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比起先猜出腹痛的病名，更重要的是先辨別出血、穿孔、阻塞、敗血症和器官功能下降，然後將靜脈瘤出血、腹水、肝性腦病變、胰臟炎、膽管炎、腸造口護理，串聯成一個優先順序來處理。
核心目標： 按照 ABC·血流動力學 → 出血·穿孔·阻塞·敗血症 → 疼痛位置與伴隨訊號 → 檢查 → 內視鏡·減壓·引流 → 營養·藥物 → 反應再評估 的順序來判斷。
不要單憑腹痛的強度、一次血壓值或一個氨數值就下結論。要把意識狀態、皮膚灌流、尿量、呼吸、腹部發現、出血量、引流液以及隨時間的變化，全部串在一起看。
確認氣道保護能力、呼吸·氧合狀態、脈搏·血壓·皮膚·意識·尿量以及活動性出血。
篩檢大量出血、腹膜炎·穿孔、完全阻塞·缺血、膽管炎·敗血症、急性肝·胰臟器官衰竭。
將上腹部·右上腹·下腹部、輻射到背部、與進食的關係、嘔吐·排便·排氣·黃疸·發燒等線索組合起來。
將CBC·凝血·電解質·腎功能·肝功能·lipase、血型·交叉試驗與影像·內視鏡的必要性連結起來。
準備止血內視鏡、靜脈瘤結紮術、腸胃道減壓、膽道引流、手術·介入性放射線治療等路徑。
反覆比較意識·疼痛·腹部·出血·引流·尿量·BUN/hematocrit·電解質和治療反應。
單一次正常的血壓，並不保證情況穩定。
在出血初期，身體可能透過代償機制維持血壓。要同時觀察昏厥·頭暈、心搏過速、冰冷濕黏的皮膚、意識混亂、脈壓變化、尿量減少，並反覆測量生命徵象，才不會錯過潛藏的休克。
| 線索 | 解讀 | 優先連結 |
|---|---|---|
| 吐血·咖啡色嘔吐物 | 懷疑上消化道有活動性或近期出血 | 氣道保護能力、吸入性風險、血流動力學與出血趨勢 |
| 黑便 | 可能是已消化的血液，出血停止後仍可能持續一段時間 | 不單憑糞便顏色斷定目前出血量，要評估全身灌流 |
| 鮮紅色血便 | 常見於下消化道出血，但快速的大量上消化道出血也可能出現 | 評估休克·活動性出血，優先於推測出血位置 |
| 昏厥·心搏過速·尿量減少 | 可能有循環血量減少和器官灌流下降 | 建立大口徑靜脈管路、準備檢查·交叉試驗、依醫囑給予輸液·血液和準備內視鏡 |
| 抗凝血劑·肝臟疾病 | 增加持續出血·靜脈瘤·凝血異常的風險 | 確認服藥時間·劑量、INR·血小板·肝功能，並通報開立醫囑者 |
大量吐血、意識下降會增加吸入和氣道喪失的風險。確保氧合、準備抽吸設備·監測器，建立大口徑靜脈管路，並反覆觀察生命徵象·意識·尿量。
準備CBC、凝血功能、電解質·BUN/creatinine、肝功能、血型·交叉試驗，並確認抗凝血劑·NSAID·酒精·肝臟疾病病史。
不穩定且嚴重的上消化道出血，建議在急救復甦後立即進行內視鏡；其他上消化道出血，通常建議在24小時內進行。不要將急救和病因止血的準備分開拖延。
初期的hemoglobin可能無法立即反映實際的血液流失量。要綜合出血量、意識·皮膚·尿量·血流動力學和連續的檢驗結果來判斷反應。
先穩定 ABC 和血流動力學，如果出現大量吐血或意識下降，要立刻評估是否需要保護呼吸道。
從懷疑是靜脈曲張出血的階段開始，就要根據院內流程，迅速準備預防性抗生素和血管活性藥物治療。
準備安排緊急內視鏡檢查和食道靜脈曲張結紮術。輸液和輸血的目標，要依照醫囑和院內流程來執行。
如果止血失敗或再次出血，會由專科團隊評估是否需要進行像 TIPS 這類的救援治療。
氣球填塞不是常規的第一線選擇。
它是在內視鏡止血失敗，或是緊急到無法立即進行內視鏡的狀況下，用來爭取時間、過渡到確定性治療的暫時性橋樑。沒有建立呼吸道、沒有熟練的團隊和密集監測的情況下，不可以開始使用；同時要嚴密監測吸入性肺炎、呼吸道阻塞和組織損傷的風險。
| 評估項目 | 相同條件 | 惡化徵兆 |
|---|---|---|
| 體重 | 在相同的時間點、穿著相同的衣物、使用同一台體重計，如果可能的話，都在排尿後測量 | 體重快速增加，或是在利尿期間體重過度下降、頭暈、腎功能惡化 |
| 腹圍 | 在相同的姿勢、呼吸階段和解剖位置點測量 | 腹脹加劇、疼痛、呼吸困難、容易有飽足感 |
| 呼吸和灌流 | 監測血氧、呼吸速率、周邊水腫、輸出入量、血壓 | 出現低血氧、低血壓、尿量減少、新發生的腎功能下降 |
| 感染 | 監測體溫、腹痛或壓痛、意識狀態、白血球數和細菌培養、腹水檢驗 | 即使沒有發燒，只要出現新的腹痛、意識混亂、急性腎損傷，就有可能是自發性細菌性腹膜炎 |
腹水的護理：監測醫囑的限鈉飲食和以 spironolactone 為基礎的利尿治療，必要時會加上 loop diuretic。追蹤體重、輸出入量、血壓、鈉/鉀離子和 creatinine 的變化；如果是張力性腹水，要準備好進行大量腹水穿刺放液術和輸注白蛋白的醫囑。不是所有腹水病人都要常規限水，要確認是否有低血鈉等個別適應症。
確認呼吸道、血氧和血糖，並排除中風、藥物、感染、低血氧、電解質異常等其他原因。將混亂、睡眠型態反轉、asterixis、行為改變等表現，和基礎狀態做比較。
檢查是否有腸胃道出血、感染、便秘、脫水或過度利尿、電解質變化、鎮靜劑或 opioid 類藥物，以及未按時服藥的情況。
目標是達到醫囑所規定的排便次數和軟便，要同時記錄意識狀態和排便情況。嚴重的腹瀉、低血容量、低血鈉、低血鉀反而可能促使腦病變復發，需要立即調整。
如果持續或復發，要確認是否合併使用 rifaximin，並讓病人和照顧者能夠說出誘發因素、排便目標、脫水的徵兆和藥物服用方式。
| 觀察面向 | 危險的變化 | 護理連結 |
|---|---|---|
| 循環 | 低血壓、心搏過速、尿量減少、BUN/hematocrit 上升 | 依醫囑給予 balanced crystalloid，避免輸液過少或過多，並頻繁地再評估 |
| 呼吸 | 呼吸過速、低血氧、呼吸困難、新出現的 crackle | 要同時觀察血氧和對輸液的反應，評估器官衰竭和 fluid overload 的狀況 |
| 疼痛和腹部 | 嚴重的上腹痛、輻射到背部、腹膜刺激徵象、持續嘔吐 | 控制疼痛和噁心，鑑別是否有穿孔、缺血或膽道原因 |
| 代謝 | 低血鈣的徵象、高血糖、電解質異常 | 監測心電圖、神經肌肉症狀、血糖、電解質和醫囑的補充治療 |
| 膽道和感染 | 黃疸、發燒、敗血症、持續的膽道阻塞 | 如果是膽管炎，就需要抗生素和緊急的 ERCP/引流路徑 |
矯正低血容量，但在最初6至12小時內，需反覆監測生命徵象、BUN、hematocrit、尿量及呼吸，以調整所需劑量。
輕症患者若噁心、疼痛可忍受，可在24至48小時內早期開始low-fat solid diet。疼痛消失前長期絕對禁食並非基本原則。
對於無感染證據的sterile pancreatitis，不常規使用預防性抗生素。需確認膽管炎、感染性壞死等適應症。
並非對所有膽石性胰臟炎患者自動執行。若伴隨膽管炎或持續膽道阻塞，則需評估緊急減壓的必要性。
比起 lipase 數值偏高，器官功能更為優先。
低血壓、低血氧、尿量減少、意識改變以及惡化的 BUN/hematocrit 是需立即重新評估的信號。應避免快速大量輸液的固定公式，並納入年齡、心臟、腎臟狀態及體液過載徵象。
| 情境 | 主要線索 | 優先順序 |
|---|---|---|
| 膽囊炎 | 右上腹疼痛、壓痛，飯後加劇，噁心、發燒 | 評估疼痛、感染、體液狀態，超音波與外科路徑 |
| 膽管炎 | 右上腹疼痛、發燒、黃疸，可能加上低血壓、意識混亂 | 敗血症復甦、抗生素、早期膽道減壓 |
| 膽道阻塞 | 黃疸、深色尿、淺色糞便、搔癢感，膽汁淤積性實驗室模式 | 確認阻塞位置、原因及是否合併感染 |
| 膽石性胰臟炎 | 上腹部、背部疼痛，脂肪酶升高，膽道線索 | 評估胰臟炎器官衰竭，並區分膽管炎、持續性阻塞 |
不會等到夏科三聯徵全部出現。
高齡或免疫功能低下的患者，典型的發燒或疼痛可能較輕微。若出現黃疸或膽汁淤積性實驗室檢查異常、新發生的意識混亂或低血壓、感染跡象合併膽道擴張，應迅速將敗血症與感染源控制連結起來。ASGE將膽管炎視為緊急情況，建議盡可能在48小時內進行內視鏡膽道減壓。
| 線索 | 需要擔心的問題 | 首先要做的事 |
|---|---|---|
| 腹脹、嘔吐、排氣或排便停止 | 機械性阻塞或腸麻痺 | 禁食、靜脈輸液和電解質補充、依醫囑放置鼻胃管減壓、安排影像學檢查和手術評估 |
| 疼痛從絞痛轉變為持續性疼痛 | 可能有腸絞扼或缺血 | 監測疼痛變化趨勢、乳酸值、組織灌流及腹膜刺激徵象，並通報緊急手術評估 |
| 腹部僵硬如木板、有反彈痛 | 穿孔、腹膜炎 | 維持呼吸道、呼吸和循環穩定，啟動敗血症處理流程，禁食、建立靜脈管路、給予抗生素，並準備緊急手術 |
| 發燒、心搏過速、低血壓、意識混亂 | 敗血症和器官灌流不足 | 同時進行血液培養、給予抗生素和輸液反應評估，並控制感染源 |
禁忌要記住：如果懷疑有阻塞或穿孔，不要直接當成便秘就給瀉藥或灌腸，也不要在腹部熱敷喔。鼻胃管要確認好醫囑指定的位置、引流和抽吸設定，也要注意口腔和鼻腔周圍的皮膚狀況及輸出入量，不可以自己隨便去通或沖洗管子喔。
呈現粉紅色或紅色、濕潤且帶點光澤。初期水腫和擦拭時少量出血是有可能發生的，但要記錄下這個趨勢。
蒼白、灰色、藍色、紫色、黑色，摸起來冰冷或顏色逐漸變深的腸造口，都要評估缺血的可能性。
保持周圍皮膚乾燥完整。底座開口只比腸造口大一點點就好，如果有滲漏、疼痛、皮疹，要跟傷口造口護理師一起調整修正。
迴腸造口大量水狀排出物會增加脫水、鈉鉀流失的風險。要觀察量、性狀、尿量、口渴、頭暈、體重。
沒有排出物時，不要只看腸造口本身。
如果伴隨痙攣、腹痛、噁心、嘔吐，而且排氣、排便都停止，就要評估阻塞的可能性。腸造口急遽凹陷、脫出，持續大量出血，嚴重水樣排出物加上脫水，也要立刻通知專科團隊。不要對迴腸造口進行常規灌腸。
下面的例子是為了練習判斷流程而新設計的情境，並非重現真實的 NCLEX 題目、選項或答案喔。
首先要做的是： 要懷疑有代償性出血，所以要去確認呼吸道、灌流狀況、反覆測量生命徵象、意識狀態跟小便量，並且要建立大口徑的靜脈管路，安排全套血球計數（CBC）、凝血功能、交叉試驗，還有內視鏡檢查的路徑。
不應該做的事： 不能只看到目前這一次的血壓正常，就把他歸類為狀況穩定喔。
要先做： 確認呼吸道、血糖、神經學急症，並找出出血、感染、便秘、脫水、電解質、藥物等誘發因素來治療。追蹤 lactulose 的反應和排便狀況。
不要做： 不要只等氨的數值，也不要一律限制蛋白質。
首先要做的是：確認醫囑與耐受性後，開始早期低脂的經口進食，並重新評估疼痛、噁心、腹部、血糖及體液狀態。
不要做的事：不要自動地長期禁食，一直等到 lipase 恢復正常。
要先做的事： 優先考量器官衰竭和低灌注，立即重新評估氧合狀態、血流動力學、BUN/血比容、尿量和輸液反應，並準備升級治療層級。
不要做的事： 不要只先確認疼痛分數或澱粉酶的變化。
首先要做的是： 將此視為膽管炎引起的敗血症，同時進行復甦、留取培養、使用抗生素，並準備緊急膽道減壓。
不要做的事： 不要為了等待完整的高燒表現或檢查確認，而延遲了感染源的控制。
優先處理： 評估阻塞、腸麻痺、缺血，並準備禁食、IV輸液與電解質、醫囑的NG減壓及影像檢查與手術路徑。
不應做的事： 不應視為單純便秘而先給予laxative或enema。
首先要做的是：立即評估造口灌洗與阻塞情形，並通報外科醫師及傷口造口護理師，同時告知顏色、溫度、腫脹、排出量、疼痛情形及開始時間。
不要做的是：不要直接斷定這只是術後腫脹的一部分，也不要將器械放入造口內。
只記一個數字或處置，就想套用在所有病人身上的陷阱
意識、皮膚、脈搏、血壓、尿量、出血趨勢
持續疼痛、僵硬、反彈痛、發燒、敗血症
出血、感染、便秘、脫水、藥物和 lactulose 的反應
器官衰竭、輸液反應、早期營養、感染的適應症
黃疸、感染、阻塞與抗生素、早期減壓
排氣、排便、嘔吐、減壓，顏色、灌流、排出物、皮膚
依據範圍： 根據2026年NCSBN RN考試大綱中的護理管理、降低風險潛能、生理適應判斷範疇，ACG急性胰臟炎指引，AASLD肝硬化與肝性腦病變教育，NICE上消化道出血指引，ASGE膽管炎指引，以及NIDDK腸阻塞與腸造口併發症說明，於2026年8月獨立編寫。
NCSBN 2026 RN Test Plan · ACG Acute Pancreatitis Guideline Highlights · AASLD Outpatient Cirrhosis · AASLD Hepatic Encephalopathy
NICE Acute Upper GI Bleeding · NICE Variceal Bleeding Bridge Therapy · ASGE Cholangitis Guideline
NIDDK Intestinal Obstruction · NIDDK Ostomy Complications · MedlinePlus Ileostomy Stoma Care
內容提醒： 在當地的回饋資料中，我們只確認了反覆出現的學習主題。我們沒有複製或還原實際的考試題目、選項、答案、畫面、病人資訊、來源圖片或表格，所有的說明、案例、判斷順序、表格和插圖都是全新撰寫和製作的。
這份資料是護理考試學習用的摘要，不能取代實際的病人診斷或治療指示。在臨床上，請遵循最新的醫囑、檢驗結果，以及機構內關於出血、敗血症、肝病、胰臟炎、手術、腸造口等相關的照護準則，還有專責醫療團隊的判斷。
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