순환과 출혈을 놓치지 않는다

자궁저부는 방광을 비운 뒤 한 손으로 치골 위 자궁 하부를 받치고 다른 손으로 만진다. 하부를 받치는 이유는 막 분만한 자궁을 누를 때 자궁이 아래로 밀려 내려가거나 뒤집히는 것을 막기 위해서다. 단단함·중앙 위치·높이와 패드의 출혈·혈괴를 함께 확인한다. 물렁한 자궁과 많은 출혈은 자궁이완을, 자궁은 단단한데 선홍색 출혈이 계속되면 열상을 의심한다.

방광이 차면 자궁을 위와 옆으로 밀어 올려 수축을 방해하고 출혈을 늘린다. 분만 중 압박과 마취로 요의를 잘 느끼지 못할 수 있으므로 배뇨 시각·양·잔뇨감을 확인하고 스스로 배뇨하도록 돕는다. 단단하게 잘 수축한 자궁은 마사지할 필요가 없고, 반복 마사지는 오히려 근육을 지치게 해 이완을 부를 수 있다.

높이·단단함과 경과를 연결한다

자궁저부 높이는 퇴축이 잘 되는지 보는 대표 지표다. 분만 직후 저부는 배꼽 부근에서 만져지고, 이후 하루 약 1 cm씩 낮아진다. 약 2주가 지나면 골반 안으로 들어가 복부에서 만져지지 않고, 약 6주에 임신 전 크기에 가까워진다. 개인차가 있으므로 매일 같은 조건(방광을 비운 뒤)에서 재어 변화의 흐름을 본다 ('24·'25 기출).

예를 들어 산후 2일째 배꼽 아래 2 cm에서 단단하게 만져지고 다른 이상이 없다면 정상 퇴축이다. 자궁이 크고 물렁하거나 한쪽으로 치우쳐 있으면 방광팽만과 출혈을 확인하고, 계속 크고 혈성오로가 오래가면 잔류태반·감염에 의한 퇴축부전을 의심한다 ('26 기출).

슬흉위는 자궁후굴을 예방·교정하는 체위다

자궁후굴은 자궁이 정상보다 뒤쪽(척추 쪽)으로 기울어진 상태다. 산후에는 임신으로 늘어난 자궁 지지 인대가 아직 느슨하고 자궁도 무거워 뒤로 넘어가기 쉽다. 슬흉위는 무릎을 꿇고 가슴을 바닥에 대어 골반을 높이는 자세로, 중력에 의해 자궁이 배 쪽(앞쪽)으로 기울도록 도와 후굴을 예방하고 바로잡는다 ('21·'23 기출).

이 자세는 회복이 어느 정도 된 뒤 산모가 편하게 할 수 있을 때 적용한다. 그 밖의 퇴축 간호는 방광 비우기, 조기이상, 모유수유(옥시토신으로 자궁수축 촉진)와 자궁 상태·출혈 관찰이다.

색·양·냄새를 같은 시점에서 확인한다

태반이 떨어진 자리가 아물면서 혈액 성분은 줄고 백혈구·점액이 늘어나므로 오로의 색이 점점 옅어진다. 적색오로는 혈액이 주성분으로 대략 첫 3~4일, 장액성오로는 분홍·적갈색으로 약 4~10일, 백색오로는 백혈구가 많아 황백색·백색으로 대략 10일 이후에 나타난다. 시기는 조금씩 겹칠 수 있으며, 산후 11일째 백색오로는 정상 회복 소견이다 ('26 기출).

정상 오로는 비린내 정도이고 양이 점점 준다. 악취가 나면서 발열·자궁압통이 있으면 감염을, 옅어지던 오로가 다시 선홍색으로 많아지고 어지러우면 후기 출혈을 의심해 보고한다. 수유하거나 처음 일어날 때 잠깐 늘어나는 것은 고였던 오로가 나오는 흔한 변화다. 손씻기와 잦은 패드 교환을 안내하고, 상처가 아물기 전에는 탐폰·월경컵처럼 질 안에 넣는 제품을 피하게 한다.

정상 회복과 위험 징후를 나눈다

임신 중에는 혈액량과 조직의 수분이 크게 늘어 있다. 분만 후 이 여분의 체액이 며칠에 걸쳐 소변(산후 이뇨)과 땀(산후 발한)으로 빠져나가므로, 특히 밤에 땀을 많이 흘리는 것은 정상이다. 땀에 젖은 옷과 침구를 갈아입게 하고 위생과 수분 섭취를 돕는다. 반대로 소변이 줄고 어지러우며 저혈압·빈맥이 있으면 출혈이나 탈수를 평가한다 ('25 기출).

산후 첫 1~2주에는 맥박이 분당 50~70회로 느려지는 산후 서맥이 정상적으로 나타날 수 있다. 태반 순환이 없어지면서 심장으로 돌아오는 혈액이 늘어 한 번에 내보내는 혈액량이 많아지므로, 심장이 천천히 뛰어도 충분하기 때문이다. 반대로 빈맥은 출혈·감염의 신호일 수 있다. 실신·흉통·호흡곤란이 함께 있거나 38℃ 이상 발열, 지속 빈맥, 심한 두통·시야장애, 한쪽 다리 통증·부종이 있으면 신속히 평가한다 ('22·'23 기출).

수유 중 산후통이 심해질 수 있다

초산모의 자궁은 근육 긴장도가 좋아 수축된 상태를 계속 유지하지만, 경산모나 거대아·다태·양수과다로 자궁이 많이 늘어났던 경우에는 근육이 수축과 이완을 반복하므로 후진통이 더 심하다. 또 아기가 젖을 빨면 옥시토신이 분비되는데, 옥시토신은 젖을 내보내는 동시에 자궁도 수축시키므로 수유 중에 통증이 커진다. 이 수축은 자궁퇴축과 출혈 예방을 돕는 정상 과정이라고 설명한다 ('23·'26 기출).

후진통은 진통제로 조절할 수 있다. 수유 전에 처방 진통제를 복용하게 하면 수유 중 통증이 줄고, 엎드려 배 밑에 작은 베개를 대는 자세도 도움이 된다. 열·악취 나는 오로·점점 심해지는 지속 통증은 정상 후진통과 다르므로 감염 등을 평가한다 ('21 기출).

냉요법의 목적과 피부 보호

분만 직후 회음부에 대는 냉요법(얼음주머니)은 혈관을 수축시켜 부종과 출혈을 줄이고 신경 전달을 늦춰 통증을 덜어 준다. 동상을 막기 위해 얼음을 천으로 감싸 피부에 직접 닿지 않게 하고, 한 번에 10~20분 정도 대며 피부 상태를 확인한다 ('23·'24 기출).

보통 첫 24시간이 지나 부종이 줄면 따뜻한 좌욕으로 바꾼다. 온열은 혈류를 늘려 상처 치유를 돕고 근육을 이완시킨다. 시작 시점은 상처 상태와 산모의 편안함에 맞춘다. 배변 뒤에는 앞에서 뒤로 닦아 항문 쪽 세균이 상처로 옮지 않게 하고, 손씻기·패드 교환·부드럽게 두드려 말리기를 안내한다.

기본 생활을 돕고 악화를 놓치지 않는다

진통제를 제공하고 편한 자세·배뇨·변비 예방을 돕는다. 발적·벌어짐·농성 분비물·발열·통증 악화, 소변을 못 봄, 심한 압박감은 재평가한다. 큰 혈종은 겉 출혈이 적어도 치료가 필요할 수 있다.

두 호르몬이 바꾸는 대상을 구별한다

임신 중에는 태반의 에스트로겐·프로게스테론이 젖 생성을 억제하다가, 태반이 나오면 이 억제가 풀려 본격적인 유즙 생성이 시작된다. 뇌하수체 전엽의 프로락틴은 유방의 분비세포에서 젖을 만든다. 시상하부에서 만들어져 뇌하수체 후엽에서 나오는 옥시토신은 젖샘 주변의 근상피세포(분비샘을 둘러싸고 수축하는 세포)를 수축시켜 만들어진 젖을 유관으로 밀어낸다. 이것을 사출(젖 내림) 반사라고 한다 ('24 기출).

“프로락틴은 만든다, 옥시토신은 내보낸다”가 핵심 구별이다. 아기가 젖을 빨 때마다 프로락틴이 분비되므로, 완전 모유수유로 자주 빨리면 프로락틴이 높게 유지되어 젖이 계속 만들어진다. 같은 자극으로 나오는 옥시토신은 자궁도 수축시켜 퇴축을 돕는다.

가능한 조기 시작과 아기의 신호를 돕는다

성공적인 모유수유의 핵심은 출산 후 일찍, 그리고 자주 젖을 물리는 것이다. 젖은 빨리는 만큼 만들어지기 때문이다. 산모와 아기가 안정되면 출생 직후 피부 접촉을 하고 가능하면 1시간 이내에 첫 수유를 시작한다. 초유는 양이 적어도 면역글로불린 등 감염을 막는 성분이 많다. 정해진 시간표 대신 아기가 입을 오물거리거나 손을 빠는 배고픔 신호를 보일 때마다 먹이며, 초기에는 하루 8~12회 정도가 된다 ('21 기출).

아기가 충분히 먹는지는 소변·대변 횟수, 체중 변화, 삼키는 소리로 확인한다. 산모와 아기가 떨어져 있으면 유축으로 젖 생산을 유지하도록 돕는다. 세계보건기구(WHO)는 첫 6개월 완전모유수유, 이후 보충식과 함께 2세 이상까지 수유 지속을 권고한다. 산모의 건강·약물·원하는 방식을 확인해 실제 가능한 계획을 함께 세우고, 수유 선택을 비난하지 않는다.

머리·목·몸통이 한 방향으로 놓이게 한다

아기 몸을 산모 쪽으로 바짝 붙이고 머리·목·몸통이 일직선이 되게 받친다. 코를 유두 높이에 두면 아기가 고개를 살짝 젖히며 입을 크게 벌리는데, 이때 턱이 먼저 유방에 닿도록 깊게 물린다. 뒷머리를 누르면 아기가 고개를 젖히지 못하고 밀어내므로 어깨와 목덜미를 받친다.

유두 끝이 아니라 유륜까지 깊게 물려야 유두가 아기 입천장 안쪽 부드러운 곳에 닿아 마찰이 줄고, 잇몸이 유륜 아래를 눌러 젖이 잘 나온다. 이것이 유두열상 예방의 핵심이다. 아래턱 쪽을 더 깊게 물기 때문에 윗입술 위로 유륜이 조금 보일 수 있다. 입술이 바깥으로 말려 있고, 턱이 유방에 닿아 있으며, 길게 빨고 삼키는 소리가 나고, 산모가 아프지 않으면 좋은 젖물림이다 ('22·'23 기출).

계속 아프면 자세를 다시 확인한다

수유 내내 아프면 대개 얕게 문 것이다. 아기 입꼬리에 새끼손가락을 넣어 빠는 압력을 부드럽게 푼 뒤 다시 깊게 물린다. 그냥 떼면 유두가 당겨져 상처가 생긴다. 유두는 맑은 물로 씻고 수유 후 젖을 조금 발라 말리면 보호된다. 비누·알코올은 피부 보호막을 없애 갈라지게 하므로 쓰지 않는다.

이해를 돕는 예: “지금 통증이 계속되는지 보면서 아기 몸과 물림을 함께 조정하겠습니다. 자세를 바꾼 뒤 덜 아픈지도 알려주세요.” 손을 대기 전에 동의를 받고 수유 상담을 연결한다.

정해진 시간보다 회복 조건으로 간호한다

제왕절개 산모도 태반이 떨어진 자리에서 출혈할 수 있으므로 수술 직후부터 자궁저부의 단단함과 질출혈·활력징후를 사정한다. 복부 상처가 아프므로 자궁은 부드럽게 촉진한다. 통증을 조절하고 상태가 허용하면 일찍 먹고 걷도록 돕는다. 조기이상은 장운동 회복을 앞당기고 다리 정맥의 피 고임을 줄여 혈전을 예방하기 때문이다. 혈전 위험이 높으면 압박 장치나 항응고제 예방도 함께 한다. 상태가 안정되면 아기와 일찍 만나 피부 접촉과 수유를 시작하게 돕는다 ('25 기출).

도뇨관은 마취가 풀리고 걸을 수 있으면 제거하고, 제거 뒤 스스로 배뇨했는지·잔뇨와 방광팽만이 있는지 확인한다. 상처의 발적·삼출물·벌어짐, 발열·다리 통증·호흡곤란은 감염·혈전 신호이므로 보고한다.

안전한 활동·배뇨·영양을 돕는다

산후에는 응고인자가 늘어 있어 혈전이 생기기 쉽다. 조기이상과 다리 운동은 종아리 근육이 정맥을 짜 주어 피가 고이지 않게 하므로 산후 혈전 예방의 기본이다. 처음 일어날 때는 기립성 저혈압으로 어지러울 수 있어 침대에 잠시 앉아 있다가 부축해 일어나게 한다. 수분과 균형 잡힌 영양·휴식을 돕고, 수유와 아기 돌봄을 가족이 어떻게 나눌지 함께 정한다.

성생활과 운동은 상처가 아물고 출혈이 멈춘 뒤 산모가 원할 때 다시 시작한다. 첫 월경 전에도 배란이 될 수 있으므로 피임을 상담한다. 수유 중 무월경으로 피임 효과를 기대하려면 완전 모유수유·무월경·산후 6개월 이내라는 조건이 모두 맞아야 하므로, 이를 확인하고 다른 방법도 안내한다.

예약일까지 기다리면 안 되는 증상

많은 출혈·실신, 심한 두통·시야장애, 흉통·호흡곤란, 한쪽 다리 부종·통증, 발열·악취 오로·심한 복통, 자해·타해 위험이나 현실 판단 변화는 즉시 평가한다. 연락처·응급 진료 경로와 퇴원 후 추적 일정을 실제로 확인한다.