NCLEX 리뷰 가이드: 간호 과정 & 기록

자료 수집 & 신체 검진

• 주관적 자료는 환자나 가족이 직접 말하는 진술, 느낌, 인식 같은 정보를 말해요.
• 객관적 자료는 신체 검진, 진단 검사, 활력징후를 통해 측정하거나 관찰할 수 있는 정보로 구성돼요.
• 머리부터 발끝까지 사정은 신경계, 심혈관계, 호흡기계, 위장관계, 비뇨생식기계, 근골격계, 피부계 순서로 체계적으로 진행해요.

심혈관계

1. 눈에 보이는 박동, 흉터, 기형이 있는지 흉부를 시진해요.
2. 왼쪽 쇄골중앙선의 다섯 번째 갈비사이공간에서 심첨맥박을 촉진해요.
3. 심음을 청진해요: S1(럽)은 심첨부(승모판/삼첨판 부위)에서, S2(덥)는 심저부(대동맥판/폐동맥판 부위)에서 가장 잘 들려요.

호흡기계

• 호흡수, 리듬, 노력 정도를 관찰해요. 정상 성인의 호흡수는 분당 12~20회예요.
• 흉곽 팽창의 대칭성과 호흡 곤란을 나타내는 보조근 사용 여부를 시진해요.
• 뒤쪽, 옆쪽, 앞쪽 흉부 순서로 체계적인 패턴에 따라 호흡음을 청진해요.

NANDA-I 간호 진단

• 실제적 간호 진단은 사정 자료의 뒷받침하는 근거와 함께 현재의 건강 문제를 설명해요.
• 위험 간호 진단은 현재 징후나 증상은 없지만 위험 요인에 근거하여 잠재적인 문제를 식별하는 거예요.
• 실제적 진단에는 PES 형식을 사용해요: 문제(Problem) + 원인(Etiology) + 징후/증상(Signs/Symptoms).

법적 기록 기준

• 개인적인 의견이나 해석을 빼고 사실에 근거한 객관적인 관찰 내용을 기록해요.
• 승인된 약어만 사용하고, 'U'(단위)를 'U'로 쓰거나 '매일'을 'QD'로 쓰는 것처럼 오류를 일으키기 쉬운 약어는 피하세요.
• 절대 빈 줄을 남겨두지 말고, 빈 공간에는 한 줄을 그어 변조를 방지하세요.

자주 헷갈리는 포인트