규칙적 수축이면 바로 내원하게 하는 이유

조기진통의 단서는 규칙적으로 배가 뭉치는 느낌, 월경통 같은 하복부 통증, 골반이 눌리는 느낌, 허리 통증, 분비물 변화·물 같은 흐름·출혈이다. 가진통은 불규칙하고 쉬면 줄어들지만, 진통은 간격이 짧아지고 강해지며 경부를 변화시킨다. 이 차이는 집에서 구별하기 어려우므로 내원해 확인한다 ('21 기출).

병원에서는 임신 주수, 수축의 간격·기간, 경부 길이와 개대, 양막파열·감염·출혈 여부와 태아 상태를 함께 본다. 이 결과에 따라 출산을 늦출지, 태아를 위한 약을 줄지, 분만을 준비할지가 달라진다.

처음에는 누워 쉬게 하고 수축 변화를 본다

조기진통이 의심되면 초기 중재로 침상에서 쉬게 하고, 주로 좌측위를 취하게 한다. 활동을 줄이면 자궁을 자극하는 요인이 줄고, 좌측위는 자궁이 하대정맥을 누르지 않게 해 자궁·태반 혈류를 늘리기 때문이다. 쉬는 동안 수축 빈도와 태아심박을 관찰한다 ('24·'26 기출).

다만 조산을 막으려고 몇 주씩 절대안정을 계속하는 것은 효과가 뚜렷하지 않다. 오래 누워 있으면 혈전과 근력 저하가 생기므로, 평가가 끝난 뒤에는 상태에 맞는 활동 계획을 함께 정한다.

수축억제는 시간을 확보하는 치료다

자궁수축억제제는 자궁근육의 수축을 약하게 해 분만을 며칠 늦추는 약이다. 니페디핀·아토시반·리토드린 등이 있으며, 그 사이에 스테로이드를 투여하거나 신생아 집중치료가 가능한 병원으로 이송할 시간을 번다. 감염·심한 출혈처럼 출산이 오히려 산모와 태아에게 안전한 상황에서는 쓰지 않으므로 주수·양막 상태·금기를 먼저 확인한다 ('22 기출).

리토드린은 자궁근육의 베타2 수용체를 자극해 근육을 이완시키는 약이다. 투여 중에는 먼저 수축의 빈도·기간·강도가 줄어드는지 효과를 사정한다. 같은 계열 자극이 심장에도 작용하므로 가장 흔한 부작용은 빈맥이며, 저혈압·고혈당·저칼륨혈증·폐부종도 생길 수 있다. 그래서 맥박·혈압·호흡음·섭취배설량을 감시하고, 숨참·흉통·심한 빈맥이 나타나면 투여를 멈추고 즉시 보고한다 ('23 기출).

태아 폐성숙과 신경보호를 구별한다

베타메타손·덱사메타손은 부신피질호르몬(스테로이드)으로, 조기 출생이 예상될 때 태아 폐의 계면활성제 생성을 촉진해 폐성숙을 돕는다. 계면활성제는 폐포가 숨을 내쉴 때 쭈그러들지 않게 하는 물질이므로, 출생 후 호흡곤란증후군이 줄어든다. 수축을 멈추는 약이 아니며, 산모의 혈당이 오를 수 있어 혈당을 확인한다 ('25 기출).

황산마그네슘은 이른 조산이 예상될 때 태아 뇌를 보호(신경보호)할 목적으로 쓸 수 있다. 자간전증에서 경련을 예방하는 목적과는 다른 적응증이다. 어느 목적이든 과량이면 호흡 억제가 생기므로 호흡수·심부건반사·소변량을 감시한다.

물 흐름·태아 상태·감염을 확인한다

양막은 태아와 양수를 감싸 질의 세균이 자궁 안으로 올라오지 못하게 막는 막이다. 이 막이 터지면 세균이 올라오는 길(상행감염)이 열리고, 양수와 함께 제대가 아래로 빠질 수 있다. 그래서 양막파열에서는 감염과 제대 문제를 함께 본다.

물이 흐른 시각·양·색·냄새와 진통·출혈·태동을 묻고 태아심박을 확인한다. 멸균 질경으로 양수가 고이거나 흐르는지 보고, 질 분비물의 pH(양수는 알칼리성이라 니트라진 검사지가 청록색으로 변한다) 등을 검사한다. 혈액·정액도 알칼리성이라 검사지가 변할 수 있으므로 다른 소견과 함께 판단한다. 손가락 내진은 세균을 안으로 밀어 넣을 수 있어 꼭 필요할 때만 한다.

발열, 산모·태아의 빈맥, 자궁 압통, 악취 나는 양수는 융모양막염(양막과 태반막의 감염)을 의심할 단서다. 파열 직후 태아심박이 갑자기 떨어지면 제대탈출을 먼저 확인한다.

주수와 감염 여부가 분만 계획을 바꾼다

만삭 전 양막파열(PPROM)에서 항생제를 쓰는 목적은 올라오는 감염을 예방해 산모·태아 감염을 줄이고 임신을 조금 더 유지하는 것이다. B군 연쇄상구균(GBS)을 가진 산모에게 분만 중 주는 예방 항생제는 신생아 감염을 막으려는 별도 목적이다.

주수가 이르고 감염 징후가 없으면 항생제·스테로이드를 주며 관찰하고, 감염·출혈·태아 이상이 생기면 기다리지 않고 분만을 진행한다. 기다리는 동안에는 체온·맥박·자궁 압통·양수 냄새와 태아심박을 정기적으로 관찰해 감염을 일찍 찾는다 ('24 기출).

저긴장성과 고긴장성은 중재가 반대다

저긴장성 자궁기능부전은 주로 활동기에 수축이 약해지고 드물어져 개대·하강이 멈추는 상태다. 수축 사이 자궁은 잘 이완되고 산모의 통증도 심하지 않다. 수축 힘이 부족한 것이 문제이므로, 골반이 막혀 있지 않고 태아가 안정적이면 옥시토신으로 수축을 강화하거나 인공양막파열로 진행을 돕는다 ('24·'26 기출).

고긴장성 자궁기능부전은 주로 잠재기에 수축이 잦고 불규칙하며 아프지만, 수축 사이 자궁이 충분히 이완되지 않아 경부를 효과적으로 열지 못하는 상태다. 이미 자궁이 지나치게 긴장해 있으므로 옥시토신은 쓰지 않는다. 진통제·진정제로 통증과 긴장을 줄여 쉬게 하면 수축이 정상 양상으로 돌아오는 경우가 많다. 이완이 부족하면 태반 혈류도 줄 수 있어 태아심박을 함께 관찰한다 ('22·'25 기출).

길이 막혔는지 먼저 확인한다

아두골반불균형(태아 머리가 골반보다 커서 통과하지 못하는 상태)이나 태향 이상이 있으면 수축을 아무리 강하게 해도 진행하지 않는다. 이때 수축을 더 자극하면 자궁이 파열될 수 있다. 강한 수축에도 진행이 없거나, 배에 띠 모양으로 함몰된 병리적 견축륜, 심한 지속 통증, 태아심박 이상이 보이면 즉시 보고해 제왕절개 등 응급 평가로 연결한다.

경부가 준비되었는지와 금기를 확인한다

비숍점수는 경부 개대·소실·단단함·위치와 선진부 하강 정도를 점수로 매겨 경부가 분만할 준비가 되었는지 보는 지표다. 점수가 높을수록 유도가 성공하기 쉽다. 점수가 낮으면 먼저 풍선 카테터나 프로스타글란딘으로 경부를 부드럽게 한 뒤 옥시토신·인공양막파열을 쓴다. 전치태반처럼 질분만 자체가 위험한 상황은 유도의 금기다.

과다 자극이면 먼저 옥시토신을 멈춘다

옥시토신은 자궁수축을 일으키고 강화한다. 태반에는 수축 사이 자궁이 이완될 때 혈액이 다시 채워지므로, 수축이 너무 잦거나 길어지면(과강직 수축) 태아가 산소를 받을 시간이 줄어든다. 이때 나타나는 후기감퇴는 자궁태반 관류가 떨어졌다는 신호다. 그래서 투여 중에는 수축의 빈도·기간·이완과 태아심박, 산모 활력징후를 계속 본다 ('21 기출).

과강직 수축이나 후기감퇴가 나타나면 가장 먼저 옥시토신 주입을 중단한다. 원인인 자극을 없애야 자궁이 이완되고 태반 혈류가 회복되기 때문이다. 이어 좌측위로 바꿔 하대정맥 압박을 풀고, 혈압·산소화와 태아 상태를 평가하며 즉시 보고한다. 필요하면 처방에 따른 수축억제제, 저혈압 교정과 신속 분만을 준비한다. 다른 자궁수축제·유두 자극·인공양막파열처럼 수축을 더 강하게 만드는 처치는 하지 않는다 ('23 기출).

감퇴·서맥을 발견하면 즉시 평가한다

변이성감퇴는 제대가 눌릴 때 태아심박이 갑자기 뚝 떨어졌다가 빠르게 회복하는 모양의 감퇴다. 양막파열 직후 이 감퇴가 갑자기 나타나거나 서맥이 지속되면, 흐르는 양수와 함께 제대가 빠져 눌렸는지(제대탈출) 바로 내진으로 확인한다. 질 입구에 제대가 보이거나 만져지면 확진이다. 선진부가 아직 골반에 진입하지 않았거나 둔위·횡위처럼 선진부가 골반을 꽉 막지 못할 때 잘 생긴다 ('21·'26 기출).

확인되면 즉시 도움을 요청하고 옥시토신을 중단한다. 내진하던 손으로 선진부를 위로 밀어 올려 제대 압박을 줄이고, 슬흉위나 골반을 높인 트렌델렌부르크 체위를 취하게 한다. 두 자세 모두 중력으로 태아를 골반 위쪽으로 옮겨 제대가 눌리지 않게 한다. 산소를 공급하고 태아심박을 계속 감시한다. 밖으로 나온 제대는 따뜻한 생리식염수에 적신 멸균 거즈로 덮어 마르거나 차가워지지 않게 한다. 제대를 만지거나 자궁 안으로 밀어 넣으면 혈관이 경련·압박되므로 하지 않는다.

압박 완화는 신속 분만까지 이어지는 처치다

선진부를 밀어 올리고 자세를 바꾸는 것은 분만할 때까지 시간을 버는 처치다. 원인이 남아 있으므로 경부 개대와 태아 상태에 따라 응급 제왕절개나, 완전개대라면 바로 질식분만을 준비한다. 심박이 잠깐 회복해도 분만 전까지 압박 완화를 유지하고, 발견 시각·처치·태아심박 변화를 팀에 정확히 전달한다.

찢어지는 통증 뒤 수축이 멈추고 태아심음이 사라진다

자궁이 찢어지면 산모는 갑자기 찢어지는 듯한 심한 복통을 느끼고, 찢어진 자궁은 더 이상 수축하지 못해 수축이 멈춘다. 태아와 태반이 복강으로 빠져나가거나 태반 혈류가 끊기므로 태아심박이 서맥이 되거나 들리지 않게 되고, 내진에서 선진부가 위로 올라간다. 피가 복강 안으로 고이므로 질출혈이 적어도 빈맥·저혈압 같은 쇼크 증상이 나타난다. 경막외마취 중에는 통증이 덜할 수 있어 태아심박 이상이 첫 신호가 되기도 한다 ('26 기출).

의심되면 즉시 도움을 요청하고 옥시토신을 중단한다. 정맥로를 확보해 수액·혈액을 준비하고 산소를 공급하며 응급 개복술을 준비한다. 산모의 출혈과 태아의 산소 부족이 분 단위로 진행되기 때문에 통증 조절만 하며 지켜보는 것은 위험하다.

적용 전 확인과 사후 관찰

기구가 안전하게 작용하려면 완전개대·양막파열 상태이고, 머리가 골반에 진입해 충분히 내려와 있으며 위치가 정확히 확인되어야 한다. 방광이 차 있으면 하강을 방해하고 손상될 수 있어 미리 비운다. 흡입컵은 머리에 붙여 쓰는 기구이므로 둔위·안면위나 아두골반불균형에는 쓰지 않고, 두피가 약한 이른 조산아에게도 피한다 ('21 기출).

출생 후 산모는 기구 때문에 생긴 산도 열상·출혈·혈종과 배뇨를 살핀다. 신생아는 흡입 부위의 부종(산류)뿐 아니라 두혈종·모상건막하출혈처럼 출혈이 커질 수 있는 손상이 있는지 머리 둘레·부종의 범위·전신 상태로 관찰한다. 시술 과정을 설명하고 산모의 통증과 불안을 돌본다.

도움을 부르고 적절한 자세를 보조한다

거대아·당뇨 산모에서 잘 생기며, 머리가 나온 뒤 회음부 쪽으로 다시 당겨 들어가는 모습(거북이 징후)이 단서다. 즉시 도움을 요청하고 시간을 기록하며 산모에게 지금 할 일을 짧게 설명한다. 맥로버츠 자세는 산모의 허벅지를 배 쪽으로 강하게 굽혀 골반 입구를 넓히고 치골을 위로 돌리는 방법이다. 함께 치골 바로 위를 눌러(치골상부 압박) 걸린 앞쪽 어깨를 아래로 빠지게 돕는다.

자궁저부를 누르면 어깨가 치골에 더 세게 박혀 자궁파열과 신생아 상완신경총 손상이 생길 수 있으므로 하지 않는다. 머리를 세게 당기는 것도 같은 이유로 피한다. 출생 후 산모의 출혈·열상과 신생아의 호흡, 양팔 움직임(상완신경총 손상·쇄골골절 여부)을 평가하고, 일어난 일을 가족에게 설명한다.