NCLEX 복습 가이드: 의식이 없는 대상자

글래스고 혼수 척도 (GCS)

• 글래스고 혼수 척도는 의식 수준을 평가하는 가장 표준화된 도구예요. 점수는 3점부터 15점까지이고, 8점 이하는 심각한 뇌 손상과 기관 내 삽관이 필요함을 의미해요.
• 평가하는 세 가지 항목은 눈 뜨기 (1-4점), 언어 반응 (1-5점), 운동 반응 (1-6점)이에요. 총점만 기록하지 말고 각 항목의 점수를 항상 따로따로 기록하세요.
• 가장 좋은 운동 반응이 예후를 예측하는 가장 신뢰도 높은 지표예요. 제뇌 경직 자세(팔다리를 쭉 뻗는 자세)는 뇌간 손상을 의미하며, 제피질 경직 자세(팔을 구부리는 자세)보다 예후가 더 나빠요.

기도 관리

• 의식이 없는 대상자는 보호 반사가 사라지고 흡인의 위험이 있어서 기도 유지가 가장 최우선이에요. 금기가 아니라면 대상자를 옆으로 눕히거나 반쯤 엎드린 자세를 취해주세요.
• 필요 시 무균술을 사용해 기도를 흡인하되, 저산소증을 예방하기 위해 흡인 시간은 10-15초로 제한하세요. 산소포화도를 지속적으로 모니터링하고 SpO2를 95% 이상으로 유지하세요.

체위와 움직임

• 욕창과 폐렴을 예방하기 위해 2시간마다 대상자의 체위를 변경해 주세요. 구축을 예방하기 위해 바른 신체 정렬을 유지하고 모든 팔다리를 지지해 주세요.
• 두개내압(ICP) 상승이 의심된다면 엎드린 자세는 피해야 해요. 정맥 배액을 촉진하고 두개내압을 낮추기 위해 침상 머리 부분을 30도 올려주세요.

체위 변경 프로토콜:

1. 금기 사항(척추 손상, 두개내압 상승)이 있는지 먼저 평가해요
2. 포대기(드로우 시트)를 사용하고 충분한 인력(최소 2명)을 확보해요
3. 돌아누울 때 척추가 중립 정렬을 유지하도록 해요
4. 베개나 체위 고정 기구로 팔다리를 지지해요
5. 체위 변경 사항과 피부 상태를 기록해요

두개내압(ICP) 상승

• 초기 징후로는 안절부절못함, 혼란, 두통이 있어요. 후기 징후로는 의식 저하, 비정상적인 자세, 쿠싱 3대 징후(고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡)가 나타나요.
• 두개내압을 높이는 활동은 피해야 해요: 한 번에 여러 간호를 몰아서 하는 것, 고관절을 심하게 굽히는 것, 발살바 수기, 고체온 등이 있어요. 머리를 중립 위치로 유지하고 목 굴곡을 피하세요.

감염 예방

• 의식이 없는 대상자는 침습적 기구 사용과 면역 반응 저하로 인해 의료 관련 감염 위험이 높아요. 철저한 손 위생을 수행하고 모든 침습적 처치에는 무균술을 사용하세요.
• 폐렴, 요로 감염, 상처 감염의 징후를 잘 관찰하세요. 기계적 환기 중이라면 인공호흡기 관련 폐렴(VAP) 예방 묶음을 시행하세요.