출혈량 기준과 순환 지표를 함께 쓴다

전통적으로 산후출혈은 질분만 500 mL 이상, 제왕절개 1000 mL 이상의 출혈로 정의한다. WHO 2025 지침은 조기 치료를 위해 출생 후 24시간 내 객관적 출혈 500 mL 이상 또는 300 mL 이상에 혈역학 이상이 동반되면, 둘 중 먼저 해당하는 시점에 초기 치료를 시작하도록 권고한다.

혈역학 이상은 맥박 100회/분 초과, 수축기혈압 100mmHg 미만, 이완기혈압 60mmHg 미만, 쇼크지수 1 초과 등이다. 쇼크지수는 맥박을 수축기혈압으로 나눈 값으로, 혈압이 유지되어도 맥박이 먼저 빨라지는 출혈 초기 변화를 잡아낸다.

눈대중은 출혈량을 적게 어림하기 쉬우므로 수집 주머니나 패드 무게로 측정한다. 젊은 산모는 혈액을 많이 잃을 때까지 혈압을 유지하다가 갑자기 떨어지므로, 혈압보다 맥박 증가가 먼저 나타나는 경우가 많다. 패드가 빠르게 젖거나 큰 혈괴, 전신 증상이 있으면 측정과 동시에 도움을 부른다. 혈종처럼 피가 몸 안에 고이면 겉 출혈이 적어도 쇼크가 올 수 있다.

원인은 4T로 나누되 응급 처치는 함께 한다

산후출혈의 원인은 4T로 나눈다. Tone은 자궁이완으로 가장 흔한 원인이고, Trauma는 열상·혈종 등 산도 손상, Tissue는 잔류태반·조직, Thrombin은 응고장애다. 둘 이상이 겹칠 수 있다. 자궁의 단단함, 태반이 다 나왔는지, 산도와 응고 상태를 확인하는 동안에도 정맥로 확보·혈액 준비·활력징후 감시를 함께 진행한다 ('24 기출).

많이 늘어난 자궁은 잘 수축하지 못한다

고무줄을 오래 늘이면 탄력이 떨어지듯, 거대아·다태·양수과다로 많이 늘어난 자궁은 분만 뒤 잘 수축하지 못한다. 긴 분만이나 오랜 옥시토신 사용으로 근육이 지친 경우도 마찬가지다. 그래서 다태 분만 직후에는 질출혈과 자궁의 단단함을 가장 먼저 사정한다. 자궁이완은 자궁저부가 물렁하고 높으며 검붉은 출혈과 혈괴가 많이 나오는 모습으로 나타난다 ('22·'23·'25 기출).

자궁저부가 위로 올라가 한쪽(흔히 오른쪽)으로 치우쳐 있으면 방광팽만을 확인한다. 찬 방광이 자궁을 밀어 수축을 방해하므로 배뇨를 돕거나 도뇨해 비운다. 동시에 도움을 요청하고, 자궁저부 마사지로 수축을 자극하며, 처방 자궁수축제·수액·혈액과 TXA 같은 초기 치료를 빠르게 함께 진행한다 ('26 기출).

계속 출혈하면 다음 지혈을 준비한다

처치 후에도 출혈이 계속되면 잔류 조직·열상·응고장애를 다시 확인하고, 두손압박, 자궁내 풍선, 동맥 색전술, 수술 같은 다음 단계 지혈을 준비한다. 출혈이 길어질수록 응고인자가 소모되어 지혈이 더 어려워지기 때문이다. 산모와 가족에게는 무엇을 왜 하는지 짧고 분명하게 설명한다.

약물 목적과 중요한 제한

옥시토신은 자궁근육을 수축시켜 이완성 출혈을 예방·치료하는 첫 번째 약이다. 혈관을 수축시키지 않으므로 고혈압 산모에게도 쓸 수 있다. 투여 후 자궁의 단단함·출혈량·혈압을 보고, 처방 농도·속도·경로를 확인한다. 메틸에르고노빈(메덜진)은 자궁뿐 아니라 온몸의 혈관도 강하게 수축시켜 혈압을 올리므로 고혈압·자간전증 산모에게는 금기다. 쓰기 전에 혈압을 확인하는 이유다 ('22 기출).

카보프로스트는 프로스타글란딘 계열 자궁수축제로, 기관지 평활근도 수축시키므로 천식 산모에게는 피한다. 미소프로스톨도 프로스타글란딘 계열이며 발열·오한·설사가 흔하다. 같은 계열이라도 금기와 부작용이 다르므로 약마다 확인한다.

TXA는 출생 뒤 시간을 기준으로 한다

산후출혈이 진단되면 자궁수축제 등 표준 처치에 더해 가능한 빨리, 출생 후 3시간 이내에 정맥으로 TXA를 투여하는 권고가 있다. 시간이 지날수록 효과가 줄어들기 때문이며, 기준은 출혈 시작이 아니라 출생 시각이다. 정맥 경로·용량을 정확히 확인하고 척수강 약물과 혼동하지 않도록 주의한다. TXA는 수축제와 원인 지혈을 돕는 보조약이다 ('21 기출).

열상과 혈종의 차이

산도열상은 자궁경부·질·회음이 찢어진 것이다. 자궁은 단단한데 선홍색 피가 혈괴 없이 계속 흘러나오는 것이 전형적인 단서다. 찢어진 혈관에서 고일 틈 없이 바로 흘러나오는 신선한 피이기 때문이다. 상처를 찾아 봉합해야 멈추므로 즉시 보고한다 ('21 기출).

혈종은 혈관이 터졌지만 피부·점막이 덮여 있어 조직 안에 피가 고인 것이다. 피가 밖으로 나오지 않으므로 겉 출혈은 적지만, 고인 피가 주변을 눌러 심한 회음 통증·직장 압박감·부종·배뇨 곤란을 일으키고, 양이 많으면 쇼크가 온다. 작고 커지지 않는 혈종은 냉요법·진통으로 관찰한다. 큰 질혈종은 절개해 고인 피를 빼내고(배액) 출혈 혈관을 결찰한다. 커지는 속도와 활력징후를 함께 본다 ('24 기출).

자궁내번도 출혈·쇼크의 응급 원인이다

자궁내번은 자궁저부가 안쪽으로 뒤집혀 질 쪽으로 내려온 상태다. 태반이 떨어지기 전 제대를 세게 당기거나 저부를 강하게 누를 때 생길 수 있다. 복부에서 자궁저부가 만져지지 않고 질에서 덩어리가 보이며, 심한 출혈과 쇼크가 온다. 즉시 응급팀을 부르고 순환을 소생하며 자궁을 되돌리는 처치를 준비한다. 자궁을 먼저 제자리로 돌려야 하므로, 수축제는 복원 뒤에 쓴다.

퇴축과 출혈의 시간 흐름을 본다

자궁퇴축부전은 자궁이 정상 속도로 작아지지 않아, 산후 시기에 비해 자궁이 크고 물렁하며 혈성오로가 오래 계속되는 상태다. 남은 태반 조각이나 감염이 자궁의 수축을 방해하는 것이 흔한 원인이다. 산후 2~4주에도 자궁이 크고 골반이 묵직하며 출혈이 계속되면 의심하고, 발열·통증과 초음파로 원인을 확인한다 ('25·'26 기출).

분만 24시간 이후에 생기는 출혈을 후기 산후출혈이라 하며, 잔류 조직·감염·퇴축부전과 관련된다. 원인에 따라 자궁수축제로 수축을 돕고, 감염이면 항생제, 잔류 조직이면 소파술로 제거한다. 산후 몇 주 뒤의 출혈을 월경으로 여기지 않도록 언제 연락해야 하는지 교육한다.

발열·자궁압통·악취 오로가 핵심 단서다

자궁내막염은 발열·오한·빈맥, 하복부 통증, 자궁압통, 악취 나는 오로로 알아본다. 정상 오로는 비린내 정도이므로 악취는 세균 감염을 뜻한다. 상처·요로·유방 등 다른 감염 부위도 함께 확인한다. 열이 오래가기를 기다리지 않고 보고하며, 저혈압·의식 변화·호흡 증가·소변 감소가 보이면 패혈증으로 진행한 것일 수 있어 응급 평가한다 ('22·'24 기출).

항생제로 치료하고 반좌위로 오로 배출을 돕는다

치료의 중심은 원인균을 없애는 광범위항생제다. 대표적인 정맥 병합 예는 클린다마이신·겐타마이신이며, 투여 중에는 체온·통증·압통·오로가 좋아지는지와 신장 기능 등 부작용을 본다.

간호로는 반좌위를 취하게 한다. 상체를 세우면 중력으로 오로가 아래로 잘 빠져 고이지 않고, 감염이 위쪽 골반으로 퍼지는 것을 막는다. 몸이 감염과 싸우며 열로 수분과 에너지를 많이 쓰므로 충분한 휴식, 수분, 고단백·고열량 영양을 제공한다. 패드를 자주 갈고 앞에서 뒤로 닦아 회음부 위생을 지킨다 ('21·'23 기출).

침상안정·환측 하지 상승, 마사지는 금지한다

한쪽 다리의 통증·부종·열감·발적이 단서다. 호만징후는 무릎을 편 채 발목을 등 쪽으로 젖힐 때 종아리가 아픈 것으로, 양성이면 DVT를 의심하지만 정확도가 낮아 초음파로 확인한다. 의심되면 즉시 보고한다.

급성기에는 침상안정을 하고 환측 다리를 심장보다 높인다. 다리를 높이면 정맥혈이 심장으로 잘 돌아가 부종과 통증이 줄고, 움직임을 줄이면 혈전이 떨어져 나갈 위험이 준다. 다리를 마사지하면 혈전이 떨어져 폐로 갈 수 있으므로 절대 하지 않으며, 무릎 밑에 베개를 받쳐 정맥을 누르는 것도 피한다. 항응고 치료가 시작되어 안정되면 다시 걷기를 늘린다 ('21·'24 기출).

항응고와 예방은 서로 다른 상황이다

헤파린·저분자량헤파린은 혈액 응고를 억제해 혈전이 커지거나 새로 생기는 것을 막는다. 이미 생긴 혈전을 녹이는 약은 아니다. 출혈 경향이 생길 수 있으므로 잇몸·주사 부위 출혈, 멍, 소변·대변의 피와 혈소판 수를 관찰한다. 비분획헤파린은 aPTT로 효과를 확인한다. 헤파린은 모유로 거의 넘어가지 않아 수유를 계속할 수 있다.

혈전이 없는 산모에게는 예방이 목표이므로 조기이상·충분한 수분·다리 운동을 권하고, 위험이 높으면 압박 스타킹·장치나 예방 용량 항응고제를 쓴다. 이미 혈전이 있는 산모의 급성기 안정과는 반대 방향의 간호이므로 상황을 구별한다 ('22·'23 기출).

폐색전증은 혈전이 폐혈관을 막는 것이다

다리·골반 정맥의 혈전 일부가 떨어지면 큰 정맥→우심방→우심실→폐동맥으로 이동해 폐혈관을 막는다. 막힌 부분으로는 피가 가지 않아 산소 교환이 안 되므로, 산후 침상안정 중 갑작스러운 호흡곤란·흉통·빈맥·청색증·저산소증이 나타난다. 즉시 도움을 요청하고 상체를 높여 산소를 공급하며, 영상검사와 항응고·혈전용해 치료를 준비한다. 수술 후 갑자기 숨이 차다는 호소는 불안으로 넘기지 않고 바로 평가한다 ('25 기출).

양수색전증은 단순한 다리 혈전 이동과 다르다

양수색전증은 분만 중이나 직후에 양수 성분이 산모 혈액으로 들어가 온몸에 심한 반응을 일으키는 응급 상황이다. 갑작스러운 호흡곤란·저산소증, 저혈압·쇼크·심정지와 파종혈관내응고(DIC)가 특징이다. DIC는 온몸에서 응고가 한꺼번에 일어나 혈소판·응고인자가 소모되면서 오히려 여기저기 출혈이 생기는 상태다. 다리 혈전이 서서히 이동하는 폐색전증과 달리, 분만과 바로 이어져 매우 급격히 진행한다 ('23 기출).

확진 검사를 기다리지 않고 즉시 도움을 요청해 심폐소생술, 기도 확보·산소 공급, 혈압 유지를 시작한다. 대량 출혈과 응고장애에 대비해 혈액제제를 준비하고, 분만 전이면 신생아팀과 응급 분만도 준비한다.

수유를 계속하며 자주 젖을 비운다

유방 한 부위가 붉고 뜨겁고 아프며, 열·몸살이 함께 나타난다. 얕은 젖물림, 수유 간격이 길어짐, 꽉 끼는 옷처럼 젖이 고이게 하는 원인을 확인한다.

젖이 고이면 염증이 심해지므로 수유를 중단하지 않고 아기가 원할 때 자주 먹여 젖을 비운다. 유방염이 있어도 모유는 아기에게 안전하다. 다만 완전히 비우겠다고 수유 뒤에도 반복 유축하면 젖 생산이 더 늘어 부종이 심해지고, 깊고 강한 마사지는 부은 조직을 손상시키므로 피한다 ('26 기출).

염증 완화·항생제·배농의 목적을 구별한다

수유 사이 냉찜질은 혈관을 수축시켜 부종과 통증을 줄이고, 진통소염제와 휴식도 염증 완화를 돕는다. 세균 감염이 의심되면 수유 중에 쓸 수 있는 항생제를 처방대로 끝까지 복용하게 한다. 중간에 끊으면 감염이 다시 심해지거나 농양으로 진행할 수 있기 때문이다. 호전되지 않으면 배양·초음파로 재평가하고, 농양이면 배농한다.

고열이 계속되거나 만져지는 덩어리가 생기면 농양을 의심해 진료로 연결한다. 산모가 원하는 수유 목표를 듣고, 통증 때문에 혼자 수유를 포기하지 않도록 젖물림 조정과 휴식을 실제로 돕는다.

산후우울감은 수일 안에 시작해 2주 안에 좋아진다

산후우울감은 출산 후 수일 안에 눈물·불안·기분 변화가 나타나 대개 1~2주 안에 저절로 좋아지는 일시적 상태로, 산모의 절반 이상이 겪는다. 분만 후 에스트로겐·프로게스테론이 급격히 떨어지는 호르몬 변화와 피로·수면 부족이 원인이다. 정상적인 반응이라고 알려 주고, 감정을 표현하게 하며, 쉴 수 있도록 가족의 돌봄 도움을 연결한다 ('25 기출).

우울이 2주 넘게 계속되거나 심해져 먹고 자고 아기를 돌보는 일상 기능이 떨어지면 산후우울증을 평가한다. 자해 생각이 있거나 아기를 돌볼 수 없을 정도면 2주를 기다리지 않고 바로 연결한다. 에딘버러 산후우울 척도 같은 선별도구는 위험을 찾는 도구이므로 결과를 상담·진료로 이어 간다. 수유 중에도 쓸 수 있는 치료가 있다는 점을 함께 상담한다.

현실 판단 변화·자해/타해 위험은 응급이다

산후정신병은 환각·망상·심한 혼란·극심한 불면과 이상 행동처럼 현실을 판단하는 능력이 흔들리는 상태로, 대개 출산 후 몇 주 안에 갑자기 시작된다. 망상 때문에 자신이나 아기를 해칠 수 있으므로 산모와 아기를 혼자 두지 않고 안전을 확보한 뒤 즉시 응급 진료·정신건강팀으로 연결한다. 산후우울증에서도 자살 위험이 있으므로 자해 생각은 어느 경우든 직접 묻는다 ('23 기출).

이해를 돕는 예: “지금 자신이나 아기를 해칠까 봐 걱정되는 생각이 있나요? 안전하게 함께 있을 사람과 진료 도움을 바로 마련하겠습니다.” 직접 묻는 것이 위험을 키우지 않으며, 비난하거나 괜찮을 거라고 넘기지 않고 바로 행동으로 옮긴다.