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| 올바른 관행 | 잘못된 관행 |
|---|---|
| 정정을 위해 수정 기능 사용 | 원본 기록 삭제 |
| 타임스탬프와 함께 지연 기록 추가 | 문서화 날짜를 소급하여 기록 |
| 객관적으로 기록 | 개인적인 의견 포함 |
| 승인된 약어 사용 | 개인 약어 만들어 사용 |
상황: 수술 후 환자가 통증 수준 8/10을 보고함
올바른 문서화: "환자가 '절개 부위가 정말 많이 아파요'라고 말하며 숫자 통증 척도로 8/10의 통증을 보고함. 처방에 따라 Morphine 2mg IV 투여함. 30분 후 통증 재사정 결과, 환자가 통증이 4/10으로 감소했다고 보고함."
기억하세요: 법적 관점에서 기록되지 않은 것은 시행되지 않은 것으로 간주돼요. 제공한 간호, 환자의 반응, 그리고 예상 결과에서 벗어난 사항은 항상 기록해야 해요.
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