진단
투베르쿨린 피부 검사(TST)와 인터페론-감마 분비 검사(IGRA)
- 투베르쿨린 피부 검사(망투 검사)는 정제 단백 유도체(PPD)를 피내 주사하고 48~72시간 후에 경결(발적이 아니에요)의 크기를 측정하는 검사예요. 판독 기준은 환자의 위험 요인에 따라 5mm, 10mm, 15mm로 달라져요.
- IGRA (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB)는 결핵 특이 항원에 반응하여 T세포가 분비하는 인터페론-감마를 측정하는 검사예요. 이 검사들은 이전 BCG 예방접종의 영향을 받지 않으며, 환자가 한 번만 방문하면 돼요.
| TST 경결 판독 기준 |
해당 환자 분류 |
| 5mm 이상이면 양성 |
HIV 양성자, 최근 결핵 접촉자, 장기 이식 환자, 면역 억제 환자, 흉부 X선상 섬유화 변화가 있는 환자 |
| 10mm 이상이면 양성 |
유병률이 높은 국가에서 최근 이민 온 사람, 주사 약물 사용자, 고위험 환경의 거주자/직원, 4세 미만 소아, 결핵 위험을 높이는 임상적 상태를 가진 사람 |
| 15mm 이상이면 양성 |
알려진 결핵 위험 요인이 없는 사람 |
핵심 포인트
- TST와 IGRA 모두 감염 여부를 나타내지만, 잠복 결핵과 활동성 결핵을 구별할 수는 없어요.
- BCG 접종을 받은 사람에게는 위양성을 피하기 위해 IGRA가 선호돼요.
영상 및 검사실 진단
- 결핵의 흉부 X선 소견으로는 상엽 침윤, 공동 형성, 결절성 혼탁, 폐문 또는 기관 옆 림프절 병증 등이 있어요. 일차성 결핵에서는 하엽이나 중엽 침윤과 폐문 림프절 병증이 흔하고, 재활성화 결핵은 전형적으로 상엽 침범과 공동 형성을 보여요.
- 확정 진단을 위해서는 임상 검체에서 M. tuberculosis를 확인해야 하는데, 주로 항산성 간균(AFB) 도말, 배양, 또는 핵산 증폭 검사(NAAT)를 통해 이루어져요. 배양 검사가 여전히 최적 표준이지만 결과가 나오기까지 2~6주가 걸리는 반면, NAAT는 몇 시간 내에 결과를 제공해 줘요.
AFB 도말 검사가 음성이라고 해서 결핵을 배제할 수는 없어요. 배양 검사로 확진된 결핵 사례의 최대 50%는 도말 검사에서 음성으로 나올 수 있어요.
핵심 포인트
- 서로 다른 날에 3회 객담 검체를 채취하면 진단율을 높일 수 있어요.
- 모든 양성 배양 결과에 대해 약제 감수성 검사를 시행하여 치료 방향을 설정하는 것이 필수적이에요.
치료
약물 요법
- 약물에 감수성이 있는 결핵의 표준 치료는 집중 치료기에 4가지 약제 요법을 사용하는 거예요. 이소니아지드(INH), 리팜핀(RIF), 피라진아미드(PZA), 에탐부톨(EMB)을 2개월간 투여하고, 이후 유지 치료기에는 INH와 RIF를 4개월간 투여해요.
- 다제내성 결핵(MDR-TB)과 광범위내성 결핵(XDR-TB) 치료는 더 오랜 기간(18~24개월)이 필요하고, 플루오로퀴놀론 계열, 주사제, 그리고 베다퀼린 같은 신약을 포함한 2차 약제를 사용해요.
1차 결핵약 암기 팁: "RIPE"
Rifampin(리팜핀) - 체액이 주황색으로 변해요, P450 유도제예요
Isoniazid(이소니아지드) - 말초 신경병증이 생길 수 있어요 (비타민 B6와 함께 투여해요)
Pyrazinamide(피라진아미드) - 고요산혈증, 간독성이 나타날 수 있어요
Ethambutol(에탐부톨) - 시신경염이 생길 수 있어요 (적록색 구별이 어려워져요)
핵심 포인트
- 직접복약확인요법(DOT)은 치료 순응도를 높이고 약제 내성을 예방하기 위해 권장돼요.
- 치료 중에는 간 기능, 시력, 신장 기능에 대한 기초 검사와 주기적인 모니터링이 필수예요.
약물 부작용 및 모니터링
- 이소니아지드는 말초 신경병증(피리독신/비타민 B6 보충으로 예방해요), 간독성, 약물 유발 루푸스를 일으킬 수 있어요. 리팜핀은 체액을 주황색으로 변하게 하고, 간독성을 일으키며, 강력한 사이토크롬 P450 유도제라서 다양한 약물 상호작용을 일으켜요.
- 에탐부톨은 시력 저하와 적록색 구별 장애를 동반한 시신경염을 일으킬 수 있고, 피라진아미드는 간독성, 고요산혈증, 관절통을 유발할 수 있어요. 기초 검사와 매달 하는 모니터링 항목은 약물마다 다르지만, 간 기능 검사, 시력 검사, 증상 평가 등이 포함돼요.
환자에게 간염 증상(메스꺼움, 구토, 복통, 황달, 짙은 소변)이 나타나면 즉시 보고하고, 의료진의 평가가 있을 때까지 약을 중단하도록 교육하세요.
결핵 치료 모니터링 프로토콜
- 모든 환자에게 기초 간 기능 검사, 전혈구 수, 크레아티닌, 요산 수치를 확인해요.
- 에탐부톨을 복용하는 환자는 기초 시력과 색각 검사를 하고 매달 다시 검사해요.
- 기초 검사에서 이상이 있거나 HIV 감염, 임신, 음주력이 있는 환자는 매달 간 기능 검사를 모니터링해요.
- 매 방문 시 복용 순응도, 부작용, 증상 호전 여부를 평가해요.
- 최소한 한 달에 한 번 객담을 채취하여 AFB 도말 및 배양 검사를 하고, 배양 결과가 음성으로 전환될 때까지 진행해요.
핵심 포인트
- 환자는 말초 신경병증 예방을 위해 이소니아지드와 함께 피리독신(비타민 B6)을 복용해야 해요.
- 리팜핀은 호르몬 피임제의 효과를 떨어뜨리므로, 다른 피임법을 권장해야 해요.
특별 관리가 필요한 대상
결핵과 HIV 동시 감염
- HIV 감염은 잠복 결핵이 활동성 결핵으로 진행되는 가장 강력한 위험 요인이에요. 결핵-HIV 동시 감염은 진단이 까다로운데, 환자분들이 정상 흉부 X-ray, 음성 피부반응 검사, 폐외 결핵 같은 비전형적인 모습을 보일 수 있거든요.
- 치료 원칙은 결핵 치료 시작 후 보통 2~8주 이내에 항레트로바이러스 치료(ART)를 조기에 시작하는 거예요. 이때 면역 재구성 염증 증후군(IRIS)이 나타나는지 잘 관찰해야 해요. 리팜핀과 특정 항레트로바이러스 약물 사이의 상호작용 때문에 용량을 조절하거나 다른 약으로 대체해야 할 수도 있어요.
결핵-HIV 동시 감염 환자는 사망률이 더 높아서 약물 상호작용, 중복되는 독성, IRIS가 나타나는지 더욱 세심하게 관찰해야 해요.
핵심 포인트
- 모든 결핵 환자는 HIV 검사를 받아야 하고, 모든 HIV 환자는 결핵 검진을 받아야 해요.
- 항레트로바이러스 약물과의 상호작용을 줄이기 위해 리팜핀 대신 리파부틴을 사용할 수 있어요.
소아 및 임산부에서 고려할 점
- 결핵에 걸린 소아는 비특이적인 증상을 보이는 경우가 많고, 결핵성 수막염이나 좁쌀 결핵 같은 파종성 질환으로 발전할 위험이 더 커요. 객담 검체를 얻기 어렵고 균수가 적은 질환(소균성 질환)의 특징 때문에 진단이 까다로워요.
- 임신 중 결핵은 산모 사망, 조산, 저체중 출생, 주산기 사망 위험을 높여요. 표준 4제 요법은 임신 중에도 안전한 것으로 간주되지만, 스트렙토마이신은 예외예요. 이소니아지드를 복용하는 임산부에게는 피리독신 보충이 특히 중요해요.
핵심 포인트
- 어린 소아의 결핵을 진단하려면 위 흡인액, 유도 객담, 기관지 폐포 세척술 같은 방법이 필요할 수 있어요.
- 결핵에 걸린 임산부는 치료를 미루지 말고 바로 시작해야 해요. 치료의 이점이 위험보다 훨씬 크거든요.
학습 팁
암기 도우미
결핵 위험 요인: "HIT TB"
HIV/면역억제 (HIV/immunosuppression)
I유행 지역에서의 이민 (Immigration from endemic areas)
T고위험 환경에서 보낸 시간 (Time spent in high-risk settings, 교도소, 노숙자 쉼터 등)
T결핵 노출력 (TB exposure history)
B생물학적 요인 (Biological factors, 당뇨, 영양실조, 규폐증, 말기 신질환 등)
결핵의 대표적 증상: "WEIGHT"
W체중 감소 (Weight loss)
E저녁에 오르는 열 (Evening fevers)
I멈추지 않는 기침 (Incessant cough)
G전신 피로 (General fatigue)
H객혈 (Hemoptysis)
T흉통 (Thoracic pain)
핵심 포인트
- 다른 호흡기 질환과 결핵을 구별하는 특징, 특히 증상이 서서히 시작되고 만성적으로 진행되는 점에 집중해서 공부하세요.
- 결핵 감염의 사전 검사 확률을 결정하는 데 위험 요인이 왜 중요한지 이해하는 게 중요해요.
흔히 실수하는 부분
- TST 결과를 잘못 해석하는 경우: 발적(빨갛게 부어오름)은 측정하지 않고, 오직 경결(단단하게 만져지는 부분)만 측정한다는 점을 기억하세요. 그리고 해석은 위험 요인에 따라 달라져요.
- 격리 지침을 혼동하는 경우: 결핵은 비말 격리나 접촉 격리가 아니라 공기 전파 격리(음압 병실, N95 마스크)가 필요해요.
- 폐외 결핵을 간과하는 경우: 결핵은 어떤 장기든 침범할 수 있어요. 위험 요인이 있고 원인을 알 수 없는 증상이 있는 환자라면 항상 의심하는 자세를 가져야 해요.
- 약물 상호작용: 리팜핀은 사이토크롬 P450 효소를 유도해서 수많은 약물과 상호작용을 일으켜요. 경구 피임약, 와파린, 여러 항레트로바이러스 약물의 효과를 떨어뜨리는 것도 그 예시예요.
실패하고 있는 결핵 치료 요법에 단일 약물을 추가하면 절대 안 돼요. 내성을 키우는 지름길이거든요. 반드시 균이 감수성을 보일 가능성이 높은 새로운 약물을 최소 두 가지 이상 추가해야 해요.
핵심 포인트
- NCLEX에서는 고위험군, 감염 관리, 약물 부작용에 관한 문제를 우선적으로 대비하세요.
- 특히 사정 결과와 적절한 중재를 중심으로, 결핵 시나리오에 간호 과정을 적용하는 연습을 해 보세요.
자가 평가
간단 확인: 결핵 지식
1. 결핵의 가장 흔한 전파 경로는 무엇인가요?
2. 결핵 치료에 사용하는 1차 약물 네 가지를 말해 보세요.
3. 전염력이 있는 결핵 환자에게 필요한 격리 종류는 무엇인가요?
4. 약제 감수성 폐결핵의 최소 치료 기간은 얼마인가요?
5. 이소니아지드와 함께 투여해야 하는 비타민은 무엇이고, 그 이유는 뭔가요?
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