NCLEX 총정리: 당뇨병의 급성 합병증

병태생리

• DKA는 절대적인 인슐린 부족으로 인해 고혈당, 케톤 생성, 대사성 산증이 발생하는 상태예요. 몸이 포도당을 에너지원으로 사용하지 못하게 되면 지방을 분해하게 되고, 이 과정에서 혈액의 pH를 떨어뜨리는 케톤이 만들어져요.
• 이 상태는 제1형 당뇨병에서 가장 흔하게 나타나지만, 심한 스트레스나 질병으로 인슐린 요구량이 급격히 증가할 때는 제2형 당뇨병에서도 발생할 수 있어요.

임상 증상

• DKA의 전형적인 3대 증상은 다음, 다뇨, 다식이며, 심한 탈수를 동반해요. 산증이 진행되면 대사성 산증을 보상하기 위해 쿠스마울 호흡(깊고 빠른 호흡)이 나타나요.
• 추가적인 징후로는 아세톤으로 인한 과일 냄새가 나는 호흡, 복통, 오심/구토, 의식 상태 변화, 탈수 징후(건조한 점막, 피부 탄력 저하, 빈맥) 등이 있어요.

간호 관리

1. 탈수를 교정하고 순환을 개선하기 위해 정맥 수액(보통 0.9% 생리식염수)을 투여해요
2. 프로토콜에 따라 정맥 인슐린 요법을 시작해요 (보통 regular insulin 지속 주입)
3. 안정될 때까지 매시간 혈당을 모니터링해요
4. 인슐린 투여로 수치가 급격히 떨어질 수 있으므로 전해질, 특히 칼륨을 사정해요
5. 동맥혈 가스 검사를 통해 산-염기 상태를 모니터링해요
6. 전해질 불균형과 관련된 부정맥을 확인하기 위해 지속적으로 심장 모니터링을 해요

병태생리

• HHS는 극심한 고혈당(>600 mg/dL), 고삼투압, 심한 탈수가 특징이지만 심각한 케톤증은 없어요. 케톤 형성을 막을 만큼의 인슐린은 있지만 혈당을 조절하기에는 충분하지 않은 상태예요.
• 이 상태는 제2형 당뇨병을 가진 노인 환자에게서 가장 흔하게 나타나며, 급성 질환, 감염 또는 탄수화물 대사에 영향을 주는 약물에 의해 촉발되는 경우가 많아요.

임상 증상

• HHS는 DKA보다 더 서서히, 보통 수일에서 수주에 걸쳐 진행되며, 다뇨, 다음, 심한 탈수가 점차 심해져요. 극심한 탈수(보통 8-12리터)는 고삼투압과 혈액 점도 증가로 이어져요.
• 신경학적 증상이 두드러지게 나타나며, 혼돈에서 혼수까지 다양한 의식 수준 변화, 발작, 뇌졸중과 유사한 국소 신경학적 결손 등이 포함될 수 있어요. 이러한 증상은 고삼투압과 뇌세포 탈수와 직접적인 관련이 있어요.

간호 관리

1. 적극적인 정맥 수액 보충을 시작해요 (보통 0.9% 생리식염수로 시작 후 0.45% 생리식염수 사용)
2. DKA에 사용하는 것보다 낮은 용량으로 정맥 인슐린을 투여해요
3. 전해질, 특히 나트륨과 칼륨을 면밀히 모니터링해요
4. 치료 중 뇌부종 징후를 사정해요
5. 혈액 점도 증가로 인해 혈전색전증 예방 조치를 시행해요
6. 신경학적 상태를 지속적으로 모니터링해요

병태생리

• 저혈당은 혈당이 70 mg/dL 아래로 떨어질 때 발생하고, 우리 몸의 대항 조절 호르몬 반응을 촉발해요. 뇌는 포도당을 스스로 합성하거나 많이 저장할 수 없기 때문에 포도당 부족에 특히 취약해요.
• 당뇨병 환자에게서 저혈당은 보통 탄수화물 섭취량에 비해 인슐린이 과다한 경우, 운동 후 인슐린 감수성이 증가한 경우, 또는 자율신경병증으로 인해 대항 조절 반응이 손상된 경우에 발생해요.

임상 증상

• 저혈당 증상은 크게 두 가지로 나뉘어요: 아드레날린성 (초기) 증상과 신경당감소성 (후기) 증상이에요. 아드레날린성 증상은 교감신경계 반응 때문에 나타나는데, 떨림, 두근거림, 불안, 식은땀, 배고픔 같은 증상이 있어요.
• 신경당감소성 증상은 뇌에 포도당이 부족해지면서 생기는데, 혼란, 말하기 어려움, 두통, 발작, 그리고 치료하지 않으면 의식 소실이나 혼수 상태까지 올 수 있어요. 이런 증상들은 보통 혈당이 50 mg/dL 아래로 떨어질 때 나타나요.

간호 관리

1. 의식이 있는 환자: 속효성 탄수화물 15-20g을 투여해요 (주스 4oz, 포도당 정제 등)
2. 15분 후에 혈당을 다시 확인해요
3. 여전히 70 mg/dL 미만이면, 같은 치료를 반복해요
4. 혈당이 70 mg/dL 이상으로 올라가면, 복합 탄수화물과 단백질이 포함된 간식을 제공해요
5. 의식이 없는 환자: 프로토콜에 따라 글루카곤을 근육/피하 주사하거나 포도당을 정맥 투여해요
6. 저혈당 발생 상황을 기록하고 유발 요인을 파악해요

치료의 차이점

• DKA와 HHS 모두 인슐린 치료가 필요하지만, 심한 탈수 때문에 HHS에서는 수액 보충이 훨씬 더 중요해요. DKA 치료는 산증과 고혈당을 모두 교정하는 데 중점을 두는 반면, HHS 치료는 고혈당과 고삼투압을 점진적으로 교정하는 것을 강조해요.
• 중탄산염 투여는 심한 DKA(pH 7.0 미만)에서 고려될 수 있지만, HHS에서는 적응증이 되지 않아요. 게다가 인슐린 치료와 산증 교정과 관련된 더 큰 전해질 이동 때문에, 보통 DKA에서 칼륨 보충을 더 적극적으로 해야 해요.

인지 시 흔한 실수

꼭 기억해야 할 주요 검사 수치

사정 결과 우선순위 정하기

1. 급성 합병증이 발생하면 가장 먼저 ABC(기도, 호흡, 순환)를 확인하세요
2. 중증도를 나타내는 지표로 의식 상태를 사정하세요
3. 보상 기전을 확인하기 위해 활력징후를 확인하세요 (DKA에서의 Kussmaul 호흡)
4. 혈당 수치를 확인하세요
5. 수분 상태를 사정하세요 (피부 긴장도, 점막, 활력징후)
6. 유발 요인을 확인하세요 (감염, 약물 변화, 식이 변화)

NCLEX 문제 전략

• 당뇨병의 급성 합병증에 관한 문제에서는 특히 케톤증, 산증, 혈당 수치와 관련하여 DKA와 HHS의 구별되는 특징에 집중하세요. 의식 상태 변화는 HHS에서 더 두드러지고, 산증 증상은 DKA에서 주로 나타난다는 점을 기억하세요.
• 치료 관련 문제에 답할 때는 우선순위 순서를 기억하세요. ABC를 안정화시킨 다음, 특정 합병증을 해결하는 거예요. 저혈당의 경우, 원인을 조사하기 전에 치료가 항상 최우선이에요.