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不要只看引流液量或血氧飽和度，而是要快速區分突然的呼吸惡化，是從病人、胸管裝置、肺血管還是通氣這四個面向中的哪一個開始的。
核心目標： 先評估病人 → 確認胸管和引流瓶 → 鑑別氣胸、肺栓塞、呼吸衰竭 → 立即通報與支援 → 重新評估相同項目，請按照這個順序來判斷喔。
胸管雖然是引流裝置，但如果只盯著裝置看，可能會錯過張力性氣胸或呼吸疲乏的徵兆。相反地，如果只因為看到氣泡或引流液停止，就去擠壓管子或夾住管路，也可能會很危險，所以一定要把病人的狀況和整個裝置一起觀察才行。
要確認病人的反應、呼吸道是否暢通、能不能說話，以及分泌物和吸入的風險。
要比較呼吸速率和深度、輔助肌的使用、雙側胸廓起伏和呼吸音、皮膚顏色，以及呼吸疲乏的徵兆。
要確認 SpO₂ 的波形和變化趨勢、醫囑的氧氣有沒有確實接上，但不能只相信看起來正常的數字。
要確認脈搏、血壓、皮膚灌流、胸痛、頸靜脈怒張，以及有沒有新的休克徵兆。
接下來才看胸管置入處、管路路徑、引流瓶位置、水封瓶的液面波動和氣泡，以及引流液的變化趨勢。
如果出現單側呼吸音消失、急劇的呼吸困難，同時合併低血壓、發紺、意識狀態下降，就要優先懷疑是張力性氣胸。
要立刻呼叫急救團隊，並準備好氧氣、生命徵象監測、減壓處置和胸管處理。不要為了等檢查結果而讓病人獨處，也不要在不清楚原因的情況下，就擅自夾住胸管。
| 確認部位 | 它顯示了什麼 | 護理判斷 |
|---|---|---|
| Collection chamber | 收集空氣以外，像是血液、滲出液等引流液的地方 | 要標記引流液的量、顏色、性狀和每小時的變化趨勢，並將突然的增加或減少與病人狀況連結起來 |
| Water-seal chamber | 讓空氣能排出去，但不會再流回胸腔的單向屏障 | 要確認隨呼吸產生的液面波動，以及氣泡出現的時間點和持續性，來鑑別是恢復中、管路阻塞還是空氣滲漏 |
| Suction chamber | 根據裝置類型來調節醫囑設定的負壓 | 要區分濕式或乾式系統，並同時確認醫囑設定、牆壁抽吸的連接和裝置的使用說明 |
| Insertion site | 管路固定在胸壁上，並以敷料保護的部位 | 要確認固定狀況、引流液或出血、感染、皮下氣腫、新發生的疼痛，以及管路長度的變化 |
基本位置： 引流瓶一定要放在比置入處低的位置，並且保持直立。要檢查管路有沒有被壓到、折到，或是被壓在病人身體下面，也要減少管路垂到地上形成的長長下垂圈環和拉扯。移動病人的時候，也不要把引流瓶放到床上，或是常規性地夾住管路。
在氣胸初期，可能會在咳嗽或吐氣時看到有空氣排出。與其只看氣泡本身，更應該觀察病人的呼吸狀況，以及氣泡是否隨著時間而減少。
新出現或持續存在的氣泡，可能暗示著病人端或管路連接處有空氣滲漏。要從病人和置入處開始，再往連接處和引流瓶的順序來確認。
可能是因為肺部再擴張了，但也有可能是管路折到、阻塞，或是形成了依賴性圈環。不能只因為引流液停止，就斷定是病情好轉了。
如果伴隨著病人呼吸惡化、管路移位、引流液急遽增加或停止一起出現，就要立刻請求協助，並找出原因來矯正。
不要把「看到氣泡時，就先夾住管路來找出滲漏位置」當成一般原則來使用。
BTS 臨床聲明中，對於有氣泡的胸管進行夾管，是限定在專業胸腔團隊監督下的特定情況。在持續有空氣滲漏的狀態下，擅自夾住管路可能會造成張力性氣胸的風險，所以要遵循醫囑、裝置說明和機構的規範。
先重新評估病人的呼吸和肺音，然後檢查管路是否有扭結、受壓、下垂環路和連接處。沒有醫囑的情況下，不要擠壓管路或用力推注來移動內容物。
立即記錄量和顏色，並確認血壓、脈搏、皮膚灌流、疼痛情形和敷料。若出現新的鮮紅色引流液或血流動力學變化，可能是出血，要立刻通報。
不要把污染的那端放在地上，要立刻請求協助。依照機構的胸管緊急處理流程和裝置說明，恢復無菌連接或更換新系統，不要隨意長時間夾住管路。
不要推回去。立刻請求緊急協助，依照機構指引蓋上無菌封閉性敷料，然後持續監測呼吸困難、單側肺音、張力性氣胸的徵象。
確認病人狀態、系統有無損壞、水封是否還維持著，然後把裝置扶正。如果水封已損壞或受到污染，就依照說明更換新裝置。
| 時間點 | 核心護理 | 要立刻懷疑的變化 |
|---|---|---|
| 術前 | 確認同意書、檢驗、抗凝血相關醫囑，並記錄基準生命徵象、SpO₂、呼吸音、呼吸困難情形 | 無法配合、不穩定的呼吸與循環、出血風險以及難以維持姿勢 |
| 術中 | 盡可能讓上半身坐起、手臂有支撐，協助執行無菌技術，並預防突然的動作 | 胸痛、持續咳嗽、呼吸困難加劇、頭暈或低血壓 |
| 術後 | 將呼吸速率、SpO₂、雙側呼吸音、穿刺部位、疼痛與病人反應，和基準值做比較 | 新出現的單側呼吸音減弱、突然的呼吸困難、胸痛、低血氧，要擔心氣胸等合併症 |
| 線索 | 確認內容 | 判斷要點 |
|---|---|---|
| 突發症狀 | 無法解釋的呼吸困難、胸膜性胸痛、心搏過速、低氧血症、頭暈・昏厥、咳血 | 即使肺部聽診音清晰也不排除PE，應同時評估其他原因 |
| 血栓風險 | 近期手術・外傷・住院、長期不動、癌症、妊娠・產後、雌激素、既往VTE | 先整理危險因子與臨床可能性後，再決定檢查路徑 |
| DVT線索 | 新發生的單側腿部腫脹・疼痛・發熱・周徑差異 | 勿按摩腿部，立即通報以準備診斷與抗凝血路徑 |
| 高危險變化 | 持續・反覆低血壓、休克、意識下降、嚴重低氧血症・通氣衰竭、右心室負荷 | 同時準備緊急・重症治療與高階再灌流治療的可能性 |
D-dimer並非肺栓塞的確診檢查。 在臨床可能性低或中等的患者中，陰性結果有助於減少影像檢查的必要性，但若可能性高或結果升高，則應進行CTPA等適當的影像檢查。單一數值無法確診或排除肺栓塞。
指的是氧氣無法順利從肺泡進入血液的狀態喔。要把 SpO₂、PaO₂、氧氣需求量，還有呼吸音、影像檢查結果跟原因一起連起來看才行。
這是身體沒辦法好好把二氧化碳排出去的狀態。要注意有沒有呼吸又淺又慢、嗜睡或混亂、頭痛這些表現，還有 PaCO₂ 和 pH 值的變化也很關鍵喔。
在 COPD 急性惡化、嚴重氣喘、神經肌肉疲勞、鎮靜或抑制狀態，還有肺部疾病惡化的時候，這兩種問題是可能同時出現的。
就算給了氧氣讓 SpO₂ 維持住，通氣失敗和 CO₂ 升高的問題還是可能持續進展喔。所以要記得把意識狀態、呼吸深度和動脈血氣分析（ABG）一起納入評估才行。
本來呼吸很費力的病人，如果突然變安靜、呼吸次數跟費力程度都下降，比起好轉，要先懷疑是不是呼吸肌肉疲乏了喔。
呼吸變淺、沒辦法說話、嗜睡或意識混亂、咳嗽沒力氣、聽診時呼吸音變得很微弱（silent chest）、酸血症持續惡化，這些都是快要呼吸衰竭的警訊。要立刻請求上級協助，並準備好呼吸道跟呼吸器的支援。
下面的例子是為了練習判斷流程而新設計的情境，並沒有重現真實的NCLEX考題、選項或答案喔。
一位因為氣胸正在放置胸管的病人，他的水封瓶裡之前沒有的持續性氣泡現在出現了。病人是清醒的，SpO₂跟呼吸狀況跟原本的基礎值差不多。
判斷： 不會只看到氣泡就去夾管。會先評估病人跟管路插入處，然後從病人端往引流瓶的方向，檢查管路有沒有折到、鬆脫或連接處鬆開，同時向負責的醫療人員通報有新的空氣滲漏。
肋膜積水引流後，病人突然抱怨胸痛跟呼吸困難，而且穿刺那一側的呼吸音減弱了。
判斷： 要優先懷疑是處置後的氣胸。立刻重新評估氧合狀況跟血流動力學，並請求緊急協助，準備好影像檢查、減壓跟放置胸管。
一位近期手術後活動量很少的病人，突然出現呼吸困難跟肋膜性胸痛，之後短暫暈厥，血壓也下降了。
判斷： 要懷疑是高風險的急性肺栓塞導致心肺衰竭。立刻呼叫急救團隊，準備好氧氣、監視器、靜脈通路跟診斷流程，並根據風險程度，協助決定抗凝血或再灌流治療。
原本呼吸急促、用盡輔助肌呼吸的病人，呼吸漸漸變淺、變慢，人也變得嗜睡，SpO₂在用氧氣的情況下還能維持住。
判斷： 不會把這當作是改善。要懷疑是呼吸肌疲乏跟二氧化碳滯留，立刻評估呼吸道、呼吸、意識狀態跟動脈血氣分析，並趕快通報，以便迅速決定是否適合用非侵襲性呼吸器，或是需要插管、使用呼吸器。
1. 病人能說話、是清醒的，而且能保護自己的呼吸道嗎？
2. 兩側胸廓起伏跟呼吸音是對稱的，而且血壓、灌流都維持得住嗎？
3. 引流瓶有放在比插入處低的位置、保持直立，而且管路沒有折到嗎？
4. 氣泡、潮汐波動、引流液的變化，是在病人怎樣的臨床背景下出現的？
5. 沒有在沒有醫囑的情況下，自己把胸管夾住或擠壓吧？
6. 胸腔穿刺後，有沒有出現新的胸痛、呼吸困難、單側呼吸音減弱？
7. 有沒有肺栓塞的危險因子，以及低血壓、暈厥、低血氧、右心室負荷過重的徵象？
8. 有把氧合跟通氣分開評估，一起看SpO₂、意識狀態跟動脈血氣分析嗎？
9. 介入處置後，有再重新確認一次同樣的項目，而且沒有延誤到上級治療嗎？
正式標準： NCSBN, 2026 NCLEX-RN Test Plan · British Thoracic Society, Clinical Statement on Pleural Procedures · ACC/AHA, 2026 Acute Pulmonary Embolism Guideline Summary · ERS/ATS, Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure
根據NCSBN的引流裝置、胸腔穿刺、呼吸器、通氣／氧合障礙活動，BTS的胸膜處置與胸管安全，2026 ACC/AHA的急性肺栓塞診斷與風險分級，以及ERS/ATS的非侵襲性呼吸器病人選擇與早期重新評估原則，建構了獨立的學習流程。實際處置則遵循最新指引、處方、裝置說明書及機構規範。
本資料是根據本地反饋中反覆出現的學習主題，獨立重新整理而成的教學摘要。並未重現或復原實際的 NCLEX 考題、答案、選項、考試畫面、原始表格、病患資料或來源圖片。在實際病患照護中，請遵循最新的臨床指引、機構規範及主治醫療團隊的判斷。
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