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在診斷名稱之前，要先確認出血和遠端神經血管狀態，篩檢出像腔室症候群、開放性骨折這類威脅肢體的狀況，然後再連結到固定、牽引、術後活動、截肢復健。
核心目標： 按照 全身穩定性 → 遠端神經血管趨勢 → 腔室症候群·開放性骨折 → 固定裝置安全 → 血栓·感染 → 依醫囑進行活動與復健 的順序來判斷。
不要只用「很痛」、「開完刀了」一句話就帶過。要在相同條件下，反覆比較疼痛的位置、性質、趨勢，以及和被動伸展的關係，還有感覺、運動、顏色、溫度的變化，以及裝置的排列和體重負荷的醫囑。
首先要確認呼吸道、呼吸、循環、活動性出血、休克徵象以及合併損傷。
比較雙側的顏色、溫度、微血管回填、脈搏、感覺、運動，並隨時間記錄下來。
要特別留意和損傷程度不成比例的劇烈疼痛、使用止痛藥後仍加劇的疼痛，以及被動伸展時的疼痛。
要立即篩檢出腔室症候群、開放性骨折、血管·神經損傷、過度腫脹和外部壓迫。
確認夾板·石膏·牽引的排列、受壓點、皮膚、繩索·滑輪·重錘，以及醫囑的體重負荷。
預防血栓·感染·壓瘡·攣縮，並根據醫囑開始控制疼痛和進行活動·運動。
即使摸得到脈搏，也不能排除腔室症候群。
和損傷程度不成比例且持續加劇的疼痛、被動伸展手指或腳趾時會加劇的疼痛、新出現的麻木感或感覺減退，這些都可能是更早的警訊。蒼白、麻痺、無脈搏可能要到缺血晚期才會出現，所以不要等到所有徵象都出現才處理。
| 確認項目 | 具體要看的內容 | 危險的變化 |
|---|---|---|
| 疼痛 | 位置·強度·性質·發生時間點、對止痛·固定後的反應、和被動伸展的關係 | 和損傷程度不符或持續加劇、使用止痛藥後仍惡化 |
| 感覺 | 麻木感·灼熱感·無感覺，在雙側相同部位比較輕觸覺 | 新出現的感覺變化或範圍擴大的感覺減退 |
| 運動 | 手指·腳趾的主動活動，和對側比較力量和疼痛感 | 新出現的無力、無法活動、活動時疼痛急遽增加 |
| 灌流 | 在相同位置比較顏色·溫度·微血管回填、觸診或都卜勒脈搏 | 冰冷、蒼白或發紺、回填延遲、先前脈搏變弱或消失 |
| 裝置·腫脹 | 石膏邊緣、敷料·夾板的鬆緊度、腫脹範圍、皮膚受壓點 | 快速增加的腫脹、燒灼感的局部疼痛、裝置下方疑似受壓或滲液 |
如果出現過度且加劇的疼痛、被動伸展痛、緊繃堅硬的腔室、新的感覺·運動變化，就要判斷為緊急情況。
啟動骨科·緊急應變途徑，並準確傳達變化開始的時間點和連續評估的結果。診斷和減壓越延遲，組織損傷的風險就越大。
如果懷疑是過緊的敷料或石膏，不要自行移除裝置，要立即通知開立醫囑者，然後依照機構的緊急處置流程，準備進行切開或鬆開。
避免過度抬高肢體，因為這可能會進一步降低動脈灌流，要將肢體大致維持在心臟高度。考慮到可能需要進行緊急筋膜切開術，要依指示確認禁食狀態、建立靜脈管路和進行術前準備。
不會只是再給一次止痛藥，然後只等待效果。
鎮痛是必要的，但不應成為掩蓋病因的等待策略。若疼痛加劇且被動伸展時疼痛，伴隨新的神經血管變化，應立即通報，並持續重複評估。
控制出血，並以無菌敷料覆蓋傷口。勿將突出的骨頭推回，也不要在現場深度沖洗傷口，應連結感染、破傷風及手術路徑的處置。
依醫囑固定損傷部位，並比較固定前後的神經血管狀態。保持乾燥，勿在內部放入任何物品或粉末。
檢查石膏邊緣、足跟及薦骨。若出現局部灼熱感、惡臭・滲液、發熱部位、麻木・蒼白・冰冷・活動度下降，應立即通報。
維持身體排列與對抗牽引，繩索置於滑輪溝槽內，重錘應自由懸掛，勿接觸地板或床鋪。不可隨意抬起或移除重錘。
牽引的效果來自於持續性。 當繩結卡在滑輪上或配重塊觸及地板，以及病人滑向床尾時，處方設定的牽引力就會被破壞。應先確認病人的身體排列、呼吸、皮膚及神經血管狀態，之後恢復裝置路徑並回報異常狀況。骨骼牽引還須依機構規範，檢查骨釘植入處及感染徵象。
| 臨床情境 | 護理重點 | 不要一體適用的事項 |
|---|---|---|
| 髖部骨折手術 | 疼痛控制、預防譫妄/壓力性損傷/靜脈血栓栓塞(VTE)、確認醫囑的負重程度、如果沒有禁忌症，最晚在手術後隔天要完成物理治療(PT)評估並開始活動 | 只因為病人年紀大就延長臥床休息時間 |
| 人工髖關節置換術 | 每次交班都要確認手術入路方式、醫囑的動作限制與限制期間、負重程度、輔具使用 | 對所有病人自動套用相同的 90 度屈曲、內轉、內收限制 |
| 人工膝關節置換術 | 醫囑的關節活動度(ROM)、腳踝幫浦運動/股四頭肌收縮運動、下床行走、監測疼痛/腫脹/傷口/靜脈血栓栓塞(VTE) | 在膝蓋下方長時間墊枕頭，讓膝蓋持續處於彎曲姿勢 |
| 肩部手術 | 吊臂帶/外展枕的擺位、手部的神經血管狀態、醫囑的手部/手腕/手肘運動 | 沒有確認手術類型就開始做肩關節活動度(ROM)運動、拉扯或抬舉動作 |
「髖關節手術 = 一律都要限制姿勢」並不是安全的公式喔。
AAOS說明，必要的限制和期間會隨著手術技巧而有所不同，而且並非所有外科醫師都會建議相同的限制。請先確認手術名稱、手術入路、承重狀態、輔助器具和個別處方後，再讓病人親自說明自己的限制，並實際示範給您看。
| 區分 | 含義 | 護理連結 |
|---|---|---|
| 術後立即疼痛 | 因切口與組織損傷引起的急性疼痛 | 評估疼痛、出血、腫脹、感染及止痛反應 |
| 殘肢疼痛 | 殘留組織感受到的疼痛 | 一併確認傷口、皮膚、腫脹、壓迫、感染及義肢合適度 |
| 幻肢痛 | 在已截肢部位感受到的實際疼痛 | 不否定，評估其樣態，並結合藥物、非藥物及復健介入 |
| 幻肢感 | 無疼痛，但感覺已截肢的肢體仍存在的感覺 | 說明此為常見經驗，並教導預防跌倒與移動安全 |
| 相關肌肉骨骼疼痛 | 因代償動作與過度使用而產生的腰部、對側肢體疼痛 | 與復健團隊重新評估步態、姿勢、肌力及義肢使用 |
敷料、加壓、塑形需依醫囑及機構規範執行，並每次檢查膚色、溫度、滲液、傷口及遠端受壓情形。
規劃擺位與關節活動度時，避免長時間維持髖、膝屈曲姿勢。俯臥或運動時機則依手術、傷口、共病及復健團隊醫囑個別化安排。
不單靠藥物，需與團隊結合加壓、運動、減敏感、鏡像或分級運動想像、睡眠及情緒支持。
先詢問是否準備好檢視殘肢，並給予選擇權。同時關注悲傷、焦慮、身體意象與功能目標，以及家庭、同儕支持。
以下的例子是為了練習判斷流程而新設計的情境，並不重現實際的 NCLEX 題目、選項或正確答案。
首先要做的是： 懷疑是腔室症候群，要立刻進行緊急通報，並傳達雙側神經血管狀態及變化時間點。不要將患肢過度抬高，並準備進行減壓及手術的流程。
不應該做的事： 不要因為摸得到脈搏就放心，或是等待止痛藥效果而延遲重新評估。
要先做： 先確認病人的身體排列、皮膚及遠端神經血管狀態，然後安全地恢復床鋪、繩索、滑輪與重錘的路徑，讓醫囑的牽引能持續進行。
不要做： 不可以自己把重錘拿掉或放在床上。
首先要做： 確認手術入路、外科醫師的書面限制與期間、負重處方，整合為單一計畫並與患者及團隊共享。
不要做： 不要自動將熟悉的後側入路限制套用於所有患者。
首先： 確認醫囑，避免持續性的膝蓋彎曲，必要時可在腳跟處給予支撐來幫助伸直。依照物理治療計畫執行腳踝幫浦運動、股四頭肌收縮運動、關節活動度運動及行走訓練。
原因： 若因疼痛而只維持彎曲姿勢，可能會妨礙膝蓋伸直功能的恢復及整體功能。
要先做的是：把幻肢痛當作真實的疼痛來看待，並評估疼痛的強度、性質以及對功能的影響。另外也要檢查殘肢的狀況，然後把醫師開的藥物、非藥物治療和復健介入連結起來。
不該做的是：不要把它當成是病人搞不清楚或誇大其詞。
首先： 重新評估疼痛，並在移動前確認止痛、姿勢性變化、負重處方後，利用物理治療與輔具開始安全移動。
原因： 若無內科或手術禁忌，建議於手術隔天開始復健及每日下床活動。
將背誦的一句話套用在所有病人身上的陷阱
ABC、出血、休克與合併損傷
疼痛・被動伸展・感覺・運動・灌流趨勢
腔室症候群・開放性骨折・血管損傷
對位・壓迫點・繩索・滑輪・自由懸垂的重錘
手術入路・負重・個別限制・早期活動
疼痛認知・殘肢・攣縮・VTE・感染・功能目標
依據範圍： 基於2026年NCSBN RN測驗計畫中安全與感染預防控制、風險降低、生理適應的判斷範疇，AAOS的骨折、石膏、髖關節、膝關節手術指引，AHRQ的急性腔室症候群病人安全審查，NICE髖部骨折移動建議，以及VA/DoD下肢截肢復健指引，於2026年8月獨立編寫完成。
NCSBN 2026 RN Test Plan · AAOS Adult Forearm Fractures · AHRQ Acute Compartment Syndrome
AAOS Activities After Hip Replacement · AAOS Total Knee Replacement Exercise Guide · NICE Hip Fracture Recommendations · VA/DoD Lower Limb Amputation CPG
內容邊界： 在本地回饋資料中，僅確認了重複學習的主題。未複製或還原實際考試題目、選項、答案、畫面、病患資訊、來源圖片、表格，說明、案例、判斷順序、表格、插圖皆為全新撰寫與製作。
本資料為護理考試學習摘要，不取代實際病患診斷與治療指示。臨床實務中，請遵循最新處方、手術方式、負重、固定、復健計畫及負責專業團隊的判斷。
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