Korean English Japanese Traditional Chinese (Taiwan) Vietnamese Malay (Malaysia) Mongolian

Kháng sinh · Thuốc nguy cơ cao · Thuốc giải độc | Trình tự phán đoán kết nối cấy, dị ứng, thận, tốc độ truyền và giải độc

CHƯƠNG 06 · Dược lý · Kháng sinh · Thuốc nguy cơ cao · Thuốc giải độc Kháng sinh · Thuốc nguy cơ cao · Thuốc giải độc

Kết nối cấy, loại phản ứng dị ứng, thận và điện giải, đường dùng và tốc độ, dấu hiệu độc tính; đứng trước thuốc nguy cơ cao và thuốc giải độc, hãy xác định ưu tiên ABC và tái đánh giá.

Mục tiêu cốt lõi: Phán đoán theo trình tự mức độ khẩn cấp của nhiễm trùng → cấy & dị ứng → thận, gan, CBC, K, Mg, QT → đường dùng, pha loãng, bơm tiêm điện → phản ứng & độc tính → ngưng, giải độc, tái đánh giá.

Tránh học thuộc lòng một cách máy móc kiểu như “kháng sinh cùng nhóm thì chăm sóc giống nhau”, “có thuốc giải độc thì cứ tiêm trước đã”, hay “thuốc nguy cơ cao chỉ cần đúng một con số là an toàn”. Trên thực tế lâm sàng, nhãn sản phẩm, chỉ định của bác sĩ, xu hướng kết quả xét nghiệm hiện tại và quy trình của cơ sở mới là tiêu chuẩn cuối cùng.

Hình minh họa đào tạo mới về việc điều dưỡng kiểm tra bệnh phẩm cấy, dị ứng, chức năng thận, bơm tiêm điện trước khi dùng kháng sinh và kết nối an toàn với insulin, điện giải, thuốc chống ung thư, thuốc giải độc — Hình minh họa đào tạo mới kết nối thành một dòng chảy việc kiểm tra cấy, dị ứng, thận, tốc độ truyền; kiểm tra chéo thuốc nguy cơ cao; xử trí phản ứng truyền, thoát mạch và chuẩn bị thuốc giải độc. Hình ảnh không tái hiện câu hỏi, lựa chọn hay nguồn trích dẫn thực tế từ đề thi.

1. Câu hỏi đầu tiên không phải là “Thuốc gì vậy?” mà là “Trước khi dùng thuốc, bỏ sót điều gì thì sẽ nguy hiểm?”

Mức độ khẩn cấp của nhiễm trùng

Xem xét trước xem có phải trường hợp trì hoãn sẽ nguy hiểm như nhiễm trùng huyết, sốc không, hay là nhiễm trùng khu trú, có cần phải loại bỏ/dẫn lưu ổ nhiễm trùng không.

Cấy & Chẩn đoán

Nếu có chỉ định lấy bệnh phẩm máu, nước tiểu, đờm, vết thương thì kiểm tra xem có thể lấy được trước liều kháng sinh đầu tiên không, nhưng đừng để việc lấy mẫu khó làm trì hoãn nguy hiểm việc điều trị cấp cứu.

Loại phản ứng dị ứng

Đừng chỉ nhìn vào dòng “có dị ứng”, mà hãy kiểm tra tên thuốc, thời điểm phát hiện, có phát ban, khó thở, tụt huyết áp, tổn thương niêm mạc không và kết quả khi tái tiếp xúc trong quá khứ.

Cơ quan, điện giải, ECG

Kết nối chức năng thận, gan, CBC, K, Mg, nguy cơ QT và các đường cơ sở đặc thù của từng thuốc như thính lực, thị lực.

Đường dùng, pha loãng, tốc độ

Xem xét đường uống và đường tĩnh mạch có cùng chỉ định không, nồng độ, thời gian truyền, đường truyền, bơm tiêm điện, khả năng trộn lẫn có phù hợp với hướng dẫn của sản phẩm và cơ sở không.

Phản ứng, độc tính, tái đánh giá

Theo dõi không chỉ nhiệt độ, huyết động, kết quả cấy mà còn cả tiêu chảy, phát ban, thay đổi chức năng thận, thính lực và vị trí tiêm truyền; xem xét lại khả năng thu hẹp phổ, ngưng hoặc chuyển đổi thuốc.

Một câu nói an toàn: “Nêu ra manh mối nhiễm trùng và độc tính nguy hiểm nhất hiện tại, kiểm tra tiêu chuẩn về đường dùng, tốc độ, chức năng cơ quan của thuốc này, sau đó xác định sau khi dùng thuốc thì sẽ xem lại cái gì và khi nào.”

Trong kỳ thi, quan trọng hơn việc biết nhiều tên thuốc là khả năng kết nối tình trạng người bệnh với đặc tính của thuốc để chọn ra hành động: dùng thuốc ngay bây giờ, tạm giữ lại và báo cáo, hay ngưng ngay lập tức và đáp ứng cấp cứu.

2. Nguyên tắc là cấy trước khi dùng kháng sinh, nhưng đó không phải là quy tắc bắt người bệnh không ổn định phải chờ đợi

Xác nhận sự ổn định của người bệnh

Kiểm tra đường thở, hô hấp, tuần hoàn, huyết áp, tưới máu, tri giác, lactate và các yếu tố kích hoạt sepsis của cơ sở để phán đoán xem có cần tăng cường can thiệp ngay không.

Lấy bệnh phẩm theo chỉ định

Kiểm tra vị trí, số lượng, kỹ thuật vô trùng, nhãn, thời gian lấy mẫu và nếu có thể thì lấy trước liều đầu tiên. Việc phân biệt máu lấy từ đường truyền và máu ngoại vi cũng tuân theo hướng dẫn của cơ sở.

Bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm

Xác nhận chỉ định thuốc có phù hợp với ổ nhiễm trùng, mức độ nặng, kháng sinh đã dùng gần đây, nguy cơ kháng thuốc, dị ứng và chức năng cơ quan không; dùng thuốc không được trì hoãn nguy hiểm.

Thu hẹp phổ theo kết quả

Khi kết quả cấy, kháng sinh đồ, đáp ứng lâm sàng và chẩn đoán đã rõ ràng, hãy cùng nhóm xem xét lại việc chuyển sang thuốc phổ hẹp hơn, chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống, ngưng thuốc và tổng thời gian điều trị.

Không tự động kết nối việc cấy và dùng kháng sinh chỉ vì lý do nước tiểu đục hoặc có mùi.

Cần xem xét cùng lúc triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn, chất lượng bệnh phẩm, có đặt catheter hay không và các ổ nhiễm trùng khác. Ngược lại, ở người bệnh không ổn định nghi ngờ nhiễm trùng huyết, cũng không được trì hoãn vô thời hạn liều thuốc đầu tiên chỉ vì lý do khó lấy mẫu.

3. Hỏi cụ thể loại phản ứng hơn là chỉ dựa vào một từ “dị ứng penicillin”

Phản ứng trong quá khứ	Giải thích	Liên hệ điều dưỡng
Buồn nôn, tiêu chảy	Có thể là không dung nạp, tác dụng phụ dự kiến và không giống với phản ứng quá mẫn miễn dịch.	Ghi lại thuốc, liều lượng, thời gian, triệu chứng đi kèm và cùng bác sĩ, dược sĩ đánh giá lại nguy cơ.
Phát ban đơn thuần muộn	Cần kiểm tra thời điểm, phạm vi phát ban, việc tái tiếp xúc và các nguyên nhân khác.	Áp dụng cấu trúc beta-lactam chính xác của chỉ định mới và phác đồ dị ứng của cơ sở.
Mề đay, phù mạch, khò khè, tụt huyết áp	Gợi ý phản ứng quá mẫn nặng tức thì.	Báo cáo rõ ràng trước khi dùng thuốc và kết nối với phán đoán thay thế, xét nghiệm, giải mẫn cảm. Nếu xảy ra, ưu tiên ngưng truyền và xử trí sốc phản vệ.
Mụn nước, tổn thương niêm mạc, tróc da, tổn thương cơ quan	Có khả năng là phản ứng muộn nghiêm trọng như SJS/TEN, DRESS.	Không thử tái tiếp xúc một cách thường quy; tăng cường đánh giá chuyên môn và ghi chép hồ sơ dị ứng ngay lập tức.
Chỉ có tiền sử gia đình, không rõ phản ứng	Không giống với dị ứng đã được xác định của bản thân người bệnh.	Đừng sao chép y nguyên hồ sơ cũ; hãy tái tạo lại phản ứng từ người bệnh, gia đình và hồ sơ quá khứ.

Điểm thi: Đừng học thuộc lòng phản ứng chéo beta-lactam theo kiểu “cùng nhóm là cấm hết” nhé. Mình cần đánh giá cùng với bác sĩ kê đơn, dược sĩ và hướng dẫn của cơ sở dựa trên mức độ nặng, thời gian của phản ứng trước đây, cấu trúc của thuốc mới và các lựa chọn thay thế có thể có.

4. Khi gặp Beta-lactam, hãy nhìn tổng thể: dị ứng, thận, C. difficile và độc tính thần kinh

Penicillin·cephalosporin

Trước liều đầu tiên, hãy hỏi thật kỹ về tiền sử phản ứng tức thì hay phản ứng muộn nghiêm trọng trước đây.
Với những thuốc thải trừ nhiều qua thận, hãy liên hệ sự thay đổi chức năng thận với liều lượng và khoảng cách dùng thuốc đã được kê.
Nếu thấy tiêu chảy nặng mới xuất hiện, phân có máu, đau bụng hay sốt thì đừng bỏ qua như kiểu rối loạn tiêu hóa thông thường.
Ngay cả khi tình trạng nhiễm trùng đã cải thiện, cũng không được tự ý rút ngắn thời gian điều trị hay giữ lại, chia sẻ thuốc thừa cho người khác.

Carbapenem·Nguy cơ tích lũy khi dùng liều cao

Kiểm tra xem có suy thận, lớn tuổi, bệnh lý thần kinh trung ương hay tiền sử co giật không.
Nếu thấy lú lẫn, giật cơ, co giật mới xuất hiện, đừng chỉ nghĩ đến bệnh gốc mà hãy xem xét khả năng tích lũy thuốc.
Khi có kết quả cấy, hãy xem xét lại xem có cần tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng hay không.
Liều lượng và khoảng cách chính xác thì tùy thuộc vào từng loại thuốc, chỉ định và liệu pháp thay thế thận, mỗi cái mỗi khác.

5. Với Vancomycin, cần phân biệt phản ứng khi truyền và sốc phản vệ, đồng thời liên kết chức năng thận, nồng độ và đường dùng

Dấu hiệu gợi ý	Cách hiểu	Hành động ưu tiên
Đang truyền thấy đỏ bừng mặt, cổ, thân trên, ngứa, khó chịu	Có thể là phản ứng liên quan đến tốc độ, nồng độ truyền	Dừng truyền ngay, đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn và dấu hiệu sinh tồn rồi báo bác sĩ. Sau khi ổn định, việc có truyền lại không, truyền chậm hơn hay dùng thuốc tiền mê thì tuân theo y lệnh và phác đồ.
Khò khè, phù mạch, tụt huyết áp, vấn đề về đường thở	Có thể là sốc phản vệ	Đừng nghĩ đơn giản là “giảm tốc độ là được” mà phải kích hoạt ngay quy trình cấp cứu, dùng epinephrine.
Creatinin tăng, lượng nước tiểu giảm	Có thể do tích lũy, độc thận hoặc bệnh lý đi kèm	Kiểm tra thời điểm dùng liều tiếp theo và lấy máu đo nồng độ, báo ngay để xem có cần tạm ngưng hay chỉnh liều không. Cũng kiểm tra xem có đang dùng thuốc độc thận nào khác không.
Ù tai, giảm thính lực, chóng mặt	Có thể là dấu hiệu cảnh báo độc tính với tai	Báo ngay triệu chứng mới và đánh giá thính lực, chức năng thận, nồng độ thuốc trong máu và các thuốc dùng cùng.
Đơn thuốc đường uống (PO) và đường tĩnh mạch (IV)	Tùy đường dùng mà vị trí nhiễm trùng thuốc đến được và chỉ định sẽ khác nhau	Đừng xem vancomycin uống là thuốc thay thế cho đường tĩnh mạch để trị nhiễm trùng toàn thân, cũng đừng tự động đổi vancomycin tĩnh mạch sang điều trị C. difficile.

Đừng áp dụng quy tắc “vancomycin thì lúc nào cũng chỉ cần nhắm một mức trough cố định” nhé.

Nhãn sản phẩm hiện tại yêu cầu thời gian truyền đủ, theo dõi nồng độ trong máu và chức năng thận, nhưng mục tiêu nồng độ cụ thể và việc sử dụng AUC/trough thì tùy thuộc vào chỉ định, chế phẩm và phác đồ của từng cơ sở. Mình cũng cần xác nhận mẫu máu được lấy ở đỉnh (peak) hay đáy (trough) dựa trên thời gian dùng thuốc thực tế.

6. Với Aminoglycoside, hãy nhìn tổng thể thận, thính giác, thần kinh cơ và thời điểm đo nồng độ

Trước khi dùng: Kiểm tra xu hướng creatinin, CrCl/eGFR, lượng nước tiểu, cân nặng, tình trạng dịch, triệu chứng thính giác, tiền đình, bệnh lý thần kinh cơ và các thuốc gây độc thận, độc tai khác.

Trong khi dùng: Đối chiếu phác đồ được kê với thời gian dùng thuốc và lấy máu thực tế. Đừng nhầm lẫn cách diễn giải giữa phác đồ dùng liều cách quãng dài (extended-interval) và phác đồ dùng liều thông thường (conventional dosing).

Báo ngay: Khi thấy ù tai mới, thay đổi thính lực, chóng mặt, thất điều, lượng nước tiểu giảm, creatinin tăng, yếu cơ nặng hay suy hô hấp.

Giáo dục sức khỏe: Ngay cả khi không có triệu chứng, độc tính vẫn có thể tiến triển, vì vậy đừng bỏ qua việc xét nghiệm và theo dõi nồng độ thuốc.

Đừng áp dụng một con số peak, trough và khoảng cách lấy máu chung cho tất cả các loại aminoglycoside.

Thuốc, loại nhiễm trùng, cách dùng, chức năng thận và toán đồ của mỗi cơ sở là khác nhau. Thay vì chỉ nói “chỉ số bình thường”, hãy kiểm tra trước xem mẫu bệnh phẩm đã được lấy đúng thời điểm chưa.

7. Macrolide·fluoroquinolone thì liên kết QT, tương tác thuốc và suy giảm chức năng

Nhóm thuốc	Nguy cơ chính	Điều dưỡng & Giáo dục sức khỏe
Macrolide	Kéo dài QT, rối loạn nhịp tim, độc gan, tương tác thuốc, triệu chứng tiêu hóa	Kiểm tra QT nền, K, Mg, nhịp tim chậm, các thuốc kéo dài QT khác và chức năng gan.
Fluoroquinolone	Viêm gân, đứt gân, bệnh thần kinh ngoại biên, tác động lên thần kinh trung ương, kéo dài QT, thay đổi đường huyết, làm nặng thêm bệnh nhược cơ	Nếu thấy đau, sưng gân mới; tê bì, bỏng rát; lú lẫn, ảo giác; hồi hộp đánh trống ngực; yếu cơ nặng thì phải ngưng thuốc và báo ngay.
Hấp thu qua đường uống	Các sản phẩm chứa Al, Mg (antacid), sắt, kẽm, canxi làm giảm hấp thu một số fluoroquinolone	Tuân thủ khoảng cách thời gian uống cách xa các sản phẩm này theo hướng dẫn trên nhãn thuốc và của dược sĩ, kiểm tra tất cả các loại khoáng chất, thực phẩm bổ sung.
Bệnh nhược cơ	Fluoroquinolone có thể làm nặng thêm tình trạng yếu cơ	Kiểm tra tiền sử bệnh trước khi dùng thuốc, và nếu thấy yếu cơ mới ở vùng nuốt, hô hấp hay tay chân thì cần đánh giá khẩn cấp.

8. Doxycycline·TMP-SMX·metronidazole là giáo dục lối sống chính là phòng ngừa độc tính

Doxycycline

Uống cùng nước và không nằm ngay sau khi uống để giảm kích ứng thực quản.
Có tương tác hấp thu với Al·Ca·Mg antacid, bismuth, iron nên kiểm tra hướng dẫn tách riêng theo từng sản phẩm.
Giáo dục về photosensitivity và báo cáo phản ứng bỏng nắng nghiêm trọng.
Sử dụng trong thai kỳ·cho con bú·giai đoạn phát triển răng cần xác nhận lợi ích·nguy cơ theo nhiễm trùng và từng sản phẩm với người kê đơn.

TMP-SMX

Kiểm tra chức năng thận, K·Na, CBC và các thuốc làm tăng K khác.
Báo cáo weakness·palpitation mới, giảm lượng nước tiểu, tiêu chảy nặng và phát ban.
Phát ban kèm mụn nước·tổn thương niêm mạc·sốt·đau họng cần được đánh giá ngay.
Không ép buộc uống quá nhiều nước không kê đơn một cách đồng loạt mà xem xét tình trạng tim·thận.

Metronidazole

Tránh alcohol·propylene glycol trong thời gian điều trị và ít nhất 3 ngày sau liều cuối cùng theo nhãn sản phẩm.
Phân biệt vị kim loại·triệu chứng GI với triệu chứng thần kinh nghiêm trọng.
Kiểm tra warfarin và các thuốc dùng đồng thời khác cùng chức năng gan.
Không tự ý điều chỉnh thời gian kê đơn ngay cả khi triệu chứng cải thiện.

Chung

Tiêu chảy nước nặng·phân máu·đau bụng·sốt cần báo cáo trước khi dùng antidiarrheal che lấp.
Không chỉ xem phạm vi phát ban mà còn quan sát niêm mạc·mụn nước·phù mặt·hô hấp·huyết áp.
Không dùng kháng sinh còn thừa cho lần cảm tiếp theo hoặc chia sẻ với gia đình.
Đưa cả OTC·herbal·supplement mới vào medication reconciliation.

9. RIPE quan trọng hơn việc ghi nhớ màu sắc là sự kết nối giữa độc tính cơ quan và giáo dục

Thuốc	Kết nối đại diện	Dấu hiệu tạm ngưng/báo cáo
Rifamycin	Biến đổi màu cam/đỏ của dịch cơ thể, tương tác mạnh, độc tính gan	Vàng da, nước tiểu sẫm màu, buồn nôn kéo dài, thay đổi hiệu quả thuốc dùng kèm. Liên kết tư vấn biện pháp tránh thai thay thế theo sản phẩm/phương pháp đối với hormonal contraceptive.
Isoniazid	hepatitis, peripheral neuropathy	Chán ăn, buồn nôn kéo dài, đau hạ sườn phải, vàng da, tê bì/ngứa ran mới xuất hiện. Kiểm tra xem nhóm nguy cơ đã được kê pyridoxine hay chưa.
Pyrazinamide	Độc tính gan, hyperuricemia, gout	Vàng da, đau khớp dữ dội và thay đổi chức năng gan
Ethambutol	Viêm thần kinh thị giác, thay đổi sắc giác/thị lực	Nhìn mờ mới xuất hiện, thay đổi phân biệt màu sắc phải báo cáo ngay và liên kết kiểm tra thị lực cơ bản/theo dõi.

Điều trị lao không có nghĩa là khi triệu chứng đỡ hơn thì hết khả năng lây nhiễm hay có thể ngưng thuốc đâu nhé.

Việc dỡ bỏ cách ly không dựa trên một triệu chứng đơn lẻ mà tuân theo tiêu chuẩn cách ly qua đường không khí của cơ sở y tế, đáp ứng điều trị và kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm. Việc bỏ sót phác đồ phối hợp thuốc sẽ làm tăng nguy cơ thất bại điều trị và kháng thuốc, vì vậy hãy kết nối các rào cản trong việc tuân thủ dùng thuốc với hỗ trợ điều trị có kiểm soát trực tiếp nhé.

10. Tiêu chảy và phát ban sau khi dùng kháng sinh không chỉ dừng lại ở "tác dụng phụ thường gặp" đâu nhé

Đặc điểm tiêu chảy

Cần kiểm tra số lần, lượng, tiêu chảy nước hay có máu, đau bụng, sốt, tình trạng mất nước, và tiền sử dùng kháng sinh gần đây hay trước đây cũng như việc có từng tiếp xúc với cơ sở y tế không.

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Nếu nghi ngờ C. difficile, hãy áp dụng ngay các biện pháp cách ly tiếp xúc của cơ sở, tiêu chuẩn lấy mẫu bệnh phẩm, và hướng dẫn vệ sinh tay, khử khuẩn môi trường.

Tránh tự ý dùng thuốc cầm tiêu chảy

Đừng che lấp triệu chứng bằng thuốc trị tiêu chảy không kê đơn (OTC) hay uống lại số kháng sinh còn thừa khi chưa xác định được nguyên nhân nhé.

Mức độ nguy hiểm của phát ban

Mề đay, khó thở, tụt huyết áp là dấu hiệu của phản ứng tức thì; còn mụn nước, tổn thương niêm mạc, da đau, sốt lại là manh mối của phản ứng quá mẫn muộn nghiêm trọng đấy.

Triệu chứng về máu và cơ quan

Hãy liên hệ các biểu hiện như sốt, đau họng, bầm tím, chảy máu, vàng da, phù mặt với những thay đổi trên xét nghiệm công thức máu (CBC), chức năng gan và thận.

11. Insulin cần phải khớp chính xác cùng một lúc về đường huyết hiện tại, bữa ăn, loại, nồng độ và đường dùng

Đường huyết hiện tại và xu hướng

Hãy kiểm tra thời điểm xét nghiệm, sự khác biệt giữa CGM và POC, triệu chứng, các đợt hạ hoặc tăng đường huyết gần đây và thời điểm cần đo lại tiếp theo nhé.

Bữa ăn, dinh dưỡng và tình trạng nhịn ăn (NPO)

Hãy xác định xem khay ăn đã đến chưa và người bệnh có ăn được không, việc nuôi ăn qua ống hay truyền tĩnh mạch (TPN) có bị ngưng không, hoặc có thủ thuật hay nôn ói gì không. Từ đó liên hệ với insulin theo bữa ăn và nguy cơ hạ đường huyết nha.

Loại chế phẩm, nồng độ, liều lượng và đường dùng

Hãy đối chiếu thật chính xác loại insulin tác dụng nhanh, ngắn, trung bình hay kéo dài; nồng độ U-100 hay đậm đặc; dạng bút tiêm, lọ hay bơm tiêm; và đường dùng dưới da hay tĩnh mạch theo y lệnh nha.

Kiểm tra đối chiếu kép và thực hiện tiêm

Hãy áp dụng quy trình kiểm tra độc lập theo quy định của cơ sở, dùng đúng loại bơm tiêm/dụng cụ và luân phiên vị trí tiêm, và tuyệt đối không dùng chung bút tiêm nha.

Cấp cứu hạ đường huyết và đánh giá lại

Nếu người bệnh còn tỉnh táo và nuốt được, hãy dùng carbohydrate tác dụng nhanh theo phác đồ của cơ sở; nếu không thể, hãy dùng đường dextrose tĩnh mạch hoặc glucagon. Sau đó nhớ đo lại đường huyết vào đúng thời điểm quy định và tìm nguyên nhân để điều chỉnh nha.

Đừng vội “gộp chung” rằng “insulin truyền tĩnh mạch (IV) chỉ có mỗi regular” nhé.

Việc có được dùng đường tĩnh mạch hay không là phải kiểm tra chính xác trên nhãn sản phẩm và phác đồ của cơ quan mình nha. Ngược lại, insulin glargine là loại tiêm dưới da thôi, không được dùng để truyền IV, qua bơm tiêm điện, hay pha trộn, pha loãng với insulin khác hoặc dung dịch khác đâu ạ.

12. Với KCl và magnesium sulfate, route (đường dùng) – bơm tiêm điện – chức năng thận – hô hấp phải được ưu tiên trước, chứ không phải chỉ học thuộc lòng con số

Thuốc nguy cơ cao	Trước khi dùng	Điều tuyệt đối không được bỏ sót	Xử trí khi ngộ độc
Kali clorua (Potassium chloride) đậm đặc	Kali, Magie hiện tại, ECG, chức năng thận – lượng nước tiểu, đường truyền – nồng độ – bơm tiêm điện – tình trạng đã pha trộn	Không được tiêm thẳng dung dịch đậm đặc (injection/IV push). Phải pha loãng, trộn đều đúng cách và áp dụng đúng nồng độ, tốc độ theo từng sản phẩm và cơ quan.	Ngưng truyền, kiểm tra lại ECG – Kali, gọi bác sĩ – đội cấp cứu. Không có một “thuốc giải” duy nhất đâu, mà là điều trị dựa trên ECG và mức độ nặng của tăng kali máu nhé.
Magie sulfat (Magnesium sulfate)	Hô hấp, ý thức, phản xạ gân xương (DTR), chức năng thận – lượng nước tiểu, Magie – các điện giải khác, bơm tiêm truyền	Đừng xem nhẹ các dấu hiệu như ức chế hô hấp, mất phản xạ gân xương, yếu cơ nặng, tụt huyết áp, rối loạn dẫn truyền chỉ là do an thần thôi nhé.	Dừng truyền ngay, hỗ trợ đường thở – hô hấp và báo cáo ngay lập tức. Chuẩn bị sẵn muối canxi (injectable calcium salt) để dùng và cho dùng theo y lệnh – phác đồ.

Đừng học thuộc lòng một tốc độ tối đa “luôn luôn như nhau” cho KCl hay MgSO4 rồi áp dụng cho mọi đường truyền và mọi bệnh nhân nhé.

Đường truyền ngoại vi hay trung tâm, nồng độ, truyền liên tục hay ngắt quãng, chức năng thận và tình trạng lâm sàng đều khác biệt. Phải đối chiếu y lệnh, thuốc đã pha chế từ dược, thư viện bơm thông minh (smart pump library) và phác đồ của cơ quan; nếu có gì không khớp thì dừng lại trước khi bắt đầu truyền.

13. Khi thuốc gây phồng rộp (vesicant) thoát mạch, đừng vội rút đường truyền ra ngay hay bơm rửa (flush) nhé

Ngưng truyền ngay lập tức

Nếu thấy đau, cảm giác bỏng rát, sưng, đỏ da (erythema), tăng sức cản khi bơm, hoặc mất dấu hiệu máu chảy ngược, hãy dừng truyền thuốc lại ngay.

Ban đầu vẫn giữ nguyên đường vào (access)

Đừng vội bơm rửa đường truyền, cứ để nguyên catheter tại chỗ để có thể hút bớt thuốc còn sót lại hoặc dùng thuốc giải (antidote) qua đó nếu cần.

Kiểm tra phác đồ riêng cho từng loại thuốc

Xác định rõ tên thuốc, nồng độ, lượng thuốc ước tính đã thoát ra, vị trí, thời gian và báo ngay cho khoa ung bướu (oncology)/dược/bác sĩ điều trị.

Chườm – thuốc giải – nâng cao chi

Chườm ấm hay chườm lạnh và dùng thuốc giải có thể ngược nhau tùy loại thuốc, nên đừng tự ý chọn bừa nhé. Thực hiện nâng cao chi và chăm sóc tại chỗ theo y lệnh.

Đánh dấu – đo đạc – theo dõi

Chụp ảnh, vẽ đường viền ranh giới, đo kích thước, ghi lại triệu chứng và các can thiệp đã làm, rồi theo dõi sát tình trạng da và thần kinh – mạch máu trong thời gian dài.

Sốt giảm bạch cầu trung tính (Neutropenic fever): Đang trong quá trình hóa trị mà có sốt, ớn lạnh, tụt huyết áp thì đừng chỉ cho thuốc hạ sốt rồi chờ đợi nhé. Cần kiểm tra công thức máu toàn phần (CBC) và số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) gần nhất, tìm nguồn nhiễm trùng và lập tức leo thang xử trí theo phác đồ sốt giảm bạch cầu trung tính của cơ quan mình.

14. Với thuốc giải (antidote), đừng chỉ “ghép cặp tên thuốc”, mà phải nhìn vào mối đe dọa tính mạng và chỉ định trước tiên

Phơi nhiễm / Tình trạng	Thuốc giải / Đối kháng điển hình	Điểm cốt lõi trước và sau khi dùng thuốc giải
Opioid + ức chế hô hấp	Naloxone	Phải đồng thời tiến hành kiểm soát đường thở – hỗ trợ hô hấp – gọi cấp cứu. Vì opioid có thể tác dụng kéo dài hơn, nên cần theo dõi xem nhịp thở có chậm lại không và lặp lại liều nếu cần, theo đúng sản phẩm và phác đồ.
Benzodiazepine	Flumazenil — chỉ trong những tình huống chọn lọc	Đây không phải là thuốc giải “vạn năng” dùng thường quy đâu nhé. Nếu bệnh nhân có tiền sử lệ thuộc thuốc dài ngày, rối loạn co giật, hoặc có manh mối về quá liều hỗn hợp / thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA), nguy cơ co giật có thể tăng cao, nên cần có sự đánh giá của chuyên gia chống độc và bác sĩ điều trị.
Ngộ độc Acetaminophen	N-acetylcysteine	Xác định thời điểm uống, nồng độ thuốc trong máu, AST/ALT, INR, chức năng thận và điện giải. Nếu thời gian uống không rõ ràng hoặc kết quả xét nghiệm về chậm, thì việc chờ đợi có thể gây nguy hiểm, nên phải tuân theo hướng dẫn của trung tâm chống độc và phác đồ.
Chảy máu do Heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin)	Protamine sulfate	Xác định liều heparin cuối cùng, thời gian dùng và tình trạng đông máu. Tiêm protamine quá nhanh có thể gây tụt huyết áp nặng, phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction), và dùng quá liều lại có thể gây chảy máu.
Warfarin + chảy máu lớn / thủ thuật khẩn cấp	Vitamin K + Phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố (4-factor PCC)	Kiểm tra INR hiện tại, vị trí chảy máu, mức độ nặng và lần uống thuốc cuối cùng. 4F-PCC có nguy cơ gây huyết khối, và việc dùng kèm vitamin K để duy trì tác dụng cần tuân theo y lệnh và phác đồ.
Ngộ độc digoxin đe dọa tính mạng	Digoxin immune Fab	Đánh giá ECG, Kali, chức năng thận, liều lượng – thời gian uống và tình trạng phơi nhiễm mạn tính hay cấp tính. Sau khi dùng, không diễn giải nồng độ digoxin toàn phần theo cách thông thường nữa, mà cần theo dõi sát sự thay đổi của Kali, rối loạn nhịp tim và suy tim.
Ngộ độc Magie	Muối canxi đường tĩnh mạch (IV calcium salt)	Ngưng truyền Magie và ưu tiên kiểm soát đường thở – hô hấp – tuần hoàn và chức năng thận. Canxi chỉ là liệu pháp hỗ trợ, không thay thế được cho việc quyết định tăng thải trừ hay lọc máu.
Hạ đường huyết nặng	Đường uống (Oral glucose) / Dextrose tĩnh mạch (IV) / glucagon	Chọn đường dùng dựa vào ý thức và khả năng nuốt của bệnh nhân. Sau khi hồi phục, vẫn cần đo lại đường huyết, bổ sung carbohydrate kéo dài và điều chỉnh nguyên nhân gây hạ đường huyết.

15. Ngay cả khi có thuốc giải độc, vẫn không được bỏ qua ABC, thời gian, xét nghiệm và theo dõi tái độc tính

Stabilize

Ổn định ngay đường thở, thông khí, tuần hoàn, co giật, thân nhiệt và đường huyết tại giường.

Identify

Xác định chính xác chất, nồng độ, liều lượng, đường dùng, thời điểm phơi nhiễm cuối cùng, dạng giải phóng kéo dài, miếng dán và phơi nhiễm hỗn hợp.

Investigate

Thực hiện ECG, đường huyết, điện giải, chức năng thận/gan, thăng bằng kiềm toan và xét nghiệm đặc hiệu theo từng thuốc.

Interrupt

Ngừng thuốc nguyên nhân và đường đưa vào, tuân theo hướng dẫn của trung tâm chống độc hoặc chuyên gia độc chất nếu có chỉ định khử nhiễm hoặc ngăn hấp thu.

Antidote

Xác nhận chỉ định, chống chỉ định, thời điểm dùng, liều lượng và cách pha chế, rồi tiến hành dùng đồng thời với điều trị hỗ trợ.

Reassess

Do thuốc gốc có thể tác dụng lâu hơn thuốc giải độc hoặc có thể xảy ra tái phân bố, tái xuất huyết, tái hạ đường huyết, nên cần đánh giá lặp lại và thiết lập tiêu chí dùng lại thuốc.

Sử dụng thuốc giải độc không phải là “kết thúc sự kiện”.

Cần dự đoán các nguy cơ sau khi đảo ngược tác dụng, như ức chế hô hấp tái phát sau naloxone, chảy máu/tụt huyết áp sau protamine, huyết khối sau PCC, thay đổi đột ngột K sau digoxin immune Fab, hạ đường huyết tái phát sau dextrose.

16. Luyện tập phán đoán dạng đề thi: Chọn hành động cần làm đầu tiên

Sau khi bắt đầu truyền IV vancomycin 15 phút, bệnh nhân nói mặt và cổ đỏ bừng, ngứa.

Ngừng truyền ngay lập tức và đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn và dấu hiệu sinh tồn. Nếu có wheeze, phù mạch, tụt huyết áp thì xử trí cấp cứu như sốc phản vệ; sau khi ổn định, việc có truyền lại hay không và tốc độ truyền sẽ tuân theo y lệnh.

Bệnh nhân đang dùng gentamicin than phiền mới xuất hiện ù tai và lượng nước tiểu giảm.

Không tiêm liều tiếp theo theo lịch trình thường quy mà báo cáo ngay lập tức. Kiểm tra thời gian dùng thuốc/lấy máu thực tế, nồng độ thuốc, creatinine, lượng nước tiểu và các thuốc gây độc thận/độc tai khác.

Sau khi uống ciprofloxacin, xuất hiện đau gân Achilles và sưng mắt cá chân.

Không bỏ qua như đau sau vận động. Ngừng thuốc, tránh chịu sức nặng và vận động, đồng thời báo cáo ngay cho người ra y lệnh.

Trong quá trình điều trị kháng sinh, mới xuất hiện tiêu chảy phân nước, đau bụng, sốt.

Không dùng thuốc cầm tiêu chảy trước. Báo cáo khả năng nhiễm C. difficile, thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm theo y lệnh, áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc, đánh giá tình trạng dịch và xem xét lại sự cần thiết của kháng sinh.

Đã chuẩn bị insulin tác dụng nhanh trước bữa ăn nhưng khay ăn chưa đến và bệnh nhân thấy buồn nôn.

Không tiêm một cách máy móc. Kiểm tra lại đường huyết hiện tại và khả năng ăn uống, báo cáo để quyết định tạm hoãn hay điều chỉnh theo y lệnh và quy trình của cơ sở.

Lọ và bơm tiêm chứa KCl đậm đặc đang ở cạnh giường bệnh và chỉ có lời dặn “bổ sung nhanh” được chuyển đến.

Không tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Kiểm tra y lệnh, độ pha loãng, nồng độ, đường truyền, bơm tiêm điện, chức năng thận, lượng nước tiểu và hướng dẫn của cơ sở để kết nối với việc pha chế của khoa Dược và đảm bảo truyền an toàn.

Trong khi truyền MgSO4, phản xạ gân xương mất và hô hấp trở nên nông.

Ngừng truyền, hỗ trợ đường thở và hô hấp, đồng thời yêu cầu trợ giúp ngay lập tức. Chuẩn bị calci dạng tiêm và thiết bị cấp cứu, đánh giá Mg, chức năng thận và lượng nước tiểu.

Vị trí tiêm thuốc gây phồng rộp có cảm giác bỏng rát, sưng nề và không có máu trào ngược.

Ngừng truyền ngay lập tức nhưng không bơm rửa đường truyền hay rút bỏ ngay. Bảo tồn khả năng hút dịch, kiểm tra và báo cáo ngay phác đồ dùng thuốc giải độc và chườm đặc hiệu cho từng loại thuốc.