확인하여 수분공급; 방광촬영; 8∼12시간 내 배뇨 못하면(지시에 따라) 도뇨관 삽입 |
감염 위험성 | 감염징후는 수술 3∼7일까지 뚜렷하지 않음; 고위험 요인: 비만, 혈액순환 불량, 당뇨, 영양실조 | •국소: 발적, 부종, 통증 증가, 붙지 않는 상처, 절개 부위 배액 증가 •전신: 발열, 백혈구 상승 | 충분한 영양; 상처압박 제한; 24시간만 예방적 항생제 투여; 무균술 사용 |
깊은정맥 혈전증 22 | 수술 5∼7일 후 발생; 정맥울혈과 압박으로 인함; 심부정맥 혈전이 떨어져서 폐색전을 유발할 수 있음 | 종아리: 발적, 통증, 부종; Homans sign 양성 | •예방간호: 보행 및 다리운동, 압박스타킹 착용 •발생시 간호: 침상안정, 항혈전제 투여, 하지마사지 금지 |
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