NCLEX 리뷰 가이드: 성인 건강에서의 투석

투석의 원리

• 투석은 신장이 기능을 제대로 하지 못할 때 혈액에서 노폐물과 과도한 수분을 제거하는 신대체요법이에요. 이 과정은 확산(용질이 고농도에서 저농도로 이동하는 현상)과 한외여과(압력을 이용해 수분을 제거하는 것) 원리에 기반해요.
• 투석의 두 가지 주요 유형은 혈액투석(HD)과 복막투석(PD)이에요. 혈액투석은 체외에서 인공 신장(투석기)을 통해 혈액을 걸러내고, 복막투석은 환자 자신의 복막을 자연 필터로 활용해요.

투석의 적응증

• 투석의 절대적 적응증에는 요독성 심낭염, 뇌병증, 신경병증, 심각한 전해질 불균형(특히 고칼륨혈증 > 6.5 mEq/L), 이뇨제에 반응하지 않는 체액 과부하, 그리고 산증(pH < 7.1)이 있어요.
• 상대적 적응증으로는 5기 만성 신장병(GFR < 15 mL/min/1.73m²), BUN > 100 mg/dL, 크레아티닌 > 10 mg/dL, 그리고 지속적인 요독 증상(오심, 구토, 가려움증, 식욕부진)이 있어요.

혈관 접근로

• 혈액투석을 위한 혈관 접근로에는 세 가지 주요 유형이 있어요: 동정맥루(AVF)는 보통 비우세팔에 동맥과 정맥을 수술로 연결해 만들어요. 동정맥 이식편(AVG)은 인조 재료를 사용해 동맥과 정맥을 연결하는 거예요. 그리고 중심정맥 카테터(CVC)는 큰 정맥에 삽입하는 일시적인 접근로예요.
• 동정맥루는 감염률이 낮고, 개통 기간이 길며, 합병증이 적어 장기 접근로의 표준으로 여겨져요. 보통 사용하기까지 4-6주 정도 성숙 기간이 필요하고, 이식편은 2-3주, 카테터는 즉시 사용할 수 있어요.

혈액투석 합병증

• 저혈압은 혈액투석 중 가장 흔한 합병증으로, 치료의 20-30%에서 발생해요. 급격한 수분 제거, 자율신경 기능 장애, 또는 심장 요인 때문에 생기죠. 간호 중재로는 한외여과 속도를 늦추고, 환자를 트렌델렌버그 자세로 눕히고, 생리식염수를 bolus로 투여하고, 활력징후를 모니터링하는 거예요.
• 다른 급성 합병증으로는 근육 경련(급격한 체액 이동으로 인해), 불균형 증후군(급격한 BUN 감소로 인한 뇌부종), 공기 색전증, 투석기 반응, 그리고 부정맥(전해질 이동으로 인해)이 있어요.

혈액투석 중 간호

1. 치료를 시작하기 전에 기초 활력징후와 체중을 측정하고 접근 부위를 사정하세요.
2. "건체중"과 현재 체중을 바탕으로 수분 제거 목표를 계산하세요.
3. 치료 중에는 30-60분마다 활력징후를 모니터링하고, 특히 혈압에 주의를 기울이세요.
4. 합병증 징후(저혈압, 경련, 두통, 흉통, 접근 부위 출혈)가 있는지 사정하세요.
5. 투석 전, 투석 중, 투석 후 사정 내용(접근 부위 상태, 활력징후, 환자의 내약성 등)을 기록하세요.

종류와 원리

• 지속적 외래 복막 투석 (CAPD)은 하루에 4~5회 수동으로 교환을 진행하는 방식이에요. 낮에는 투석액이 복강 안에 4~6시간, 밤에는 8~10시간 머물러요. 이 방법은 환자분이 기계 없이도 스스로 교환을 할 수 있게 해 줘요.
• 자동 복막 투석 (APD) 또는 지속적 순환 복막 투석 (CCPD)은 주로 환자분이 밤에 주무시는 동안 사이클러 기계가 자동으로 여러 번 교환을 수행하는 방식이에요. 이 방법은 청소율을 높이기 위해 낮 동안에도 투석액을 머물게 할 수 있어요.

복막 투석 카테터 관리

• 텐크호프 카테터(Tenckhoff catheter)는 가장 흔히 쓰이는 복막 투석 카테터예요. 실리콘 관으로 되어 있고, 끝부분에는 여러 개의 측공이 있으며, 한두 개의 다크론 커프가 있어서 카테터를 고정하고 감염을 예방해 줘요. 복막염과 출구 부위 감염을 막으려면 출구 부위를 제대로 관리하는 게 정말 중요해요.
• 간호 관리에는 무균 드레싱 교환, 감염 징후(발적, 삼출물, 통증) 관찰, 카테터 개방성 확인 등이 포함돼요. 출구 부위는 깨끗하고 건조하게 유지해야 하고, 물에 잠기는 행위(욕조 목욕, 수영장)는 피해야 해요.

복막 투석 합병증

• 복막염(Peritonitis)은 복막 투석의 가장 심각한 합병증으로, 혼탁한 투석 배액, 복통, 발열이 특징이에요. 배액에서 WBC가 100/mm³ 이상이고 다형핵 백혈구가 50% 이상이면 진단을 확정할 수 있어요. 치료는 복강 내 항생제 투여이며, 심하거나 난치성인 경우 카테터를 제거해야 할 수도 있어요.
• 그 외 합병증으로는 출구 부위 감염, 터널 감염, 카테터 기능 이상(이동, 폐쇄), 투석액 누출, 탈장, 대사 문제(포도당 흡수로 인한 고혈당, 투석액으로의 단백질 손실) 등이 있어요.

혈액 투석 vs. 복막 투석

자주 헷갈리는 포인트

식이 관리

• 투석 환자는 보통 칼륨(하루 2-3g으로 제한), 인(하루 800-1000mg), 나트륨(하루 2-3g), 그리고 수분(혈액투석 환자의 경우 보통 하루 1000mL + 소변량) 섭취를 제한해야 해요. 단백질은 투석 중 손실을 보충하기 위해 더 많이(하루 체중 kg당 1.2-1.5g) 필요해요.
• 식이 교육에는 제한된 영양소가 많이 들어있는 음식 종류, 나트륨과 칼륨 섭취를 줄이는 조리법, 갈증 관리 방법 등을 포함해야 해요. 인 결합제는 식이 인과 결합하여 효과를 보려면 반드시 식사와 함께 복용해야 해요.

약물 관리

• 투석 환자에게 흔히 쓰이는 약물로는 인 결합제(칼슘 아세테이트, 세벨라머, 란타넘), 비타민 D 유사체(칼시트리올, 파리칼시톨), 조혈 자극제(에포에틴 알파, 다베포에틴 알파), 철분 보충제, 칼슘 감수성 수용체 작용제(시나칼셋) 등이 있어요.
• 일부 약물은 투석으로 제거되기 때문에, 투석 일정에 맞춰 약물을 투여하는 것이 아주 중요해요. 일반적으로 약물은 혈액투석 후에 투여해야 하며, 치료 전이나 도중에 투여하도록 특별히 처방된 경우는 예외예요.

심리사회적 측면

• 투석은 삶의 질에 큰 영향을 미쳐서 신체상, 성 기능, 직업, 사회적 관계, 심리적 안녕에 문제를 일으킬 수 있어요. 우울증은 투석 환자의 20-30%에서 나타나며, 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있어요.
• 간호 중재에는 우울증 선별 검사, 지원 그룹 정보 제공, 직업 재활 촉진, 그리고 사회복지사와 정신건강 전문가를 치료팀에 참여시키는 것이 포함돼요. 가족의 참여를 격려하고 환자의 감정을 정상화해주면 환자가 투석의 어려움에 대처하는 데 도움이 돼요.

투석 관련 NCLEX 대표 문제 유형

• NCLEX 문제는 종종 합병증(특히 혈액투석 중 저혈압과 복막투석의 복막염)에 대한 우선 간호 중재, 혈관 접근로 평가 및 관리, 환자 교육의 우선순위, 생명을 위협하는 전해질 불균형 인지 등에 초점을 맞춰요.
• 사례를 제시하고 평가 결과를 바탕으로 합병증을 식별하거나, 중재의 우선순위를 정하거나, 적절한 환자 교육 주제를 선택하도록 요구하는 문제가 나올 수 있어요.

자가 평가 체크리스트

• 투석은 확산(용질 이동)과 한외여과(수분 제거) 원리에 기반해요. 사구체 여과율(GFR)이 15mL/min 미만으로 떨어지거나 요독 증상이 나타날 때 시행해요.
• 혈액투석은 혈관 접근로(AVF, AVG, CVC)가 필요해요. 이 중 동정맥루(AVF)는 감염률이 낮고 개통 기간이 길어 선호되는 장기 접근로예요.
• 흔한 혈액투석 합병증으로는 저혈압(가장 빈번함), 근육 경련, 불균형 증후군, 접근로 문제가 있어요. 간호는 예방과 조기 중재에 초점을 맞춰요.
• 복막투석은 지속적 외래 복막투석(CAPD, 수동 교환)과 자동 복막투석(APD, 야간 자동 교환)으로 나뉘며, 복막을 자연 필터로 이용해요.
• 복막염은 가장 심각한 복막투석 합병증으로, 탁한 투석 배액, 복통, 배양 검사 양성이 특징이에요. 예방을 위해 철저한 무균술이 필수예요.
• 투석 환자의 식이 관리는 칼륨, 인, 나트륨, 수분을 제한하고 단백질 요구량은 늘리는 거예요.
• 약물 투여 시에는 투석 시간과의 관계를 고려하고, 인 결합제는 식사와 함께 복용하며, 신독성 약물은 피해야 해요.
• 투석은 삶의 질, 신체상, 직업, 대인 관계에 영향을 주기 때문에 심리사회적 지지가 매우 중요해요. 우울증이 흔하므로 선별 검사와 중재가 필요해요.