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腹痛の病名を先に当てようとするより、出血・穿孔・閉塞・敗血症と臓器機能の低下を見極めて、静脈瘤出血・腹水・肝性脳症・膵炎・胆管炎・ストーマケアを一つの優先順位でつなげていきます。
核心目標: ABC・血行動態 → 出血・穿孔・閉塞・敗血症 → 痛みの部位と随伴する兆候 → 検査 → 内視鏡・減圧・ドレナージ → 栄養・薬物 → 反応の再評価 の順序で判断します。
腹痛の強さ一つ、血圧の一回の値、アンモニア値一つで結論を出したりしません。意識・皮膚の灌流・尿量・呼吸・腹部の所見・出血量・ドレナージと時間に伴う変化をまとめて見ていきます。
気道保護の可能性、呼吸・酸素化、脈拍・血圧・皮膚・意識・尿量と活動性の出血を確認します。
大量出血、腹膜炎・穿孔、完全閉塞・虚血、胆管炎・敗血症、急性肝・膵臓の臓器不全を選別します。
心窩部・右季肋部・下腹部、背部への放散、食事との関係、嘔吐・便・ガス・黄疸・発熱をまとめます。
CBC・凝固・電解質・腎・肝・リパーゼ、血液型・交差試験と画像・内視鏡の必要性をつなげます。
止血内視鏡、静脈瘤結紮術、消化管減圧、胆道ドレナージ、手術・インターベンショナルラジオロジーの経路を準備します。
意識・痛み・腹部・出血・ドレナージ・尿量・BUN/ヘマトクリット・電解質と治療反応を繰り返し比較します。
正常血圧が一度出たからといって、安定しているとは限りません。
初期の出血では代償によって血圧が維持されることがあります。失神・めまい、頻脈、冷たく湿った皮膚、混乱、脈圧の変化、尿量減少と繰り返しのバイタルサインを一緒に見て、隠れているショックを見逃さないようにします。
| 手がかり | 解釈 | 優先してつなげること |
|---|---|---|
| 吐血・コーヒー残渣様嘔吐 | 上部消化管の活動性または最近の出血を疑う | 気道保護の可能性、誤嚥のリスク、血行動態と出血の傾向 |
| 黒色便 | 消化された血液の可能性、出血が止まった後もしばらく続くことがある | 便の色だけで現在の出血量を断定せず、全身の灌流を評価する |
| 鮮紅色の血便 | 下部出血が一般的だが、急速な大量上部出血でも起こりうる | 部位の推定よりもショック・活動性出血の評価を優先する |
| 失神・頻脈・尿量減少 | 循環血液量減少と臓器灌流低下の可能性 | 太い静脈路、検査・交差試験、処方された輸液・血液と内視鏡の準備 |
| 抗凝固薬・肝疾患 | 出血持続・静脈瘤・凝固異常のリスク増加 | 服用時刻・用量、INR・血小板・肝機能と処方者への報告 |
大量吐血・意識低下は誤嚥と気道喪失のリスクを高めます。酸素化・誤嚥への準備・モニタリングと太い静脈路を確保し、繰り返しバイタルサイン・意識・尿量を見ます。
CBC、凝固、電解質・BUN/クレアチニン、肝機能、血液型・交差試験を準備し、抗凝固薬・NSAID・アルコール・肝疾患の既往を確認します。
不安定で重症な上部出血は蘇生直後にすぐ内視鏡、それ以外の上部出血はおおむね24時間以内の内視鏡が推奨されます。蘇生と原因への止血準備を別々に先延ばしにしません。
初期のヘモグロビンは実際の損失をすぐに反映しないことがあります。出血量、意識・皮膚・尿量・血行動態と連続した検査で反応を判断します。
ABCと血行動態を安定化し、大量の吐血や意識低下がある場合は、気道確保の必要性をすぐに評価します。
疑いの段階から、施設のプロトコルに従って予防的抗生物質とvasoactive therapyを速やかに準備します。
緊急内視鏡とesophageal variceal band ligationの準備をします。投与や輸血の目標は、処方とプロトコルに従います。
止血に失敗したり再出血した場合は、TIPSのようなレスキュー治療を行うかどうかを専門チームが評価します。
バルーンタンポナーデは、日常的な第一選択ではありません。
内視鏡的止血が失敗したか、すぐに行えない緊急事態で、根治的治療までの時間を稼ぐ一時的なbridgeです。気道確保と熟練したチーム・集中監視なしには開始せず、誤嚥・気道閉塞・組織損傷のリスクを監視します。
| 評価項目 | 同じ条件 | 悪化のサイン |
|---|---|---|
| 体重 | 同じ時間・服装・体重計、可能なら排尿後 | 急速な増加、または利尿中に過度な減少・めまい・腎機能悪化 |
| 腹囲 | 同じ姿勢・呼吸の段階・解剖学的な位置 | 増加する膨満感、痛み、呼吸困難・早期満腹感 |
| 呼吸・灌流 | 酸素化、呼吸数、末梢浮腫、I/O、血圧 | 低酸素症、低血圧、尿量減少、新たな腎機能低下 |
| 感染 | 体温、腹痛・圧痛、意識、WBCと培養・腹水検査 | 発熱がなくても、新たな腹痛・混乱・AKIはSBPの可能性があります |
腹水の看護：処方されたsodium restrictionとspironolactoneを基本とした利尿療法、必要に応じてloop diureticをモニタリングします。体重・I/O・血圧・Na/K・creatinineを追跡し、緊張性腹水ではlarge-volume paracentesisとalbuminの処方の有無を準備します。水分制限はすべての腹水患者に自動的に適用せず、低ナトリウム血症など個別の適応を確認します。
気道・酸素化・血糖を確認し、脳卒中、薬物、感染、低酸素症、電解質異常など他の原因を除外します。混乱・睡眠逆転・asterixis・行動の変化をベースラインと比較します。
消化管出血、感染、便秘、脱水・過剰な利尿、電解質の変化、鎮静薬・opioid、そして薬の飲み忘れを確認します。
処方された回数の軟便を目標に、意識状態と排便を一緒に記録します。ひどい下痢・循環血液量減少・低ナトリウム・低カリウムは、かえって再発を促すことがあるため、すぐに調整します。
持続・再発する場合はrifaximinの併用を確認し、誘発因子・排便目標・脱水のサイン・服薬について、患者さんと介護者に説明してもらいます。
| 観察の軸 | 危険な変化 | 看護のつなげ方 |
|---|---|---|
| 循環 | 低血圧・頻脈・尿量減少、上昇するBUN/hematocrit | balanced crystalloidの処方、過少も過剰も避けて頻回に再評価します |
| 呼吸 | 頻呼吸・低酸素症・呼吸困難・新たなcrackle | 酸素化と体液反応を合わせて見て、臓器不全・fluid overloadを評価します |
| 痛み・腹部 | 激しい上腹部痛、背部への放散、腹膜刺激・持続する嘔吐 | 鎮痛・悪心のコントロール、穿孔・虚血・胆道原性の鑑別をします |
| 代謝 | 低カルシウムの徴候、高血糖、電解質異常 | ECG・神経筋症状・血糖・電解質と、処方された補充を監視します |
| 胆道・感染 | 黄疸・発熱・敗血症、持続する胆道閉塞 | 胆管炎なら抗生物質とurgent ERCP/ドレナージのルートを確保します |
循環血液量減少を補正しますが、最初の6～12時間はバイタルサイン・BUN・ヘマトクリット・尿量・呼吸を繰り返し評価して必要量を調整します。
軽症例では、吐き気や痛みが許容すれば24～48時間以内に低脂肪固形食を早期に開始できます。痛みがなくなるまでの長期の絶対安静・絶食が基本ではありません。
感染の根拠がない無菌性膵炎に予防的抗生物質を一律に使用しません。胆管炎・感染性壊死など適応を確認します。
胆石性膵炎全例に自動的に施行しません。併存する胆管炎や持続する胆道閉塞があれば緊急減圧の必要性を評価します。
リパーゼが高いという事実より、臓器機能が優先です。
低血圧、低酸素血症、尿量減少、意識変容、そして悪化するBUN/ヘマトクリットは、直ちに再評価すべきサインです。輸液を急速かつ大量に投与する固定式も避け、年齢・心臓・腎臓の状態と過負荷の徴候を反映させます。
| 状況 | 主な手がかり | 優先順位 |
|---|---|---|
| 胆嚢炎 | 右上腹部痛・圧痛、食後悪化、吐き気・発熱 | 痛み・感染・水分状態の評価、超音波と外科的経路 |
| 胆管炎 | 右上腹部痛・発熱・黄疸、低血圧・混乱が加わることがある | 敗血症への蘇生、抗生物質、早期胆道減圧 |
| 胆道閉塞 | 黄疸・濃い尿・淡い便・掻痒感、胆汁うっ滞型の検査パターン | 閉塞の位置・原因と感染の合併有無を確認 |
| 胆石性膵炎 | 上腹部・背部痛、リパーゼ上昇、胆道系の手がかり | 膵炎による臓器不全の評価と、胆管炎・持続閉塞の有無を分けて考える |
シャルコー3徴がすべて揃うまで待たないでください。
高齢者や免疫不全の患者さんでは、典型的な発熱や痛みが弱いことがあります。黄疸または胆汁うっ滞型の検査値、新たな混乱・低血圧、感染の手がかりと胆道拡張が同時に見られる場合は、敗血症と感染源のコントロールを速やかに結びつけます。ASGEは胆管炎を緊急事態とみなし、可能であれば48時間以内の内視鏡的胆道減圧を推奨しています。
| 手がかり | 懸念事項 | まず行うこと |
|---|---|---|
| 腹部膨満・嘔吐・排ガス/排便停止 | 機械的閉塞または腸麻痺 | 絶食、点滴による水分・電解質補給、指示された経鼻胃管による減圧、画像・外科的評価 |
| 疝痛から持続痛への変化 | 絞扼・虚血の可能性 | 痛みの推移、乳酸値・灌流・腹膜刺激徴候と緊急手術の報告 |
| 板状硬の腹部・反跳痛 | 穿孔・腹膜炎 | ABC、敗血症経路、絶食・点滴・抗生物質・緊急手術の準備 |
| 発熱・頻脈・低血圧・混乱 | 敗血症と臓器灌流の低下 | 培養・抗生物質と輸液反応性、感染源コントロールを並行して行う |
禁忌を覚えておきましょう： 閉塞や穿孔が疑われる場合は、便秘と決めつけて下剤・浣腸を行ったり、腹部に温罨法を適用したりしません。経鼻胃管は、指示された位置・排液・吸引設定、口腔・鼻腔の皮膚とI/Oを確認し、勝手に閉塞させたり洗浄したりしません。
ピンク色または赤色で湿潤しており、わずかに光沢があります。初期の浮腫や拭き取り時の少量出血はありえますが、その推移を記録します。
蒼白・灰色・青みがかった色・紫色・黒色、冷たかったり徐々に暗くなっていくストーマは虚血の可能性を評価します。
周囲の皮膚は乾燥しており、正常な状態を保ちます。開口部はストーマよりわずかに大きめに合わせ、漏れ・痛み・発疹があればWOCナースと修正します。
回腸ストーマの多量の水様性排液は、脱水・Na/K喪失のリスクを高めます。量・性状・尿量・口渇・めまい・体重を観察します。
排液がないからといって、ストーマ自体だけを見ないでください。
けいれん性の腹痛・吐き気・嘔吐とともに排ガス・排便が停止した場合は、閉塞の可能性を評価します。ストーマの急激な陥没・脱出、持続する多量の出血、重度の水様性排液と脱水も、直ちに専門チームに知らせます。回腸ストーマに日常的な浣腸は実施しません。
以下の例は判断の流れを練習するために新しく作成した状況であり、実際のNCLEXの問題・選択肢・正解を再現するものではありません。
まず行うこと： 代償性出血を疑い、気道・灌流・繰り返しのバイタルサイン・意識・尿量を確認し、太い静脈路を確保して、CBC・凝固・交差適合試験と内視鏡の経路を開きます。
行わないこと： 現在の血圧が一度正常であることだけを見て安定していると分類しません。
まず行うこと: 気道・血糖・神経学的緊急事態を確認し、出血・感染・便秘・脱水・電解質・薬剤を誘発因子として探して治療します。lactuloseへの反応と排便状況を追跡します。
してはいけないこと: アンモニア値だけを待ったり、無条件にタンパク質を制限したりしてはいけません。
まず行うこと: 処方と耐容性を確認して早期の低脂肪経口摂取を進め、痛み・吐き気・腹部・血糖と水分状態を再評価します。
してはいけないこと: lipaseが正常化するまで自動的に長期間の絶食を続けてはいけません。
まず行うこと: 臓器不全と低灌流を優先し、酸素化・血行動態・BUN/hematocrit・尿量と輸液への反応を直ちに再評価し、より高度な治療レベルを準備します。
してはいけないこと: 痛みのスコアやamylaseの変化だけを先に確認してはいけません。
まず行うこと: 胆管炎による敗血症と捉え、蘇生・培養・抗菌薬投与と緊急の胆道ドレナージ準備を並行して進めます。
してはいけないこと: 完全な高熱や検査の確定を待って、感染源のコントロールを遅らせてはいけません。
まず行うこと: 閉塞・イレウス・虚血を評価し、絶食、IV輸液・電解質、処方されたNGチューブによる減圧と画像・外科的対応の経路を準備します。
してはいけないこと: 単なる便秘と判断して、下剤や浣腸を先に行ってはいけません。
まず行うこと: ストーマの血流と閉塞を直ちに評価し、外科・WOC看護師に報告して、色・温度・腫脹・排液・痛みと発症時刻を伝えます。
してはいけないこと: 術直後の浮腫の一部だと決めつけたり、ストーマの中に器具を挿入したりしてはいけません。
一つの数字や暗記した処置をすべての患者さんに当てはめてしまう落とし穴
意識・皮膚・脈拍・血圧・尿量・出血の傾向
持続する痛み・筋性防御・反跳痛・発熱・敗血症
出血・感染・便秘・脱水・薬剤とlactuloseへの反応
臓器不全・輸液反応・早期栄養・感染の適応
黄疸・感染・閉塞と抗菌薬・早期ドレナージ
排ガス・排便・嘔吐・減圧、色・血流・排液・皮膚
根拠の範囲: 2026 NCSBN RN Test PlanのManagement of Care・Reduction of Risk Potential・Physiological Adaptationの判断範囲、ACG急性膵炎ガイドライン、AASLD肝硬変・肝性脳症教育、NICE上部消化管出血ガイドライン、ASGE胆管炎ガイドライン、NIDDK腸閉塞・ストーマ合併症の案内に基づき、2026年8月に独自に作成しました。
NCSBN 2026 RN Test Plan · ACG Acute Pancreatitis Guideline Highlights · AASLD Outpatient Cirrhosis · AASLD Hepatic Encephalopathy
NICE Acute Upper GI Bleeding · NICE Variceal Bleeding Bridge Therapy · ASGE Cholangitis Guideline
NIDDK Intestinal Obstruction · NIDDK Ostomy Complications · MedlinePlus Ileostomy Stoma Care
コンテンツの境界: ローカルフィードバック資料では、繰り返し学習のトピックのみを確認しました。実際の試験問題・選択肢・正答・画面・患者情報・出典画像・表を複写または復元しておらず、説明・事例・判断順序・表・挿絵はすべて新たに作成・制作しました。
この資料は看護試験学習用の要約であり、実際の患者診断・治療指示を代替するものではありません。臨床では、最新の処方、検査結果、施設の出血・敗血症・肝疾患・膵炎・手術・ストーマプロトコルと担当専門チームの判断に従ってください。
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