NCLEX 복습 가이드: 소아 화상 손상

화상 깊이에 따른 분류

• 표재성 (1도): 표피만 침범해요. 붉고 건조하며 통증이 있지만 물집은 없어요. 보통 3~5일 안에 흉터 없이 치유돼요.
• 부분층 (2도): 표피와 진피 일부를 침범해요. 붉고 물집이 생기며 축축하고 통증이 아주 심해요. 2~3주 안에 치유되며 최소한의 흉터가 남을 수 있어요.
• 전층 (3도): 신경 말단을 포함한 피부의 모든 층이 파괴돼요. 건조하고 가죽처럼 보이며 흰색, 갈색 혹은 까맣게 탄 것처럼 보일 수 있어요. 신경이 파괴되어 보통 통증이 없으며 수술이 필요해요.
• 4도: 피부와 피하지방을 넘어 근육, 힘줄, 뼈까지 침범해요. 이 심한 화상은 까맣게 타거나 그을린 것처럼 보이며 광범위한 수술적 치료가 필요해요.

화상 크기 평가

• 소아 9의 법칙: 소아의 신체 비율 차이를 반영하여 성인 버전을 수정한 거예요. 영아의 경우 머리가 체표면적의 18%를 차지하고 (성인은 9%), 각 다리는 14%를 차지해요 (성인은 18%).
• Lund and Browder 차트: 나이에 따른 신체 비율 변화를 고려하여 소아의 화상 비율을 가장 정확하게 추정할 수 있는 방법이에요.
• 손바닥 방법: 소아의 손바닥(손가락 포함)은 전체 체표면적(TBSA)의 약 1%를 나타내므로, 작은 화상을 추정할 때 사용할 수 있어요.

일차 평가

• ABCDE 접근법을 따라야 해요: 기도(Airway, 경추 보호 포함), 호흡(Breathing), 순환(Circulation), 장애(Disability, 신경학적 상태), 노출(Exposure, 저체온증을 예방하면서 옷 제거)을 평가하세요.
• 특히 얼굴 화상, 그을린 코털, 탄소 섞인 가래, 쉰 목소리, 밀폐된 화재 현장에 있었던 병력이 있는 소아에게는 흡입 손상 평가가 아주 중요해요.
• 두통, 혼란, 메스꺼움, 선홍색 피부색을 포함한 일산화탄소 중독 징후를 모니터링하세요.

수액 소생술

• Parkland 공식이 흔히 사용돼요: 4 mL × 체중(kg) × 화상 TBSA %로 계산하고, 절반은 처음 8시간 동안, 나머지는 그다음 16시간 동안 투여해요.
• 소아는 글리코겐 저장량이 제한적이고 대사율이 높기 때문에, 계산된 소생 수액에 유지 수액을 반드시 추가해야 해요 (성인과는 달라요).
• Lactated Ringer's 용액은 혈장 구성과 비슷해서 초기 소생술에 일반적으로 사용돼요.

화상 상처 냉각 절차

1. 영향받은 부위의 모든 옷과 장신구를 제거하세요
2. 화상 부위에 시원한(차갑지 않은) 물을 10~20분 동안 흘려보내세요
3. 조직 손상을 악화시킬 수 있으니 얼음물은 절대 사용하지 마세요
4. 의학적 평가 전에 연고, 버터 또는 민간요법을 바르지 마세요
5. 화상 부위를 깨끗하고 마른 시트나 달라붙지 않는 드레싱으로 덮어주세요
6. 가능하다면 화상 입은 사지를 심장보다 높게 올려주세요

통증 관리

• 통증 평가는 FLACC 척도(영유아용), Wong-Baker FACES 척도(3세 이상), 숫자 척도(더 큰 어린이) 같은 도구를 사용해서 나이에 맞게 해야 해요.
• 중등도에서 심한 화상 통증에는 보통 정맥 주사용 아편유사제(morphine, fentanyl)를 사용하고, 체중에 따라 용량을 신중하게 계산해요.
• 드레싱 교환 같은 처치 시 통증은 추가 진통제나 항불안제로 미리 준비하는 경우가 많아요.

상처 관리

• 초기 세척은 순한 비누와 물 또는 식염수로 부드럽게 하고, 느슨하고 괴사된 조직은 제거해야 해요.
• 일반적으로 사용하는 국소 항균제는 silver sulfadiazine(얼굴이나 생후 2개월 미만 영아에는 사용하지 않아요), bacitracin, 은 함유 드레싱 등이 있어요.
• 드레싱 교환 빈도는 사용하는 제제와 상처 상태에 따라 달라지는데, 보통 매일 교환하는 것부터 특수 드레싱의 경우 3~7일마다 교환하기도 해요.

영양 지원

• 화상을 입은 어린이는 대사율이 현저히 증가해서 정상의 2~3배까지 올라갈 수 있으므로, 그에 비례해서 칼로리 섭취를 늘려야 해요.
• 상처 치유를 돕고 이화 작용을 막기 위해 단백질 요구량이 2.5~4 g/kg/일로 증가해요 (정상은 1~1.5 g/kg/일이에요).
• 가능하면 경장 영양이 선호되고, 조기에 시작할수록(24~48시간 이내) 더 나은 결과를 보여요.

감염 예방

• 화상 상처는 피부 장벽 소실, 괴사 조직 존재, 국소 면역 반응 저하로 인해 세균 증식에 이상적인 환경을 만들어요.
• 흔한 병원균으로는 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, 다양한 진균이 있고, 화상의 크기와 깊이가 클수록 감염 위험이 증가해요.
• 파상풍 예방접종 상태를 모르거나 최신 상태가 아니라면 예방접종을 실시해야 해요.

흉터 및 재활

• 어린이는 성장하는 신체와 더 활발한 치유 반응 때문에 비대성 흉터와 구축이 특히 잘 생겨요.
• 특히 관절 부위의 구축을 예방하려면 조기 체위 유지, 부목 고정, 관절 가동 범위 운동이 아주 중요해요.
• 비대해질 위험이 있는 흉터에는 상처가 닫힌 후 보통 12~18개월 동안 압박 의복을 사용해요.

심리적 영향

• 화상을 입은 어린이는 외상 후 스트레스 장애, 불안, 우울, 신체 이미지 문제 등 상당한 심리적 외상을 경험할 수 있어요.
• 나이에 맞는 중재로는 놀이 치료, 미술 치료, 인지 행동 기법, 가족 지원 프로그램 등이 있어요.
• 학교 복귀 프로그램은 잠재적인 사회적 어려움이나 괴롭힘 문제를 다루는 데 필수예요.

아동 학대 고려사항

• 의도적으로 가해진 화상은 전체 소아 화상 손상의 약 10~20%를 차지하며, 반드시 신고해야 해요.
• 의심스러운 패턴으로는 경계가 뚜렷한 "스타킹/장갑" 모양의 침수 화상, 대칭적인 화상, 보호받는 부위(엉덩이, 회음부)의 화상, 담뱃불 화상 등이 있어요.
• 병력이 일관되지 않거나, 내원이 지연되거나, 이전 손상이 있거나, 돌봄 제공자의 부적절한 반응도 추가적인 경고 신호예요.

• 아이들은 성인보다 피부가 얇고 신체 비율이 달라서, 특화된 평가 도구(변형된 9의 법칙 또는 Lund and Browder 차트)를 써야 해요.
• 수액 소생술을 할 때는 계산된 화상 공식에 더해 유지 수액도 함께 줘야 하고, 소생이 부족하거나 수액 과부하가 오지 않도록 주의 깊게 모니터링해야 해요.
• 통증 관리는 적극적으로, 그리고 연령에 맞게 해야 하며, 처치 시 통증에는 추가적인 중재가 필요해요.
• 영양 요구량이 현저히 증가(정상의 최대 2~3배)하며, 단백질은 하루에 kg당 2.5~4g이 필요해요.
• 구축을 예방하려면 조기 재활이 필수적이며, 아이들은 특히 비후성 흉터가 생기기 쉬워요.
• 심리적 지원은 아이와 가족 모두의 필요를 다뤄야 하며, 학교 복귀에 특히 신경 써야 해요.
• 모든 화상 손상은 비우발적 외상 가능성을 평가해야 하고, 의심되는 사례는 의무적으로 신고해야 해요.

자주 헷갈리는 포인트

학습 팁

• 체중과 TBSA 비율이 다른 여러 사례 시나리오를 가지고 수액 요구량 계산을 연습해 보세요.
• 표재성, 부분층, 전층 화상을 구별하는 데 도움이 되도록 다양한 화상 모양을 담은 플래시 카드를 만들어 보세요.
• 연령에 적합한 통증 척도를 복습하고, 다양한 연령대에 대한 평가 기록을 연습해 보세요.
• 비우발적 외상과 관련된 화상 패턴과 흔한 우발적 화상 패턴을 비교하며 공부하세요.