NCLEX 복습 가이드: 급성 악화와 조기 경고 신호

활력징후 변화

• 빈맥 (심박수 >100회/분)은 환자가 악화되기 시작할 때 가장 먼저 나타나는 보상 기전인 경우가 많아요.
• 저혈압 (수축기 혈압 <90mmHg)은 보상 작용이 실패했음을 의미하며 즉각적인 중재가 필요해요.
• 호흡수 >24회/분 또는 <8회/분은 호흡 기능 저하와 잠재적 호흡 부전을 알리는 신호예요.
• 체온 불안정 (발열 >101°F 또는 저체온 <96°F)은 패혈증이나 쇼크를 나타낼 수 있어요.

의식 상태 변화

• 의식 수준 변화 (ALOC)는 혼란, 지남력 상실 또는 반응성 감소를 포함해요.
• 글래스고 혼수 척도(GCS)가 2점 이상 떨어지는 것은 심각한 신경학적 악화를 나타내요.
• 안절부절못하거나 초조해하는 모습은 저산소증, 통증 또는 대사 불균형을 나타낼 수 있어요.
• 노인 환자에게 새롭게 나타나는 혼란은 종종 감염, 탈수 또는 약물 독성을 알리는 신호예요.

호흡 양상 변화

1. 호흡 노력을 사정하세요 - 보조근 사용, 비익 확장, 함몰 호흡을 확인해요.
2. 산소포화도 추세를 관찰하세요 - 산소포화도 <90%는 즉각적인 중재가 필요해요.
3. 부잡음(수포음, 천명음, 감소된 호흡음)이 있는지 호흡음을 평가하세요.
4. 청색증, 특히 입술과 점막 주변의 중심성 청색증을 관찰하세요.

관류 사정

• 모세혈관 재충만 시간 >3초는 말초 관류가 좋지 않음을 나타내요.
• 약하고 가늘게 만져지는 맥박은 심박출량 감소와 보상성 혈관 수축을 시사해요.
• 맥압 협소 (<25 mmHg)는 쇼크 상태를 알리는 신호예요.
• 차갑고 축축한 피부는 교감신경계가 활성화되었음을 나타내요.

우선순위 행위

1. ABC 사정 - 기도, 호흡, 순환을 먼저 확인하세요.
2. 필요한 경우 기립성 측정을 포함한 완전한 활력징후를 확보하세요.
3. GCS 또는 AVPU 척도를 사용하여 신경학적 상태를 사정하세요.
4. 활력징후와 검사실 수치의 최근 추세를 검토하세요.
5. SBAR 의사소통을 통해 즉시 의료 제공자에게 알리세요.