[6] 화상
[6] 화상
1. 종류
열 화상 | 화염, 뜨거운 액체, 반액체, 반고형물, 뜨거운 물체에 노출되거나 접촉(건열화상, 습열화상, 접촉화상) |
화학적 화상 | 강산성, 강알칼리성 또는 유기체 혼합물에 접촉, 눈 혹은 흡입 시 조직손상 심각 |
전기적 화상 | 전기적 설비 또는 고압전선 접촉, 번개 |
방사선 화상 | 방사성 물질 노출, 자외선 과다 노출 |
흡입 화상 | • 뜨거운 공기 흡입에 의한 화상, 전체 화상의 20∼30% 차지 • 기도 폐쇄 징후 사정 필수: 천명음(쌕쌕거림), 호흡부속근 사용, 호흡부전, 저산소증, 얼굴과 목의 깊은 화상, 구강인두의 수포와 부종 등 |
2. 화상의 분류
1) 화상 범위(burn size)
전체 체표면적에 대해 화상을 입은 면적의 비율
Pulaski & Tennison의 9분의 법칙(rule of nines) | 머리와 목 9%, 몸통 앞 18%, 몸통 뒤 18%, 상지 각각 9%, 하지 각각 18%, 회음부 1%(성인) |
Lund–Browder chart | 9분의 법칙보다 세분화하여 화상범위 사정 |
그림 화상의 범위(9분의 법칙)
2) 화상의 깊이(burn depth) 22 1515
1~4도 분류
3. 병태생리 및 임상증상
(1) 체액과 전해질의 이동 15
① 일차적인 혈관 수축 후 화상 주위 혈관 이완, 모세혈관 투과성 증가 14
→ 수포, 부종, 체액상실 → 혈액량, 신혈류량, 사구체여과율, 정맥귀환량, 심박출량 감소 → 저혈량성 쇼크, 핍뇨 25
② 세포가 파괴되어 세포외액으로 칼륨 유출(고칼륨혈증), 나트륨은 세포 내로 유입(저나트륨혈증)
③ 체액 상실은 손상 후 처음 12시간 내에 가장 흔히 일어나 24∼36시간까지 지속 가능
④ 수액 보충이 지연되거나 부적절한 혈액량 감소가 진행되면 급성신부전 초래
⑤ 좁은 3도보다 넓은 2도가 더 위험한 이유: 수분/전해질 소실 많음
(2) 피부통합성 변화
피부 손상, 보호장벽 상실로 수분전해질 불균형(수분 증발속도 정상보다 4배 증가), 체온조절 장애(체온 하강), 발한기능 장애, 감각장애, 비타민 D 합성장애, 신체상 손상 등
(3) 면역기능 저하
림프구 활동·면역글로불린 생산 저하, 호중구와 대식세포 활동 변화
(4) 질식제, 연기, 열로 인한 호흡기 손상 16
① 폐부종, 호흡부전, 성인 호흡기장애증후군(ARDS)
② 24∼48시간 후 점막부종에 의한 상기도 폐쇄 가능
③ 호흡기 손상을 의미하는 증상: 얼굴과 목의 화상, 타버린 코털, 쉰 목소리, 수포음, 마른 기침, 핏빛 혹은 거무스레한 객담, 호흡곤란, 구강·인두점막의 수포
(5) 심혈관계
체표면적 40% 이상 손상된 경우 순환혈류량 소실, 삼박출량 감소로 영양부족, 조직의 산소부족 초래
(6) 신장요로계
화상초기 신장혈류 감소로 핍뇨 발생, 요산 생성으로 신장기능 손상 초래
(7) 위장관 증상
심한 화상 시 허혈로 인한 위장관 미란(Curling’s ulcer) 악화로 출혈 발생
그림 화상 초기 모세혈관의 반응
4. 화상 진단검사 14
검사 | 초기 비정상 소견 | 후기 비정상 소견 | 합리적 근거 |
칼륨 농도 | 증가 | 화상 쇼크 이후 감소. 체액이 세포 내, 혈관 내로 이동 | 세포 용해와 수분 이동으로 인해 증가, 수액공급이 되면 감소 |
나트륨 농도 | 증가 | 수액 대치에 따라 정상 회복 | 탈수로 인해 증가되었다가 수분 이동 시 감소 |
헤마토크리트 | 화상 첫 12∼48시간에는 혈액량 감소로 혈액이 농축되어 증가 | 세포 파괴로 인해 수액을 공급하면 감소, 수액균형이 회복되면 감소 | 적혈구의 직접적인 소실과 취약성 증가로 감소, 순환적혈구가 화상 부위에 정체되며 손상, 수일까지 지속 |
헤모글로빈 | 혈액 농축으로 증가 | 적절한 수액 공급 시 감소 | 적혈구의 직접적인 소실과 취약성 증가로 감소, 순환적혈구가 화상 부위에 정체되며 손상, 수일까지 지속 |
혈소판 | 희석되고 소모되어 감소 | 골수생성이 충분하면 정상, 감염이 동반되면 증가 | 손상 즉시 희석되고 소비되어 혈소판과 응고인자 감소(손상 부위 혈관 안정화를 위해 혈소판 과다 사용) |
백혈구 | 첫 24시간 동안 과립구 증가, 그 후 차츰 감소 | 감염 시 증가, 면역결핍 시 감소 | 전구체 활성화로 증가되었다가 수액대치요법의 희석효과와 손상 부위 농축 효과로 과립구 감소 |
크레아티닌/혈중요소질소 | 수액대치요법 정도에 따라 정상 또는 증가 | 영양부족 시 감소, 신장기능부전 시 증가 | 심한 조직손상이 있는 전기화상의 경우 증가 |
혈당, 비당뇨성 | 증가 | 영양 대치상태에 따라 증가 또는 감소 | 스트레스 반응과 수액대치요법, 영양대치요법에 따라 변화 |
총 단백 | 감소 | 영양 대치상태에 따라 증가 또는 감소 | 수액 이동으로 감소되었다가 영양대치요법으로 증가 |
Pre–albumin | 감소 | 영양 대치상태에 따라 증가 또는 감소 | 광범위한 염증 시 감소, 영양대치요법으로 증가 |
CK 농도 | 상승 | 48시간 후 정상으로 회복 | 심한 조직손상이 있는 전기화상의 경우 증가 |
소변 비중 | 상승 | 수액공급 회복되면 감소 | 탈수 시 상승 |
5. 치료 및 간호중재
▶ 단계별로 분류하여 치료 시행(병원 이송 전, 응급기, 급성기, 재활기)
1) 병원 이송 전 환자 응급처치
(1) 열 화상 22
① 화상 부위를 찬물에 담그기(통증 완화, 부종 감소, 조직손상 감소 효과), 냉습포 적용
② 화상 부위에 얼음 적용 시 갑작스러운 혈관 수축, 심한 체액 이동의 원인이 되므로 금지
③ 옷이 불에 타면 젖은 타월로 감싸고 가위로 제거
④ 화상 부위 덮어주기(보온, 건조하고 깨끗한 시트): 세균감염 예방, 통증 완화
⑤ 화상 부위에 연고 등은 바르지 않음
⑥ 호흡기 손상 시 기도 유지, 분비물 제거, 필요시 인공호흡
(2) 화학물질에 의한 화상
① 몸 전체를 샤워 또는 흐르는 물로 충분히 세척
② 눈으로 들어간 경우도 15∼20분간 차고 깨끗한 물로 충분히 세척
(3) 전기 화상
전류의 근원에서 환자 이탈, 부도체 장화, 고무장갑 등 착용, 전원 차단 확인 후 진입, 환자와 직접 접촉은 피할 것
2) 응급기(화상으로 나타날 수 있는 문제를 즉시 해결하는 기간)
기도와 호흡 적절히 유지(가장 우선적) 16 | • 구인두에 홍반, 수포, 궤양 확인 후 기관 내 삽관 고려 • 흡입성 화상, 얼굴과 목의 화상 시 우선적으로 기도 확보, 안면마스크 통해 100% 산소 공급 23 • CO 노출 시 고압산소 공급 고려 • 체위변경, 기침, 심호흡 격려, 심음, 호흡수와 깊이, 호흡음, 의식수준 사정 |
화상으로 인한 쇼크 예방 15 | • 총 체표면적의 15% 이상의 화상 입은 성인의 경우 정맥 내 수액치료 요구 (헤모글로빈 20g/dL, 헤마토크리트 ＞ 60% 이상은 수액부족 지표) • 수액주입 요구량 계산: 기준시간은 최초 손상 발생한 시간부터 계산 (시간당 소변배설량 0.5 mL:/kg 유지하도록 조절) • 전해질, lactated ringer액, 교질용액 등 투여 |
흡인 예방 | • 코위관 삽입하여 구토를 예방하고 흡인 위험성 감소 • 장폐색에 의한 위장관 기능부전 시 금식과 위장관 감압 |
통증관리 | • Morphine sulfate, meperidine(Demerol), nalbuphine(Nubain) 등을 정맥투여 • 말초혈류 감소로 약물이 흡수가 안 되므로 근육이나 피하경로 사용 금지 • 통증 심한 경우 화상 부위가 공기와 접촉하지 않도록 드레싱 • 화상 부위에 시원한 것 적용(얼음주머니는 저체온, 피부손상을 초래하므로 금지) • 규칙적으로 체위 변경하여 순환 증진 도모 • 화상 입지 않은 부위를 마사지하여 엔돌핀 분출 자극 → 통증전달 감소 효과 |
조직허혈 예방 | • 화상 부위를 심장보다 높게 상승, 능동적인 운동으로 의존적 부종 예방 • 조이는 액세서리, 옷 등은 부종을 형성시키므로 제거 • 화상 사지의 혈압 측정 금지 • 도플러 유속계를 이용한 사지 말단 부위 관류 사정 • 순환 이상 시 가피적출술 혹은 근막절개술 시행 |
운동장애 | 가능한 한 일찍 대상자로 하여금 ROM 운동과 자가간호에 참여하도록 격려 |
정서적 지지 | 환자와 가족 대상 정서적 지지 제공 |
3) 급성기(응급 말기부터 화상 상처가 치유될 때까지의 시기) 18
(1) 화상부위 치료
① 화상부위 청결
• 조직파편과 괴사조직 제거, 감염에 의한 조직 파괴 예방 목적
• 전신 침수치료(침상목욕, 월풀 사용), 멸균된 수치료 기구 필요
• 물온도 37.8℃, 욕실 온도 26.6∼29.4℃ 유지, 수치료시간 20~30분 이내 시행
② 변연절제술: 세균이나 이물질에 오염된 조직, 죽은 조직과 가피를 제거하여 피부이식이 가능하게 하고 상처치유를 촉진
③ 화상부위 드레싱
• 생합성드레싱: calcium alginate는 삼출물 많은 부분층 피부이식기증부위에 적용 → 수분소실과 세균침범 방지
• 합성드레싱: 국소상처, 피부기증부위, 수술 부위 등에 탄력성있는 얇고 투명한 폴리우레탄 필름 사용 → 세균감염 방지
④ 개방치료법
• 적용: 얼굴, 목, 회음부, 몸통
• 크레들(cradle) 사용하여 화상 부위에 천이 닿지 않도록 함
• 오한 느끼면 실내온도 25℃, 습도는 40∼50% 유지
⑤ 피부이식(전층 화상의 경우)
• 인체에서 떼어낸 피부조직을 피부결손 부위에 이식하는 수술법
• 피부이식의 적합한 시기: 보통 화상 후 3∼21일 사이에 시행
• 피부이식의 목적: 수분과 단백질 상실 및 세균증식 감소, 육아조직 생성 촉진/과잉생성 방지, 노출된 신경·근육·건보호, 통증 감소, 경축 예방, 반흔 감소, 빠른 치유 도모
• 피부이식 후 간호: 진통제 투여, 항생제 투여, 환부에 습윤드레싱 적용, 수술 부위 상승, 조기이상 격려, 감염 예방
(2) 간호중재
① 감염 예방
• 철저한 손 씻기, 특별한 감염조절 조치와 격리 기술 수행
• 감염 임상징후 사정, 상처 부위 분비물 냄새·색깔·치유 지연 사정, 멸균법
• 파상풍 예방주사 시행(Clostridium tetani 성장 방지 위함)
• 국소항균제를 개방드레싱법이나 폐쇄드레싱법으로 도포(피부이식 부위에는 도포 금지: 세포성장을 방해하기 때문)
② 영양 유지
• 상처 치유와 감염 예방 위해 필요
• 조직파괴와 대사율 항진으로 단백질 소모 심하며 빠른 회복 위해 대사요구량 증가
• 고칼로리, 고단백 식이, 비타민 A·B·C(치유 촉진), 철분(빈혈 교정) 섭취 격려
• 구강 공급이 상처 회복에 충분치 않으면 코위관이나 총비경구적 영양 공급 고려
• 구강위생으로 식욕부진 방지, 식전 통증 완화, 좋은 환경 제공
③ 위장관계 합병증 예방
• 설사는 항생제 사용으로 흔히 발생
• 장폐색증은 패혈증에서 기인
• 컬링궤양(Curling’s ulcer): 스트레스 반응으로 점액 생산 감소, 위액 분비 증가, 저혈량성 쇼크 기간에 위장관에 혈액공급 감소로 발생
→ 예방 위해 제산제, 히스타민 수용체 차단제(Zantac) 투여
④ 통증 완화
• Narcotics, nitrous oxide, 구강용 pain cocktails 제공
• NSAIDs는 경하거나 중증도의 통증 조절에 사용
• 최면술, 심상요법, 이완요법, 전환요법, biofeedback 사용
⑤ 기도개방 유지: 심호흡, 기침, 기관 내 흡인, 폐활량계 사용(2∼4시간마다)
⑥ 운동장애: 경축이 일어나지 않도록 기능적 자세, 수동적 능동적 ROM 운동 격려
⑦ 신체상 장애: 감정적 불안 경험, 적절한 정보 제공
◈ 총 체표면적 25% 이상 화상 환자의 간호진단
응급기 간호진단 | • 상기도부종, 폐부종, 기도폐색, 폐렴 등으로 인한 호흡기능장애와 관련된 비효율적 호흡 양상 • 모세혈관투과도 증가와 관련된 심박출량 감소 • 전해질 불균형, 혈장 상실과 관련된 체액 부족 • 신경말단 노출, 피부이식과 관련된 통증 • 과도한 정맥주입과 관련된 체액 과다 • 대사 과다, 보호장벽 상실과 관련된 비효율적 체온조절 위험성 • 기타: 감각지각 변화, 두려움, 불안 등 |
급성기 간호진단 | 피부손상, 감염위험성, 영양부족, 운동장애, 신체상 손상, 슬픔의 기대반응, 비효과적 가족대응, 자가간호결핍, 성기능 장애, 수면장애, 사회적 격리, 지식부족 등 |
4) 재활기(화상 부위가 총 체표면적의 20% 이하로 감소하고 자가 간호 수행 가능 시기)
① 재활은 입원 시부터 고려
② 재활치료의 목적: 외모와 기능 회복으로 의미 있는 사회생활로의 복귀
(1) 경축 예방
체위 유지, 부목 고정, 운동, 조기이상을 통해 예방
(2) 치료적 체위 유지
① 신체의 기형 예방을 위한 체위로 유지
② 반좌위를 취하거나 머리를 댄 채로 장시간 침상안정하는 것은 경축의 원인이 되므로 피함
(3) 부목 고정
경축 예방, 피부이식 후 관절 고정을 위해 사용
(4) 운동과 보행
① 능동운동과 가볍게 압력을 가할 수 있는 운동이 효과적
② 보행은 정맥혈전 위험 감소, 관절가동범위 운동의 유지, 하지근육 긴장도 강화 등에 효과
(5) 독립성 증진
일상생활 수행에 있어 직접 하도록 격려, 물리치료 및 작업치료로 도움
(6) 반흔 예방
적절한 압력을 미성숙한 흉터 표면에 지속적으로 가하면 반흔 형성 감소(압박의복 적용)
(7) 정서적 지지
① 불안이나 관심사에 대해 이야기하도록 기회 제공, 경청
② 필요시 사회사업가에게 의뢰
③ 외모 변화에 대해 수용 격려
④ 외상 후 스트레스 증후군(PTSD) 관리
(8) 신체상 증진
① 필요시 의사, 심리학자, 사회사업가, 성직자 등에 의뢰
② 기능 및 성형 재건(재건수술, 미용수술)
그림 경축 예방을 위한 치료적 체위
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