컨텐츠 내용을 수정할 수 있습니다
Jangan hanya lihat jumlah saliran atau SpO₂ semata-mata. Bezakan dengan cepat sama ada kemerosotan pernafasan mendadak bermula dari pesakit, peranti tiub dada, saluran darah paru-paru, atau ventilasi.
Objektif Utama: Nilai mengikut urutan: Taksir pesakit dulu → Periksa tiub dada dan unit saliran → Bezakan pneumotoraks, embolisme pulmonari, kegagalan pernafasan → Laporkan segera & beri sokongan → Nilai semula item yang sama.
Tiub dada ialah alat saliran, tapi kalau kita asyik pandang alat tu saja, kita mungkin terlepas tension pneumothorax atau keletihan pernafasan. Sebaliknya, kalau kita kepit (clamp) atau picit tiub semata-mata sebab nampak buih atau saliran terhenti, itu pun bahaya. Jadi, kita kena lihat keadaan pesakit dan keseluruhan peranti serentak.
Periksa respons, kepatenan saluran udara, kebolehan bercakap, rembesan, dan risiko aspirasi.
Bandingkan kadar dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantuan, pergerakan dinding dada bilateral, bunyi paru-paru, warna kulit, dan keletihan pernafasan.
Periksa bentuk gelombang dan trend SpO₂, sambungan sebenar oksigen yang dipreskripsi, tapi jangan percaya bulat-bulat pada nombor yang nampak normal.
Periksa nadi, tekanan darah, perfusi kulit, sakit dada, distensi vena jugular (JVD), dan tanda-tanda syok yang baru.
Kemudian, baru lihat tapak insersi tiub dada, laluan tiub, kedudukan unit saliran, pergerakan water-seal, buih, dan trend saliran.
Kalau ada kehilangan bunyi paru-paru unilateral, dispnea teruk yang mendadak, hipotensi, sianosis, dan penurunan tahap kesedaran serentak — syaki tension pneumothorax dulu.
Panggil pasukan kecemasan segera dan sediakan oksigen, pemantauan, dekompresi, dan pengurusan tiub dada. Jangan tinggalkan pesakit sendirian sementara menunggu keputusan ujian, dan jangan kepit (clamp) tiub dada sesuka hati tanpa tahu puncanya.
| Bahagian Diperiksa | Apa yang Ditunjukkan | Pertimbangan Kejururawatan |
|---|---|---|
| Collection chamber (Ruang Koleksi) | Tempat terkumpulnya saliran selain udara, seperti darah dan eksudat | Tandakan jumlah, warna, konsistensi, dan trend mengikut masa; kaitkan peningkatan atau penurunan mendadak dengan status pesakit |
| Water-seal chamber (Ruang Kedap Air) | Penghalang sehala yang membenarkan udara keluar tetapi menghalangnya masuk semula ke dalam rongga pleura | Periksa pergerakan mengikut pernafasan serta masa dan corak buih untuk membezakan antara pemulihan, oklusi, atau kebocoran udara |
| Suction chamber (Ruang Sedutan) | Mengawal tekanan negatif yang dipreskripsi mengikut jenis peranti | Bezakan sistem basah (wet) dan kering (dry); sahkan tetapan preskripsi, sambungan sedutan dinding, dan arahan peranti bersama-sama |
| Tapak Insersi | Tempat tiub dipasang pada dinding dada dan dilindungi oleh balutan | Periksa fiksasi, saliran/pendarahan, jangkitan, emfisema subkutaneus, sakit yang baru, dan perubahan panjang tiub |
Kedudukan Asas: Sentiasa letak unit saliran lebih rendah daripada tapak insersi dan dalam keadaan tegak. Pastikan tiub tidak tertekan, terlipat, atau terhimpit di bawah badan pesakit. Elakkan gelung panjang yang terjuntai ke lantai dan kurangkan tarikan. Semasa menggerakkan pesakit, jangan letak unit saliran di atas katil atau kepit (clamp) tiub secara rutin.
Pada awal pneumotoraks, udara mungkin keluar semasa batuk atau hembusan nafas. Daripada fokus pada buih itu sendiri, lihat pernafasan pesakit dan sama ada buih berkurangan dari semasa ke semasa.
Buih yang baru muncul atau berterusan mungkin menunjukkan kebocoran udara dari bahagian pesakit atau sambungan. Periksa dari pesakit dan tapak insersi, kemudian ke sambungan dan unit saliran.
Ini mungkin disebabkan pengembangan semula paru-paru, tapi juga boleh jadi sebab tiub terlipat, tersumbat, atau ada gelung bergantung (dependent loop). Jangan terus anggap ia pulih hanya kerana saliran terhenti.
Jika berlaku bersama kemerosotan pernafasan pesakit, anjakan tiub, atau peningkatan/ pemberhentian saliran secara tiba-tiba, minta bantuan segera dan betulkan puncanya.
Jangan jadikan “Kalau nampak buih, kepit (clamp) dulu untuk cari lokasi kebocoran” sebagai prinsip umum.
Pernyataan klinikal BTS menghadkan pengklempingan tiub dada yang ada buih kepada situasi tertentu sahaja di bawah pengawasan pasukan pleural pakar. Pengklempingan sesuka hati semasa kebocoran udara berterusan boleh menyebabkan risiko tension pneumothorax, jadi ikut preskripsi, arahan peranti, dan protokol institusi.
Nilai semula pernafasan dan bunyi paru-paru pesakit dulu, kemudian periksa sama ada tiub terlipat, tertekan, ada gelung bergantung, atau sambungan longgar. Jangan picit atau tolak tiub dengan kuat untuk mengalihkan kandungannya tanpa arahan doktor.
Catat jumlah dan warna dengan segera, dan periksa tekanan darah, nadi, perfusi kulit, kesakitan, dan balutan. Saliran baru berwarna merah terang atau perubahan hemodinamik mungkin tanda pendarahan, jadi laporkan segera.
Jangan letak hujung yang tercemar di atas lantai. Minta bantuan segera. Ikut protokol kecemasan tiub dada institusi dan panduan alat untuk sambung semula secara steril atau ganti sistem baru. Jangan sesekali klem tiub lama-lama sesuka hati.
Jangan tolak masuk semula. Minta bantuan kecemasan segera dan gunakan balutan oklusif steril mengikut panduan institusi. Selepas itu, pantau tanda-tanda seperti kesukaran bernafas, bunyi paru-paru sebelah, dan tension pneumothorax secara berterusan.
Periksa keadaan pesakit dan sama ada sistem rosak atau water-seal masih terjaga, kemudian tegakkan semula alat. Jika water-seal rosak atau tercemar, ganti dengan alat baru mengikut panduan.
| Masa | Penjagaan Kejururawatan Utama | Perubahan yang Perlu Disyaki Segera |
|---|---|---|
| Sebelum prosedur | Sahkan persetujuan, ujian, dan arahan berkaitan antikoagulan. Catat tanda vital asas, SpO₂, bunyi paru-paru, dan kesukaran bernafas. | Tidak boleh bekerjasama, pernafasan/peredaran tidak stabil, risiko pendarahan, dan kesukaran mengekalkan posisi. |
| Semasa prosedur | Bantu pesakit duduk tegak jika boleh, sokong lengan, bantu teknik aseptik, dan cegah pergerakan mengejut. | Sakit dada, batuk berterusan, kesukaran bernafas yang makin teruk, pening/tekanan darah rendah. |
| Selepas prosedur | Bandingkan kadar pernafasan, SpO₂, bunyi paru-paru dua belah, tapak tusukan, kesakitan, dan respons pesakit dengan nilai asas. | Pengurangan bunyi paru-paru sebelah yang baru, kesukaran bernafas mengejut, sakit dada, hipoksia — risau komplikasi seperti pneumothorax. |
| Petunjuk | Apa yang Perlu Disemak | Poin Penting Penilaian |
|---|---|---|
| Simptom mengejut | Sesak nafas yang tidak dapat dijelaskan, sakit dada pleuritik, takikardia, hipoksia, pening/pengsan, hemoptisis | Bunyi paru-paru yang bersih tidak menolak PE; nilai bersama punca lain secara serentak. |
| Risiko darah beku | Pembedahan/kecederaan/kemasukan hospital baru-baru ini, imobilisasi lama, kanser, hamil/selepas bersalin, estrogen, sejarah VTE sebelumnya | Senaraikan faktor risiko dan kemungkinan klinikal dulu, baru tentukan laluan pemeriksaan. |
| Petunjuk DVT | Bengkak sebelah kaki yang baru, sakit, rasa panas, perbezaan ukur lilit | Jangan urut kaki; laporkan segera untuk sediakan laluan diagnosis dan antikoagulasi. |
| Perubahan berisiko tinggi | Hipotensi berterusan/berulang, syok, penurunan kesedaran, hipoksia teruk/kegagalan ventilasi, beban ventrikel kanan | Sediakan rawatan kecemasan/kritikal dan kemungkinan terapi reperfusi lanjutan secara serentak. |
D-dimer bukan ujian pengesahan PE. Keputusan negatif boleh membantu mengurangkan keperluan pengimejan pada pesakit dengan kemungkinan klinikal rendah atau sederhana, tetapi jika kemungkinan tinggi atau keputusan meningkat, ia membawa kepada laluan pengimejan yang sesuai seperti CTPA. Jangan sahkan atau tolak PE hanya berdasarkan satu nilai D-dimer.
Keadaan di mana oksigen tidak cukup bergerak dari alveoli ke dalam darah. Kaitkan SpO₂, PaO₂, keperluan oksigen, bunyi paru-paru, dan pengimejan dengan puncanya.
Keadaan di mana CO₂ tidak cukup dikeluarkan. Pernafasan cetek dan perlahan, mengantuk/kekeliruan, sakit kepala, serta perubahan PaCO₂ dan pH adalah penting.
Dalam eksaserbasi COPD, asma teruk, keletihan neuromuskular, sedasi/penekanan, atau penyakit paru-paru yang makin teruk, kedua-dua masalah boleh bertindih.
Jika oksigen diberikan, SpO₂ mungkin kekal normal tetapi kegagalan ventilasi dan peningkatan CO₂ boleh terus berlaku. Lihat tahap kesedaran, kedalaman pernafasan, dan ABG bersama-sama.
Kalau pesakit yang sebelumnya bernafas dengan susah payah tiba-tiba jadi senyap dan kadar nafas serta usaha bernafasnya berkurangan, syak dulu keletihan, bukan pemulihan.
Pernafasan cetek, tak boleh bercakap, mengantuk atau keliru, batuk lemah, silent chest, dan asidosis yang makin teruk adalah tanda kegagalan ventilasi yang hampir berlaku. Minta bantuan segera dan sediakan sokongan saluran pernafasan dan ventilasi.
Contoh di bawah adalah situasi yang direka khas untuk melatih aliran pertimbangan dan tidak meniru soalan, pilihan jawapan, atau jawapan sebenar NCLEX.
Pesakit pneumothorax dengan chest tube tiba-tiba menunjukkan buih berterusan dalam water-seal yang sebelumnya tiada. Pesakit sedar, SpO₂ dan pernafasan sama seperti baseline.
Pertimbangan: Jangan klem tiub hanya berdasarkan buih. Periksa pesakit dan tapak insersi dulu, kemudian periksa tiub dari arah pesakit ke unit saliran untuk lihat sama ada ada lipatan, terputus, atau sambungan longgar, dan laporkan kebocoran udara baru kepada doktor yang merawat.
Selepas saliran cecair pleural, pesakit tiba-tiba mengadu sakit dada dan sesak nafas, dan bunyi pernafasan di bahagian yang diaspirasi berkurangan.
Pertimbangan: Syak dulu pneumothorax selepas prosedur. Nilai semula pengoksigenan dan hemodinamik dengan segera, dan minta bantuan kecemasan serta sediakan persediaan untuk pengimejan, dekompresi, dan chest tube.
Pesakit yang kurang bergerak selepas pembedahan baru-baru ini menunjukkan sesak nafas mendadak dan sakit dada pleuritik, kemudian pengsan seketika dan tekanan darah menurun.
Pertimbangan: Syak kegagalan kardiopulmonari akibat PE akut berisiko tinggi. Segera hubungi pasukan kecemasan untuk sediakan oksigen, pemantauan, akses intravena dan laluan diagnostik, serta bantu keputusan rawatan antikoagulasi atau reperfusi mengikut tahap risiko.
Pesakit yang sebelumnya mengalami tachypnea teruk dan penggunaan otot bantu pernafasan secara beransur-ansur bernafas dengan cetek dan perlahan, menjadi mengantuk, dan SpO₂ dikekalkan dengan pemberian oksigen.
Pertimbangan: Jangan anggap ini sebagai pemulihan. Syak keletihan ventilasi dan retensi CO₂, nilai segera saluran pernafasan, pernafasan, kesedaran dan ABG, dan laporkan untuk membuat keputusan pantas tentang kesesuaian NIV atau keperluan untuk intubasi dan ventilasi mekanikal.
1. Adakah pesakit boleh bercakap, sedar, dan boleh melindungi saluran pernafasan?
2. Adakah pergerakan dada dan bunyi pernafasan simetri di kedua-dua belah, dan tekanan darah serta perfusi terpelihara?
3. Adakah unit saliran diletakkan lebih rendah daripada tapak insersi, berdiri tegak, dan tiub tidak terlipat?
4. Dalam konteks apakah perubahan buih, tidaling, dan saliran muncul berkaitan dengan status pesakit?
5. Adakah anda mengklem atau memerah tiub dada sewenang-wenangnya?
6. Adakah terdapat sakit dada baru, sesak nafas, atau bunyi pernafasan berkurangan di sebelah paru-paru selepas thoracentesis?
7. Adakah terdapat faktor risiko PE dan hipotensi, pengsan, hipoksemia, atau beban ventrikel kanan?
8. Adakah anda memisahkan penilaian pengoksigenan dan ventilasi dengan melihat SpO₂, tahap kesedaran, dan ABG bersama-sama?
9. Adakah anda menilai semula item yang sama selepas intervensi dan memastikan rawatan eskalasi tidak ditangguhkan?
Sumber Rujukan Rasmi: NCSBN, Pelan Ujian NCLEX-RN 2026 · British Thoracic Society, Penyataan Klinikal Prosedur Pleura · ACC/AHA, Ringkasan Garis Panduan Embolisme Pulmonari Akut 2026 · ERS/ATS, Ventilasi Bukan Invasif untuk Kegagalan Pernafasan Akut
Aliran pembelajaran kendiri ini disusun berdasarkan aktiviti NCSBN tentang alat saliran, torakosentesis, ventilator, ventilasi/oksigenasi terjejas, keselamatan prosedur pleura dan tiub dada BTS, diagnosis dan klasifikasi risiko PE akut ACC/AHA 2026, serta prinsip pemilihan pesakit dan penilaian semula awal NIV oleh ERS/ATS. Rawatan sebenar hendaklah mengikut garis panduan terkini, preskripsi, manual peranti, dan protokol institusi.
Bahan ini adalah ringkasan pendidikan yang disusun semula secara bebas daripada topik pembelajaran berulang dalam maklum balas setempat. Ia tidak memulihkan atau menghasilkan semula soalan, jawapan, pilihan, skrin peperiksaan, jadual asal, data pesakit, atau imej sumber NCLEX yang sebenar. Dalam penjagaan pesakit sebenar, sila ikut garis panduan klinikal terkini, protokol institusi, dan pertimbangan pasukan perubatan yang merawat.
다음 이론을 계속 학습하려면 로그인하세요.
로그인하고 계속 학습필기노트, 하이라이터, 메모는 잘 쓰고 있어?
내보내줘운영진이 검토할게요!
마이페이지에서 차단한 회원을 관리할 수 있어요.