NCLEX 리뷰 가이드: 간호과정과 기록

사정 (Assessment)

• 관찰, 면담, 신체검진을 통해 대상자의 건강 상태에 대한 주관적·객관적 자료를 체계적으로 수집하는 단계예요.
• 일차 자료는 대상자에게서 직접 얻고, 이차 자료는 가족, 의무기록, 다른 의료진에게서 얻어요.

간호진단 (Nursing Diagnosis)

• 간호사가 독립적으로 치료할 수 있는, 실제적 혹은 잠재적 건강 문제에 대한 개인, 가족, 지역사회의 반응에 관한 임상적 판단이에요.
• NANDA-I에서 승인된 진단을 사용하며, 문제, 원인(관련 요인), 증상/징후(증거)의 세 가지 구성 요소로 이루어져요.

계획 및 목표설정 (Planning & Outcome Identification)

• SMART 기준(구체적, 측정 가능, 달성 가능, 현실적, 시간 제한적)을 사용하여 대상자 중심의 목표를 세워요.
• 매슬로우의 욕구 계층을 이용해 간호진단의 우선순위를 정하는데, 생리적 욕구가 가장 먼저이고, 그다음이 안전, 소속감/애정, 자존감, 자아실현 순서예요.

수행 (Implementation)

• 계획된 간호 중재를 실행하는 단계로, 독자적, 의존적, 협력적 활동이 모두 포함돼요.
• 정확한 기록 유지와 지속적인 간호를 위해 모든 중재는 완료 후 즉시 기록해야 해요.

평가 (Evaluation)

• 지속적인 사정을 통해 대상자 목표가 달성되었는지, 부분적으로 달성되었는지, 아니면 달성되지 않았는지를 판단해요.
• 최적의 대상자 결과를 보장하기 위해 평가 결과를 바탕으로 간호 계획을 수정해요.

간호 중재의 유형

• 독자적 중재는 의사의 처방 없이 간호사가 수행할 수 있는 활동으로, 환자 교육, 체위 변경, 정서적 지지 같은 것들이에요.
• 의존적 중재는 의사의 처방이 필요한 활동으로, 투약이나 특정 치료 등이 포함돼요.
• 협력적 중재는 대상자 목표를 달성하기 위해 다른 의료팀 구성원들과 함께 협력하여 수행하는 활동이에요.

목표 설정 가이드라인

1. 목표는 간호사의 행동이 아닌, 대상자의 행동 측면에서 서술해요.
2. 모호한 용어(이해하다, 알다)보다는 측정 가능한 동사(시범 보이다, 말로 표현하다, 유지하다)를 사용해요.
3. 달성 기준과 기간을 구체적으로 포함시켜요.
4. 목표가 개별 대상자에게 현실적이고 달성 가능한지 확인해요.

법적·윤리적 측면

• 기록은 제공된 간호에 대한 법적 증거가 되므로 정확하고 완전하며 시기적절하게 작성해야 해요.
• "기록되지 않으면 수행되지 않은 것이다"라는 원칙을 따르며, 모든 간호 행위는 반드시 기록해야 해요.

기록 지침

• 주관적인 해석이나 판단적인 표현을 피하고 객관적이고 사실에 근거한 언어를 사용해요.
• 승인된 약어와 올바른 맞춤법을 사용하여 시간 순서대로 기록해요.
• 빈 공간을 절대 남겨두지 말고, 사용하지 않은 부분에는 선을 긋고 이니셜을 적어요.

빠른 점검 질문

• ☐ 간호과정의 올바른 순서를 확인할 수 있나요?
• ☐ 독자적 중재와 의존적 중재의 차이점을 이해하고 있나요?
• ☐ 대상자 결과를 위한 SMART 목표를 작성할 수 있나요?
• ☐ 적절한 기록 지침을 알고 있나요?