NCLEX 리뷰 가이드: 건선(Psoriasis)

질병 과정

• 건선은 만성 자가면역 염증성 질환이에요. 각질형성세포의 증식이 가속화되고 불완전한 각화가 일어나면서 표피가 과증식되는 게 특징이에요. 세포 분열 속도 자체는 정상이지만, 세포 주기가 엄청 짧아져서 (정상 28일 → 3-4일) 문제가 되는 거예요.
• 발병 기전은 T세포가 활성화되고 TNF-알파, IL-17, IL-23 같은 염증성 사이토카인이 방출되면서 면역 반응이 조절되지 않아 각질형성세포의 과증식을 자극하는 거예요.

유발 요인

• 건선을 유발하거나 악화시키는 요인은 여러 가지예요. 물리적 외상(쾨브너 현상), 감염(특히 연쇄상구균), 스트레스, 약물(베타차단제, 리튬, 항말라리아제), 환경적 요인 등이 있어요.
• 비만, 대사 증후군, 심혈관 질환 같은 전신 상태가 건선과 흔히 동반되는데, 이는 염증 경로를 공유하여 전반적인 건강 위험을 높인다는 걸 시사해요.

피부 소견

• 건선의 대표 병변은 경계가 뚜렷하고 은백색 인설로 덮인 홍반성 판(plaque)이에요. 주로 팔꿈치, 무릎 같은 폄쪽 부위, 두피, 요천추부, 둔부 사이 등에 대칭적으로 분포해요.
• 인설을 떼어내면 점상 출혈(아우스피츠 징후, Auspitz sign)이 관찰될 수 있어요. 이는 표피 가까이에 확장된 모세혈관이 외상을 받아 생기는 특징적인 진단 소견이에요.

임상 변형

• 판상 건선(심상성 건선): 가장 흔한 형태(80-90%)로, 경계가 뚜렷하고 은백색 인설이 있는 판이 특징이에요.
• 물방울 건선(Guttate psoriasis): 작은 물방울 모양 병변이 생기고, 연쇄상구균 감염 후에 자주 유발되며 어린이와 젊은 성인에게 흔해요.
• 농포성 건선(Pustular psoriasis): 국소적 또는 전신적으로 무균성 농포가 생기는 게 특징이고, 전신형은 피부과적 응급 상황이에요.
• 홍피증성 건선(Erythrodermic psoriasis): 체표면적의 90% 이상을 덮는 광범위한 홍반이 나타나요. 체온 조절 장애와 2차 감염 위험 때문에 생명을 위협할 수 있어요.
• 간찰부 건선(Inverse psoriasis): 피부 접히는 부위에 인설 없이 매끈하고 붉은 판이 생겨요.

피부 외 증상

• 건선성 관절염은 건선 환자의 약 30%에서 발생해요. 비대칭성 소수 관절염, 척추염, 원위 지간 관절 침범 등으로 나타나고, 최대 15%에서는 피부 증상보다 먼저 나타날 수도 있어요.
• 손발톱 변화는 건선 환자의 50%, 건선성 관절염 환자의 80%에서 나타나요. 손발톱 오목(pitting), 조갑박리증(onycholysis), 오일 스팟(oil spots), 손발톱밑 과각화증(subungual hyperkeratosis) 등으로 나타나요.

진단적 접근

• 진단은 주로 임상적으로 이루어져요. 피부 병변의 특징적인 형태와 분포를 기준으로 하고, 피부 생검은 비정형적인 양상을 보이거나 다른 질환을 배제해야 할 때 시행해요.
• 조직병리학적 소견으로는 극세포증(표피 비후), 이상각화증(각질층에 핵이 남아있는 현상), 표피 능선의 연장, 유두상판의 얇아짐, 그리고 호중구성 미세농양(먼로 미세농양)이 있어요.

감별 진단

• 건선과 유사하게 보일 수 있는 질환으로는 습진, 지루성 피부염, 체부 백선, 장미색 비강진, 피부 T세포 림프종이 있어서, 신중한 임상 평가와 때로는 조직병리학적 확인이 필요해요.
• 건선을 구별하는 특징으로는 경계가 뚜렷한 판, 은백색 인설, 폄쪽 부위를 침범하는 경향, 아우스피츠 징후가 있고, 반면 습진은 일반적으로 경계가 불분명하고 장액성 삼출물과 심한 가려움증을 보여요.

국소 치료

• 코르티코스테로이드: 경증에서 중등도 건선의 1차 치료제이며, 다양한 강도로 사용할 수 있어요. 두꺼운 판에는 고강도 제제를, 얼굴, 간찰 부위, 생식기에는 저강도 제제를 선호해요.
• 비타민 D 유사체 (칼시포트리엔, 칼시트리올): 각질형성세포의 증식과 분화를 조절하며, 효과를 높이고 스테로이드 관련 부작용을 줄이기 위해 국소 코르티코스테로이드와 병용하는 경우가 많아요.
• 칼시뉴린 억제제 (타크로리무스, 피메크로리무스): 위축 위험 때문에 스테로이드 사용이 제한되는 얼굴이나 간찰 부위에 유용해요.
• 다른 국소 치료제로는 타자로텐(레티노이드), 안트랄린, 콜타르가 있으며, 보조 요법이나 순환 요법 전략으로 사용될 수 있어요.

광선 치료

• 협대역 UVB (NB-UVB)는 광범위 건선에 선호되는 광선 치료 방식이에요. 활성화된 T세포의 세포자멸사를 유도하고 염증성 사이토카인을 감소시키는 방식으로 작용하며, 일반적으로 병변이 사라질 때까지 주 2~3회 시행해요.
• PUVA (소랄렌 + UVA)는 경구 또는 국소 소랄렌(광과민제)과 UVA 노출을 병합하는 방법으로, 효과는 높지만 장기간 사용 시 피부암 위험이 증가하여 현대 임상에서는 사용이 제한되고 있어요.

전신 치료

• 전통적인 전신 치료제:
  • 메토트렉세이트: 디하이드로엽산 환원효소를 억제하여 DNA 합성과 염증 세포 증식을 감소시켜요. 간독성, 골수 억제, 폐독성에 대한 모니터링이 필요해요.
  • 사이클로스포린: T세포 활성화를 억제하는 칼시뉴린 억제제예요. 효과적이지만 신독성과 고혈압 때문에 사용이 제한돼요.
  • 아시트레틴: 각질형성세포의 분화를 정상화하는 경구 레티노이드예요. 기형을 유발할 수 있어 가임 여성은 엄격한 피임이 필요해요.
• 생물학적 제제:
  • TNF-α 억제제 (아달리무맙, 에타너셉트, 인플릭시맙): 건선 발병에 중요한 염증성 사이토카인인 종양 괴사 인자를 차단해요.
  • IL-17 억제제 (세쿠키누맙, 익세키주맙, 브로달루맙): 각질형성세포 증식과 염증을 유발하는 인터루킨-17을 표적으로 해요.
  • IL-23 억제제 (구셀쿠맙, 리산키주맙, 틸드라키주맙): Th17 세포 발달에 중요한 인터루킨-23을 차단해요.
  • IL-12/23 억제제 (우스테키누맙): IL-12와 IL-23이 공유하는 p40 소단위를 표적으로 해요.

최신 경구 치료제

• 아프레밀라스트: 포스포디에스테라제-4 억제제로 염증 매개 물질의 생성을 감소시켜요. 실험실 모니터링이 필요 없을 정도로 안전성 프로파일이 좋지만, 생물학적 제제보다 효과는 덜해요.
• JAK 억제제 (듀크라바시티닙): 염증성 사이토카인 생성에 관여하는 야누스 키나제 신호 전달 경로를 표적으로 해요. 일부 생물학적 제제와 비슷한 효과를 보이는 새로 떠오르는 치료법이에요.

치료법 선택

1. 영향을 받은 체표면적, 위치, 삶의 질에 미치는 영향, 이전 치료에 대한 반응을 바탕으로 질병 중증도(경증, 중등도, 중증)를 평가하세요.
2. 경증 질환(BSA <3%)에는 국소 치료(코르티코스테로이드, 비타민 D 유사체)로 시작하세요.
3. 중등도 질환(BSA 3-10%)에는 국소 치료 병합, 광선 치료 또는 표적 전신 치료를 고려하세요.
4. 중증 질환(BSA >10%)에는 전통적인 제제나 생물학적 제제를 사용한 전신 치료가 필요해요.
5. 동반 질환을 고려하세요: 건선성 관절염이 있으면 TNF 억제제, IL-17 억제제, IL-23 억제제가 유리해요.
6. 특정 치료법에 대한 금기 사항(예: 임신, 간 질환, 악성 종양 병력)을 평가하세요.
7. 치료에 대한 반응을 모니터링하고 필요에 따라 조정하며, 치료 목표는 질병 중증도가 최소 75% 호전되는 것이에요.

사정

• 전반적인 피부 사정을 시행하고, 병변의 분포, 형태, 범위를 기록해요. 적절한 경우 건선 면적 및 중증도 지수(PASI) 같은 표준화된 도구를 활용하세요.
• 피부 외 증상도 사정해요. 건선성 관절염을 시사하는 관절통, 뻣뻣함, 부기와 손발톱 오목(pitting), 조갑박리증, 손발톱밑 과다각화증 같은 손발톱 변화를 확인하세요.
• 건선은 삶의 질, 신체상, 심리적 안녕에 큰 영향을 미쳐 우울, 불안, 사회적 고립으로 이어질 수 있으므로 심리사회적 영향을 평가해요.

간호 중재

• 환자 교육: 건선이 만성 질환이라는 점, 치료 옵션, 약물 투여 방법, 치료 효과를 최대화하기 위한 순응도의 중요성에 대해 포괄적인 정보를 제공해요.
• 피부 관리: 부드러운 세정, 보습제의 충분한 사용, 자극적인 비누 피하기, 국소 약물의 올바른 도포 등 적절한 피부 관리 기술을 가르쳐 주세요.
• 유발 요인 관리: 환자가 스트레스, 알코올, 흡연, 상태를 악화시킬 수 있는 특정 약물과 같은 개인별 유발 요인을 파악하고 피하도록 도와주세요.
• 치료 모니터링: 전신 요법을 받는 환자의 경우, 적절한 검사실 모니터링을 보장하고, 잠재적 부작용을 인지하며, 시기적절한 추적 관찰을 용이하게 해요.

심리사회적 지지

• 정서적 지지를 제공하고, 신체상, 대인 관계, 사회 활동에 대한 감정을 포함하여 건선이 미치는 심리적 영향에 대해 열린 대화를 나누도록 격려해요.
• 건선 지지 그룹, 상담 서비스, 그리고 추가 교육 및 지역사회 지지를 위한 National Psoriasis Foundation과 같은 단체 등 지지 자원과 연결해 주세요.

환자 교육

• 건선의 만성적인 특성에 대해 교육하고, 치료로 증상을 조절할 수는 있지만 현재로서는 완치가 어렵다는 점을 강조하여 질병 관리에 대한 현실적인 기대치를 설정해 주세요.
• 심혈관 질환, 대사 증후군, 염증성 장 질환을 포함한 동반 질환 위험에 대한 정보를 제공하고, 적절한 선별 검사와 건강한 생활 습관 개선을 장려해요.
• 스트레스 감소 기술, 건강한 식단, 규칙적인 운동, 금연, 절주 등 질병 활성도 조절에 도움이 되는 자가 관리 전략을 가르쳐 주세요.

건선 vs. 다른 피부 질환

건선 치료제 계열

건선의 임상적 변형

주요 진단 특징

치료 선택

모니터링 요구사항

흔히 하는 실수