NCLEX 복습 가이드: 심근경색 (Myocardial Infarction)

정의와 기전

• 심근경색(MI)은 죽상경화반이 파열된 후 혈전이 형성되어 관상동맥이 막히면서 발생하는, 심장 근육 조직의 괴사를 말해요. 이렇게 혈관이 막히면 심근으로 가는 혈류가 부족해져 조직 저산소증이 생기고, 혈류가 빨리 회복되지 않으면 결국 괴사로 이어져요.
• 손상의 범위는 막힌 위치, 허혈이 지속된 시간, 곁순환의 유무, 그리고 경색 당시 심장의 대사 요구량에 따라 달라져요.

심근경색의 분류

• 심근경색은 병리학적, 임상적, 예후적 차이에 따라 ST분절 상승 심근경색(STEMI)과 비ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)으로 분류해요. STEMI는 관상동맥이 완전히 막혀서 심근 전층(transmural) 경색을 일으키고, NSTEMI는 보통 부분적으로 막혀서 심근 일부 층만 손상돼요.
• 심근경색은 영향을 받은 심장 벽에 따라 해부학적으로도 분류할 수 있는데, 전벽, 하벽, 후벽, 측벽, 중격 경색이 있고, 이는 어느 관상동맥이 막혔는지와 관련이 있어요.

전형적인 증상

• 흉통/가슴 불편감이 가장 주요한 증상이에요. 보통 가슴 중앙이나 왼쪽이 짓누르듯, 쥐어짜듯, 압박감이나 무거운 느낌으로 표현되고, 종종 왼쪽 팔, 턱, 목, 등, 또는 상복부로 퍼져 나가요. 통증은 대개 20분 이상 지속되고, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 써도 완전히 가라앉지 않아요.
• 함께 나타나는 증상으로는 호흡곤란, 식은땀, 메스꺼움, 구토, 어지러움, 피로감, 불안감, 그리고 뭔가 곧 죽을 것 같은 느낌이 있어요.

신체 검진 소견

• 신체 검진에서 빈맥, 고혈압 또는 저혈압, 빈호흡, 식은땀, 그리고 S3 또는 S4 심음이 들릴 수 있어요. 환자분은 불안하고 창백하며 힘들어 보일 수 있어요.
• 특히 심근경색 범위가 넓거나 원래 심장 기능이 안 좋았던 환자분이라면, 경정맥 확장, 폐의 수포음, 말초 부종 같은 심부전 징후가 추가로 나타날 수 있어요.

심전도(ECG) 변화

• 12-유도 심전도는 심근경색이 의심될 때 가장 먼저 시행하는 진단 도구예요. 심전도 변화는 여러 단계를 거치는데, 과급성 T파, ST분절 상승, Q파 발생, T파 역위, 그리고 ST분절 상승이 소실되는 순서로 진행돼요. 이런 변화들은 경색 부위를 파악하고 치료 방향을 결정하는 데 도움을 줘요.
• 특정 심전도 패턴은 경색의 해부학적 위치와 연관되어 있어요. 전벽 경색은 V1-V4 유도, 하벽 경색은 II, III, aVF 유도, 측벽 경색은 I, aVL, V5-V6 유도에서 나타나고, 후벽 경색은 V1-V3 유도에서 거울상 변화로 나타나요.

심장 바이오마커

• 심장 트로포닌(cTnI, cTnT)은 심근 손상에 대한 민감도와 특이도가 높아 심근경색 진단에 가장 선호되는 바이오마커예요. 트로포닌 수치는 증상 발생 후 3~12시간 내에 상승하기 시작해서 24~48시간에 최고치에 도달하고, 7~14일까지 높게 유지될 수 있어요.
• 다른 바이오마커로는 크레아틴 키나제-MB(CK-MB)가 있는데, 4~6시간 내에 상승해서 24시간에 최고치에 이르고 48~72시간 내에 정상으로 돌아와요. 마이오글로빈은 초기에(1~3시간) 상승하지만 심장 특이도가 낮아요.

추가 진단 검사

• 심장초음파는 심벽 운동 이상을 확인하고, 박출률을 평가하며, 심근경색의 기계적 합병증을 발견할 수 있어요. 진단이 불확실하거나 합병증이 의심될 때 특히 유용해요.
• 관상동맥 조영술은 관상동맥 해부학적 구조를 시각화하고, 원인 병변을 찾아내며, 재관류 전략을 세우는 데 결정적인 검사예요. 추가적인 영상 검사로는 심장 MRI, CT 혈관조영술, 핵의학 관류 검사 등이 있어요.

즉각적 중재

• 급성 심근경색 관리의 일차 목표는 관상동맥 관류를 가능한 한 빨리 회복시켜 심근 손상을 제한하는 거예요. "시간은 심근이다(Time is muscle)"라는 말은 신속한 중재의 중요성을 강조하는 표현이에요.
• 초기 관리에는 산소 요법(SpO2가 94% 미만인 경우), 니트로글리세린과 모르핀을 이용한 통증 완화, 아스피린 투여, 그리고 지속적인 심장 모니터링이 포함돼요.

초기 관리 프로토콜

1. SpO2가 94% 미만이거나 호흡곤란이 있으면 보충 산소를 제공하세요.
2. 아스피린 162~325mg을 즉시 씹어서 복용시키세요.
3. 정맥로를 확보하고 심장 바이오마커와 기본 검사를 위한 혈액을 채취하세요.
4. 지속되는 흉통에 설하 니트로글리세린을 투여하세요.
5. 니트로글리세린 투여 후에도 통증이 지속되면 모르핀 2~4mg 정맥 주사를 고려하세요.
6. 내원 10분 이내에 12-유도 심전도를 촬영하세요.
7. 지속적인 심장 모니터링을 시작하세요.
8. 심전도 결과에 따라 재관류 전략을 결정하세요.

재관류 전략

• 일차적 경피적 관상동맥 중재술(PCI)은 첫 의료 접촉 후 90분 이내에 시행할 수 있다면 STEMI에서 선호하는 재관류 전략이에요. 이 시술은 심장 도관술을 통해 풍선 혈관 성형술과 스텐트 삽입으로 막힌 동맥을 열어주는 거예요.
• 섬유소 용해 요법은 권장 시간 내에 PCI를 시행할 수 없을 때 병원 도착 30분 이내에 투여해야 해요. 흔히 사용하는 약물로는 알테플라제, 레테플라제, 테넥테플라제 등이 있어요.

약물 관리

• 항혈소판 요법에는 아스피린과 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러, 프라수그렐)를 함께 사용하는 이중 항혈소판 요법(DAPT)이 포함돼요. 아스피린은 즉시 투여하고 평생 지속하며, P2Y12 억제제는 보통 급성 심근경색 후 최소 12개월 동안 유지해요.
• 항응고 요법으로는 미분획 헤파린, 저분자량 헤파린, 비발리루딘을 급성기에 사용해요. 추가 약물로는 베타 차단제, ACE 억제제/ARB, 스타틴 등이 있으며, 이들은 이차 예방의 근간을 이뤄요.

기계적 합병증

• 심실 자유벽 파열은 사망률이 매우 높은 치명적인 합병증으로, 보통 심근경색 발생 후 3~5일 사이에 나타나요. 갑작스러운 심한 흉통, 전기-기계적 해리, 그리고 심인성 쇼크로 빠르게 진행되어 사망에 이르게 하는 것이 특징이에요.
• 다른 기계적 합병증으로는 심실 중격 파열, 급성 승모판 역류를 일으키는 유두근 파열, 좌심실류 형성 등이 있어요. 이런 합병증들은 대개 갑작스러운 혈역학적 악화와 새로운 심잡음이 들리는 형태로 나타나요.

전기적 합병증

• 부정맥은 심근경색 후에 흔하게 나타나며, 심실빈맥, 심실세동, 심방세동, 그리고 다양한 정도의 심장 차단을 포함해요. 어떤 부정맥이 나타나는지는 경색 부위와 손상 범위에 따라 달라져요.
• 전도 장애는 특히 하벽 심근경색(AV 차단)과 전벽 심근경색(각차단)에서 흔하게 나타나요. 하벽 심근경색에서 나타나는 고도의 AV 차단은 일시적인 경우가 많지만, 전벽 심근경색에서 나타나는 경우는 보통 광범위한 손상과 좋지 않은 예후를 의미해요.

심부전 및 심인성 쇼크

• 심근경색 후에 오는 심부전은 기능하는 심근이 소실되어 발생하며, 손상 정도에 따라 가벼운 호흡곤란부터 폐부종까지 다양한 임상 양상으로 나타나요. Killip 분류(I~IV)는 심부전의 중증도를 나누고 사망률을 예측하는 데 사용돼요.
• 심인성 쇼크는 가장 심각한 형태의 심부전으로, 수축기 혈압이 90mmHg 미만이고, 조직 관류 저하 징후가 있으며, 심박출 계수가 2.2 L/min/m² 미만인 것이 특징이에요. 보통 좌심실의 40% 이상이 손상되었을 때 발생하며, 치료에도 불구하고 사망률이 50~70%에 달해요.

사정 및 모니터링

• 간호 사정은 활력징후, 심장 리듬, 통증 사정, 혈역학적 지표, 그리고 합병증 징후에 초점을 맞춰야 해요. 부정맥을 발견하려면 지속적인 심장 모니터링이 필수적이고, 혈역학적 불안정성을 확인하려면 활력징후를 자주 측정하는 게 중요해요.
• 심부전 징후(수포음, 경정맥 확장, S3 심음), 심인성 쇼크(저혈압, 의식 상태 변화, 핍뇨), 기계적 합병증(새로운 심잡음)을 정기적으로 사정하는 것이 조기 중재를 위해 아주 중요해요.

간호 사정 프로토콜

1. 활력징후를 안정될 때까지 15분마다 사정하고, 그 후에는 1~4시간마다 사정하세요.
2. 부정맥 여부를 확인하기 위해 심장 리듬을 지속적으로 모니터링하세요.
3. 표준화된 척도를 사용하여 통증을 사정하고, 위치, 양상, 방사통, 강도를 기록하세요.
4. 4시간마다 심음과 폐음을 청진하세요.
5. 불안정한 환자의 경우 시간당 소변 배출량을 모니터링하세요.
6. 말초 맥박과 모세혈관 재충만 시간을 확인하세요.
7. 합병증 징후(새로운 심잡음, 수포음, 경정맥 확장)가 있는지 사정하세요.
8. 산소 포화도를 지속적으로 모니터링하세요.

간호 중재

• 간호 중재는 심장 관류 유지, 증상 관리, 합병증 예방, 그리고 심리적 지지를 제공하는 데 초점을 맞춰요. 활동 제한, 편안함을 위한 체위 유지, 필요 시 산소 투여는 간호의 필수 구성 요소예요.
• 약물을 투여하고 효과와 부작용을 모니터링하는 것은 간호사의 주요 책임이에요. 여기에는 항혈소판제, 항응고제, 베타 차단제, ACE 억제제, 스타틴, 진통제 등이 포함돼요.

환자 교육

• 환자 교육은 2차 예방에 매우 중요하며 입원 기간 동안 시작해야 해요. 교육 주제에는 약물 순응도, 위험 요인 조절(금연, 식이, 운동), 경고 징후 인지, 그리고 언제 의사의 진료를 받아야 하는지 등이 포함돼요.
• 심장 재활은 모든 심근경색 환자에게 권장되어야 해요. 결과를 개선하고 사망률을 낮추며 환자가 정상적인 활동으로 복귀하는 데 도움을 주거든요. 재활 과정과 그 이점에 대해 교육하면 참여율이 높아져요.