컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
Thay vì cố đoán ngay tên bệnh gây đau bụng, mình sẽ ưu tiên nhận diện xuất huyết, thủng tạng, tắc ruột, nhiễm trùng huyết và suy giảm chức năng cơ quan trước, rồi kết nối các mảng chăm sóc như xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng, bệnh não gan, viêm tụy, viêm đường mật và chăm sóc hậu môn nhân tạo thành một chuỗi ưu tiên thống nhất.
Mục tiêu cốt lõi: Mình sẽ phán đoán theo trình tự ABC – Huyết động → Xuất huyết – Thủng – Tắc ruột – Nhiễm trùng huyết → Vị trí đau và các dấu hiệu đi kèm → Xét nghiệm → Nội soi – Giải áp – Dẫn lưu → Dinh dưỡng – Thuốc → Đánh giá lại đáp ứng.
Đừng vội kết luận chỉ dựa vào một cơn đau bụng dữ dội, một lần đo huyết áp hay một chỉ số ammonia thôi nhé. Hãy nhìn tổng thể ý thức, tưới máu da, lượng nước tiểu, hô hấp, dấu hiệu ở bụng, lượng máu mất, dịch dẫn lưu và sự thay đổi của chúng theo thời gian.
Kiểm tra khả năng bảo vệ đường thở, hô hấp·oxy hóa, mạch·huyết áp·da·tri giác·lượng nước tiểu và tình trạng chảy máu đang hoạt động.
Sàng lọc xuất huyết ồ ạt, viêm phúc mạc·thủng tạng, tắc nghẽn hoàn toàn·thiếu máu cục bộ, viêm đường mật·nhiễm trùng huyết, suy gan·tụy cấp.
Đau thượng vị·hạ sườn phải·hạ vị, lan ra sau lưng, liên quan đến bữa ăn, gộp chung với nôn·đại tiện·trung tiện·vàng da·sốt.
Liên kết nhu cầu xét nghiệm CBC·đông máu·điện giải·thận·gan·lipase, nhóm máu·phản ứng chéo và chẩn đoán hình ảnh·nội soi.
Chuẩn bị cho nội soi cầm máu, thắt tĩnh mạch giãn, giảm áp đường tiêu hóa, dẫn lưu đường mật, phẫu thuật·can thiệp qua đường X-quang.
So sánh lặp lại tri giác·đau·bụng·chảy máu·dịch dẫn lưu·lượng nước tiểu·BUN/hematocrit·điện giải và đáp ứng với điều trị.
Một lần huyết áp bình thường không đảm bảo sự ổn định.
Trong giai đoạn xuất huyết ban đầu, huyết áp có thể được duy trì nhờ cơ chế bù trừ. Cần theo dõi đồng thời các dấu hiệu như ngất xỉu/chóng mặt, nhịp tim nhanh, da lạnh và ẩm ướt, lú lẫn, thay đổi áp lực mạch, giảm lượng nước tiểu cùng với việc đo lặp lại các dấu hiệu sinh tồn để không bỏ sót tình trạng sốc tiềm ẩn.
| Dấu hiệu gợi ý | Giải thích | Ưu tiên kết nối |
|---|---|---|
| Nôn ra máu / nôn dịch màu cà phê | Nghi ngờ xuất huyết đường tiêu hóa trên đang hoạt động hoặc mới xảy ra | Khả năng bảo vệ đường thở, nguy cơ hít sặc, huyết động học và xu hướng chảy máu |
| Đi ngoài phân đen | Có thể là máu đã được tiêu hóa, có thể tiếp tục một thời gian ngay cả sau khi máu đã ngừng chảy | Không chỉ dựa vào màu phân để kết luận lượng máu đang chảy, mà đánh giá tình trạng tưới máu toàn thân |
| Đi ngoài máu đỏ tươi | Thường gặp trong xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng cũng có thể xảy ra trong xuất huyết tiêu hóa trên lượng lớn và nhanh | Ưu tiên đánh giá sốc và tình trạng xuất huyết đang hoạt động hơn là suy đoán vị trí chảy máu |
| Ngất xỉu, nhịp tim nhanh, giảm lượng nước tiểu | Có thể là do giảm thể tích máu tuần hoàn và giảm tưới máu các cơ quan | Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn, xét nghiệm và phản ứng chéo, chuẩn bị dịch truyền, máu và nội soi theo chỉ định |
| Thuốc chống đông, bệnh gan | Tăng nguy cơ chảy máu kéo dài, giãn tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu | Thời gian và liều dùng thuốc, INR, tiểu cầu, chức năng gan và báo cáo cho bác sĩ chỉ định |
Nôn ra máu lượng lớn và suy giảm ý thức làm tăng nguy cơ hít sặc và mất đường thở. Đảm bảo cung cấp oxy, chuẩn bị dụng cụ hút, theo dõi và thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn, đồng thời theo dõi lặp lại các dấu hiệu sinh tồn, ý thức và lượng nước tiểu.
Chuẩn bị xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC), đông máu, điện giải, BUN/creatinine, chức năng gan, nhóm máu và phản ứng chéo, đồng thời kiểm tra tiền sử dùng thuốc chống đông, NSAID, rượu và bệnh gan.
Đối với xuất huyết tiêu hóa trên không ổn định và nặng, nên nội soi ngay sau khi hồi sức; các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên khác thường được khuyến cáo nội soi trong vòng 24 giờ. Không trì hoãn riêng rẽ việc hồi sức và chuẩn bị cầm máu nguyên nhân.
Hemoglobin ban đầu có thể không phản ánh ngay lập tức lượng máu mất thực tế. Đánh giá phản ứng dựa trên lượng máu mất, ý thức, da, lượng nước tiểu, huyết động và các xét nghiệm liên tiếp.
Ổn định ABC và huyết động, đánh giá ngay nhu cầu bảo vệ đường thở nếu nôn ra máu nhiều hoặc suy giảm ý thức.
Ngay từ khi nghi ngờ, nhanh chóng chuẩn bị kháng sinh dự phòng và liệu pháp vận mạch theo phác đồ của cơ sở.
Chuẩn bị nội soi cấp cứu và thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su. Mục tiêu truyền dịch và truyền máu tuân theo chỉ định và phác đồ.
Khi cầm máu thất bại hoặc chảy máu tái phát, đội chuyên môn sẽ đánh giá các biện pháp cứu vãn như TIPS.
Chèn bóng (balloon tamponade) không phải là lựa chọn đầu tay thường quy.
Đây là biện pháp bắc cầu tạm thời để câu giờ cho đến khi có thể thực hiện điều trị triệt để (definitive treatment) trong các tình huống cấp cứu khi nội soi cầm máu thất bại hoặc không thể tiến hành ngay. Không được bắt đầu nếu chưa đảm bảo kiểm soát đường thở, đội ngũ lành nghề và giám sát tập trung; cần theo dõi các nguy cơ hít sặc, tắc nghẽn đường thở và tổn thương mô.
| Đánh giá | Cùng điều kiện | Dấu hiệu xấu đi |
|---|---|---|
| Cân nặng | Cùng thời điểm, quần áo, cân, nếu có thể sau khi đi tiểu | Tăng nhanh hoặc giảm quá mức khi dùng lợi tiểu, chóng mặt, chức năng thận xấu đi |
| Vòng bụng | Cùng tư thế, giai đoạn hô hấp, mốc giải phẫu | Chướng bụng tăng, đau, khó thở, no sớm |
| Hô hấp, tưới máu | Oxy hóa, nhịp thở, phù ngoại biên, I/O, huyết áp | Thiếu oxy máu, hạ huyết áp, giảm nước tiểu, suy thận mới |
| Nhiễm trùng | Nhiệt độ, đau bụng, ấn đau, ý thức, WBC và cấy, xét nghiệm dịch cổ trướng | Ngay cả khi không sốt, đau bụng mới, lú lẫn, AKI có thể là SBP |
Chăm sóc cổ trướng: Theo dõi chế độ hạn chế natri đã được kê đơn và liệu pháp lợi tiểu dựa trên spironolactone, kèm theo thuốc lợi tiểu quai khi cần thiết nhé. Hãy theo dõi cân nặng, lượng dịch vào/ra (I/O), huyết áp, Na/K và creatinine. Trong trường hợp cổ trướng căng (tense ascites), hãy chuẩn bị cho việc chọc tháo dịch lượng lớn và xem có chỉ định truyền albumin hay không. Việc hạn chế dịch không tự động áp dụng cho mọi bệnh nhân cổ trướng đâu nhé, mà cần xác định các chỉ định riêng như hạ natri máu.
Kiểm tra đường thở, oxy hóa, đường huyết và loại trừ các nguyên nhân khác như đột quỵ, thuốc, nhiễm trùng, thiếu oxy, rối loạn điện giải. So sánh với tình trạng nền về lú lẫn, đảo ngược giấc ngủ, asterixis, thay đổi hành vi.
Kiểm tra xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, táo bón, mất nước/lợi tiểu quá mức, thay đổi điện giải, thuốc an thần/opioid và việc không tuân thủ dùng thuốc.
Ghi nhận đồng thời ý thức và tình trạng đại tiện, hướng đến mục tiêu phân mềm với số lần theo chỉ định. Tiêu chảy nặng, giảm thể tích, hạ natri, hạ kali có thể thúc đẩy tái phát, cần điều chỉnh ngay.
Khi tình trạng kéo dài hoặc tái phát, xác nhận phối hợp rifaximin, đồng thời yêu cầu bệnh nhân và người chăm sóc giải thích về yếu tố khởi phát, mục tiêu đại tiện, dấu hiệu mất nước và việc dùng thuốc.
| Trục theo dõi | Thay đổi nguy hiểm | Liên hệ điều dưỡng |
|---|---|---|
| Tuần hoàn | Tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, giảm nước tiểu, BUN/hematocrit tăng | Dùng dịch tinh thể cân bằng theo y lệnh, tránh truyền quá ít hoặc quá nhiều và thường xuyên đánh giá lại |
| Hô hấp | Thở nhanh, giảm oxy máu, khó thở, xuất hiện ran nổ mới | Đánh giá đồng thời tình trạng oxy hóa và đáp ứng với dịch truyền để nhận định suy tạng/quá tải dịch |
| Đau - Bụng | Đau thượng vị dữ dội, lan ra sau lưng, kích thích phúc mạc, nôn liên tục | Kiểm soát giảm đau, chống nôn, phân biệt với thủng tạng/thiếu máu ruột/nguyên nhân đường mật |
| Chuyển hóa | Dấu hiệu hạ canxi, tăng đường huyết, rối loạn điện giải | Theo dõi ECG, triệu chứng thần kinh cơ, đường huyết, điện giải và bổ sung theo y lệnh |
| Đường mật - Nhiễm trùng | Vàng da, sốt, nhiễm trùng huyết, tắc mật dai dẳng | Nếu là viêm đường mật thì dùng kháng sinh và can thiệp ERCP/dẫn lưu khẩn cấp |
Điều chỉnh tình trạng giảm thể tích máu, nhưng trong 6~12 giờ đầu cần theo dõi lặp lại các dấu hiệu sinh tồn, BUN, hematocrit, lượng nước tiểu và hô hấp để điều chỉnh lượng dịch cần thiết.
Trường hợp nhẹ, nếu tình trạng buồn nôn và đau cho phép, có thể bắt đầu cho ăn chế độ ăn đặc ít chất béo (low-fat solid diet) sớm trong vòng 24~48 giờ. Nhịn ăn tuyệt đối kéo dài cho đến khi hết đau không phải là nguyên tắc cơ bản nữa đâu nhé.
Không sử dụng kháng sinh dự phòng một cách đồng loạt cho viêm tụy vô khuẩn (sterile pancreatitis) khi không có bằng chứng nhiễm trùng. Hãy xác định các chỉ định như viêm đường mật, hoại tử nhiễm trùng.
Không tự động thực hiện cho tất cả các trường hợp viêm tụy do sỏi mật. Nếu có viêm đường mật kèm theo hoặc tắc nghẽn đường mật dai dẳng, hãy đánh giá nhu cầu cần giải áp khẩn cấp.
Chức năng cơ quan quan trọng hơn là chỉ nhìn vào con số lipase cao.
Tụt huyết áp, giảm oxy máu, giảm lượng nước tiểu, thay đổi ý thức và tình trạng BUN/hematocrit xấu đi là những tín hiệu cần đánh giá lại ngay lập tức. Cũng nên tránh các công thức truyền dịch nhanh, số lượng lớn cố định mà hãy cân nhắc đến tuổi tác, tình trạng tim, thận và các dấu hiệu quá tải dịch của người bệnh.
| Tình huống | Đầu mối chính | Ưu tiên |
|---|---|---|
| Viêm túi mật | Đau/ấn hạ sườn phải, nặng hơn sau ăn, buồn nôn/sốt | Đánh giá tình trạng đau, nhiễm trùng, dịch; siêu âm và hướng xử trí ngoại khoa |
| Viêm đường mật | Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da, có thể thêm tụt huyết áp/lú lẫn | Hồi sức nhiễm trùng huyết, kháng sinh, giải áp đường mật sớm |
| Tắc nghẽn đường mật | Vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu, ngứa, kiểu xét nghiệm ứ mật (cholestatic lab pattern) | Xác định vị trí, nguyên nhân tắc nghẽn và có kèm nhiễm trùng hay không |
| Viêm tụy do sỏi mật | Đau thượng vị/lưng, tăng lipase, các dấu hiệu gợi ý đường mật | Đánh giá suy tạng do viêm tụy và tách biệt khỏi viêm đường mật/tắc nghẽn dai dẳng |
Đừng chờ đợi cho đến khi tam chứng Charcot xuất hiện đầy đủ.
Người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch có thể không biểu hiện sốt hay đau điển hình. Nếu thấy vàng da hoặc xét nghiệm ứ mật, kèm theo lú lẫn mới xuất hiện, tụt huyết áp, dấu hiệu nhiễm trùng và giãn đường mật, hãy nhanh chóng liên hệ đến nhiễm trùng huyết và kiểm soát nguồn nhiễm. ASGE coi viêm đường mật là tình trạng cấp cứu và khuyến cáo giải áp đường mật qua nội soi trong vòng 48 giờ nếu có thể.
| Dấu hiệu | Mối lo ngại | Việc cần làm trước |
|---|---|---|
| Chướng bụng, nôn, ngừng xì hơi/đại tiện | Tắc ruột cơ học hoặc liệt ruột | Nhịn ăn, truyền dịch/điện giải tĩnh mạch, đặt ống thông mũi-dạ dày (NG) giải áp theo y lệnh, đánh giá chẩn đoán hình ảnh và ngoại khoa |
| Đau chuyển từ cơn co thắt sang đau liên tục | Khả năng nghẹt ruột/thiếu máu cục bộ | Theo dõi xu hướng đau, lactate, tưới máu, kích thích phúc mạc và báo cáo phẫu thuật khẩn cấp |
| Bụng cứng như gỗ, có phản ứng dội | Thủng ruột/viêm phúc mạc | Đảm bảo ABC, theo phác đồ nhiễm trùng huyết, nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh, chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu |
| Sốt, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, lú lẫn | Nhiễm trùng huyết và giảm tưới máu cơ quan | Cấy máu, dùng kháng sinh và đáp ứng truyền dịch, đồng thời kiểm soát nguồn nhiễm |
Ghi nhớ chống chỉ định: Khi nghi ngờ tắc ruột hoặc thủng ruột, không được tự ý cho rằng đó là táo bón để dùng thuốc nhuận tràng/thụt tháo hay chườm nóng lên bụng. Với ống NG, hãy kiểm tra vị trí, dịch dẫn lưu, cài đặt hút, chăm sóc da miệng/mũi và theo dõi lượng dịch vào/ra (I/O), không được tự ý kẹp hay bơm rửa.
Màu hồng hoặc đỏ, ẩm và hơi bóng. Có thể có phù nề ban đầu và chảy máu ít khi lau, nhưng hãy ghi lại diễn biến.
Lỗ mở thông ruột nhợt nhạt, xám, xanh tím, tía, đen, lạnh hoặc sẫm màu dần, cần đánh giá khả năng thiếu máu cục bộ.
Giữ cho vùng da xung quanh khô ráo và nguyên vẹn. Cắt lỗ mở trên đế đỡ chỉ lớn hơn lỗ mở thông ruột một chút, và phối hợp với điều dưỡng WOC để xử lý nếu có rò rỉ, đau hoặc phát ban.
Dịch ra nhiều và lỏng ở hồi tràng (ileostomy) làm tăng nguy cơ mất nước và mất Na/K. Hãy theo dõi số lượng, tính chất, lượng nước tiểu, khát nước, chóng mặt và cân nặng.
Đừng chỉ nhìn vào lỗ mở thông ruột khi không có dịch ra.
Nếu có đau quặn bụng, buồn nôn, nôn kèm theo ngừng xì hơi/đại tiện, hãy đánh giá khả năng tắc ruột. Tình trạng lỗ mở thông ruột tụt sâu vào trong hoặc sa ra ngoài đột ngột, chảy máu nhiều kéo dài, hoặc dịch tiêu hóa ra nhiều như nước kèm mất nước cũng cần báo ngay cho đội chuyên khoa. Không thực hiện thụt tháo thường quy cho hồi tràng ra da (ileostomy).
Ví dụ dưới đây là tình huống mới được tạo ra để thực hành luồng phán đoán và không tái hiện câu hỏi, phương án hay đáp án thực tế của NCLEX.
Làm trước: Nghi ngờ xuất huyết còn bù, kiểm tra đường thở, tưới máu, dấu hiệu sinh tồn lặp lại, ý thức, lượng nước tiểu và thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn, làm công thức máu (CBC), đông máu, thử phản ứng chéo và lên kế hoạch nội soi.
Sẽ không làm: Chỉ dựa vào một lần đo huyết áp hiện tại bình thường mà phân loại là ổn định.
Việc cần làm trước: Kiểm tra đường thở, đường huyết và các tình trạng cấp cứu thần kinh, đồng thời tìm và điều trị các yếu tố khởi phát như xuất huyết, nhiễm trùng, táo bón, mất nước, rối loạn điện giải và thuốc. Theo dõi đáp ứng với lactulose và tình trạng đại tiện.
Việc không nên làm: Không chỉ chờ đợi kết quả nồng độ amoniac hoặc hạn chế protein một cách máy móc.
Việc cần làm trước: Kiểm tra y lệnh và khả năng dung nạp để tiến hành cho ăn đường miệng sớm với chế độ ít chất béo, đồng thời đánh giá lại tình trạng đau, buồn nôn, bụng, đường huyết và cân bằng dịch.
Việc không nên làm: Không tự động cho nhịn ăn kéo dài đến khi chỉ số lipase trở về bình thường.
Việc cần làm trước: Ưu tiên đánh giá suy tạng và giảm tưới máu, đánh giá lại ngay lập tức tình trạng oxy hóa, huyết động, BUN/hematocrit, lượng nước tiểu và đáp ứng với dịch truyền, chuẩn bị cho mức độ chăm sóc cao hơn.
Việc không nên làm: Không chỉ kiểm tra điểm đau hay sự thay đổi của amylase trước tiên.
Việc cần làm trước: Nghĩ đến nhiễm trùng huyết do viêm đường mật, tiến hành song song hồi sức, cấy máu, dùng kháng sinh và chuẩn bị giải áp đường mật khẩn cấp.
Việc không nên làm: Không trì hoãn việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng để chờ đợi sốt cao hoàn toàn hay kết quả xét nghiệm xác nhận.
Việc cần làm trước: Đánh giá tắc ruột, liệt ruột, thiếu máu ruột, cho nhịn ăn, truyền dịch và điện giải tĩnh mạch, chuẩn bị đặt ống thông mũi-dạ dày giải áp theo y lệnh, chẩn đoán hình ảnh và hướng can thiệp phẫu thuật.
Việc không nên làm: Không vội cho rằng chỉ là táo bón đơn thuần và dùng thuốc nhuận tràng hoặc thụt tháo trước.
Việc cần làm trước: Đánh giá ngay lập tức tình trạng tưới máu và tắc nghẽn của lỗ mở, báo cáo cho bác sĩ phẫu thuật và điều dưỡng chăm sóc vết thương/lỗ mở (WOC), truyền đạt thông tin về màu sắc, nhiệt độ, tình trạng phù nề, lượng dịch ra, đau và thời gian bắt đầu.
Việc không nên làm: Không vội kết luận đó chỉ là một phần của tình trạng phù nề sau phẫu thuật hoặc đưa dụng cụ vào trong lỗ mở.
Cạm bẫy áp dụng một con số hoặc một biện pháp đã học thuộc lòng cho mọi bệnh nhân
Ý thức, da, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, xu hướng xuất huyết
Đau liên tục, cứng bụng, đau dội, sốt, nhiễm trùng huyết
Xuất huyết, nhiễm trùng, táo bón, mất nước, thuốc và đáp ứng với lactulose
Suy tạng, đáp ứng với dịch, dinh dưỡng sớm, chỉ định nhiễm trùng
Vàng da, nhiễm trùng, tắc nghẽn và kháng sinh, giải áp sớm
Xì hơi, phân, nôn, giải áp, màu sắc, tưới máu, lượng dịch ra, da
Phạm vi bằng chứng: Được biên soạn độc lập vào tháng 8 năm 2026 dựa trên phạm vi đánh giá về Quản lý Chăm sóc, Giảm thiểu Nguy cơ và Thích ứng Sinh lý của Kế hoạch Thi RN 2026 của NCSBN, hướng dẫn của ACG về viêm tụy cấp, hướng dẫn của AASLD về xơ gan và bệnh não gan, hướng dẫn của NICE về xuất huyết tiêu hóa trên, hướng dẫn của ASGE về viêm đường mật, và hướng dẫn của NIDDK về tắc ruột và biến chứng lỗ mở.
NCSBN 2026 RN Test Plan · ACG Acute Pancreatitis Guideline Highlights · AASLD Outpatient Cirrhosis · AASLD Hepatic Encephalopathy
NICE Acute Upper GI Bleeding · NICE Variceal Bleeding Bridge Therapy · ASGE Cholangitis Guideline
NIDDK Intestinal Obstruction · NIDDK Ostomy Complications · MedlinePlus Ileostomy Stoma Care
Lưu ý về nội dung: Tài liệu phản hồi cục bộ chỉ xác nhận các chủ đề học tập lặp lại. Chúng tôi không sao chép hay khôi phục câu hỏi, lựa chọn, đáp án, màn hình, thông tin bệnh nhân, hình ảnh nguồn hay bảng biểu thực tế từ đề thi; tất cả phần giải thích, tình huống, trình tự đánh giá, bảng và hình minh họa đều được viết và thiết kế mới.
Tài liệu này là bản tóm tắt dùng cho việc ôn thi điều dưỡng và không thay thế cho chỉ định chẩn đoán hay điều trị bệnh nhân thực tế. Trên lâm sàng, hãy tuân theo đơn thuốc mới nhất, kết quả xét nghiệm, phác đồ của cơ sở về xuất huyết, nhiễm trùng huyết, bệnh gan, viêm tụy, phẫu thuật, chăm sóc lỗ mở thông (stoma) và đánh giá của nhóm chuyên môn phụ trách nhé.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.