왜 눌리면 조직이 죽나
뼈 돌출부와 침대 사이에 끼인 조직은 혈관이 눌려 혈액이 들어가지 못한다. 압력이 오래 계속되면 그 부위 세포가 산소와 영양을 받지 못해 죽는다. 압력은 뼈에 가까운 깊은 조직에 가장 크게 걸리므로, 손상은 피부 겉보다 속에서 먼저, 더 넓게 생길 수 있다.

1단계: 눌러서 하얘지지 않는 붉은색
정상 피부의 발적은 손가락으로 누르면 혈액이 밀려나 하얘졌다가 손을 떼면 돌아온다. 1단계 욕창은 아래 모세혈관이 이미 손상되어 혈액이 혈관 밖에 고였기 때문에 눌러도 하얘지지 않는다. 피부는 아직 열리지 않았지만 조직 손상이 시작된 신호다 ('24~'26 연속 기출).

2·3·4단계: 바닥에 보이는 조직으로 읽는다
2단계는 진피가 드러난 얕은 상처라 분홍·붉은 축축한 바닥이나 맑은 수포로 보이고, 노란 지방이 보이면 이미 진피를 지난 것이므로 2단계가 아니다. 지방이 보이면 3단계, 근막·근육·힘줄·뼈가 보이거나 만져지면 4단계다. 이렇게 단계는 크기가 아니라 상처 바닥에 드러난 조직의 종류로 정한다 ('21 기출).

기록할 때 주의할 점
같은 단계라도 부위마다 피하조직 두께가 달라, 엉덩이처럼 살이 많은 곳의 3단계는 깊고 귀·복사뼈처럼 얇은 곳의 3단계는 얕다. 그래서 깊이 몇 cm인지만으로 단계를 정하지 않는다. 낫는 상처는 잃은 근육·지방이 원래대로 돌아오는 것이 아니라 흉터 조직으로 채워지므로, 4단계가 호전되어 얕아져도 3단계로 바꾸어 적지 않고 원래 단계와 치유 상태를 함께 기록한다(예: 치유 중인 4단계).

바닥을 가리는 두 가지 죽은 조직
부육은 상처 바닥의 누렇거나 회백색인 죽은 조직으로 물러 있고 바닥에 늘어붙어 있다. 같은 노란색이라도 피하지방은 반짝이며 살아 있는 조직이므로 색만으로 구별하지 않고 질감과 위치를 함께 본다. 가피는 보통 갈색·검은색으로 마르고 단단하게 붙은 괴사조직이다.

미분류: 바닥을 볼 수 없으니 단계를 정할 수 없다
단계는 바닥에 드러난 조직으로 정하는데, 죽은 조직이 바닥을 덮고 있으면 그 아래가 지방까지인지 뼈까지인지 알 수 없다. 그래서 미분류로 두고, 괴사조직이 제거되어 바닥이 보이면 그때 단계를 정한다. 괴사조직이 덮고 있다는 것 자체가 전층 손실을 뜻하므로 1·2단계일 수는 없다.

심부조직 손상: 겉은 멀쩡해도 속은 상했다
압력은 뼈 가까운 깊은 조직을 먼저 손상시키므로, 피부가 닫혀 있어도 아래 근육이 이미 죽어 멍처럼 짙은 자주색이나 피가 찬 물집으로 보일 수 있다. 이런 부위는 며칠 사이에 갑자기 깊은 상처로 열릴 수 있어 압력을 완전히 없애고 자주 관찰한다.

발뒤꿈치의 마른 가피
발뒤꿈치나 혈류가 부족한 다리의 건조하고 단단히 붙은 안정된 가피는 세균이 들어오지 못하게 막는 자연 덮개 역할을 한다. 혈류가 부족하면 제거한 뒤 상처가 낫지 못하고 감염되기 쉬우므로, 발적·물렁함·배액·감염 징후와 혈류 상태를 평가해 전문가가 제거 여부를 결정한다.

점막 압력손상
산소관·튜브 등에 눌린 입안·코 점막의 손상에는 피부의 1–4단계를 적용하지 않는다. 점막에는 표피·진피 같은 층 구분이 피부와 달라 같은 기준으로 깊이를 나눌 수 없기 때문이다.

브레이든 척도로 위험을 읽는다
브레이든 척도는 욕창이 생기기 쉬운 조건을 6영역으로 점수화한다. 영역마다 왜 위험한지를 알면 어떤 중재가 필요한지 바로 연결된다 ('23 기출).

• 감각인지: 눌려 아파도 느끼거나 말하지 못하면 스스로 자세를 바꾸지 않는다.
• 습기: 땀·소변·대변으로 젖은 피부는 불어서 약해지고 쉽게 벗겨진다.
• 활동·움직임: 침상에 누워 있거나 몸을 거의 못 움직이면 같은 곳이 계속 눌린다.
• 영양: 단백질이 부족하면 피하조직이 얇아지고 손상 조직을 고칠 재료가 없다.
• 마찰·전단력: 미끄러지거나 끌리면 피부와 속 조직이 어긋나며 혈관이 찢어진다.

점수가 낮을수록 위험이 크다. 점수와 함께 실제 피부 상태와 스스로 움직일 수 있는지를 보고 판단한다.

살펴볼 곳
천골·발뒤꿈치·복사뼈·후두부 같은 뼈 돌출부는 살이 얇아 압력이 집중된다. 산소관·마스크·부목처럼 몸에 닿는 기기 아래도 같은 원리로 눌린다. 기기 관련 압력손상도 피부 병변이면 단계와 원인 기기를 함께 기록한다 ('21 기출).

예방 중재와 그 이유

• 체위 변경: 눌린 조직에 혈액이 다시 들어갈 시간을 준다. 간격은 피부 반응·움직임·순환·지지면과 위험도에 맞춰 계획하고, 바꾼 뒤에는 눌렸던 피부를 다시 확인해 실제로 압력이 줄었는지 살핀다.
• 발뒤꿈치 띄우기: 발뒤꿈치는 면적이 좁아 압력이 몰린다. 종아리를 넓게 받쳐 발뒤꿈치가 지지면에서 떨어지게 한다. 발뒤꿈치 바로 밑에 작은 베개를 넣으면 다시 그 자리를 누르게 된다.
• 끌지 말고 들어 옮기기: 시트 위로 끌면 마찰과 전단력이 생긴다. 보조도구(이동 시트 등)를 사용해 들어 옮긴다.
• 피부를 마르고 깨끗하게: 땀·소변·대변을 부드럽게 닦고 피부 보호제를 발라 습기와 자극을 막는다.
• 붉은 부위는 문지르지 않는다: 이미 손상된 조직을 마사지하면 약해진 모세혈관이 더 손상된다. 도넛형 방석은 가운데는 띄우지만 둘레 고리가 주변 조직의 혈류를 막아 오히려 손상을 넓히므로 쓰지 않는다. 대신 압력을 넓게 나누는 지지면을 쓴다 ('24 기출).

침상머리 30° 이하
침상머리를 높이면 몸이 중력으로 발치 쪽으로 미끄러진다. 이때 천골 피부는 시트에 붙잡혀 있고 속의 뼈와 조직만 내려가 서로 어긋나는데, 이것이 전단력이다. 호흡·흡인 예방 등 치료상 제한이 없다면 침상머리를 30° 이하로 낮추면 미끄러짐과 전단력이 줄어든다. 상체를 올려야 하는 환자는 그 자세를 유지하되 무릎 아래를 받쳐 미끄러지지 않게 한다 ('22 기출).

왜 촉촉하게 두나
상처 바닥이 적당히 촉촉하면 새 피부세포가 표면을 미끄러지듯 덮어 나가고 육아조직이 잘 자란다. 바싹 마르면 딱지 아래로 세포가 파고들어야 해 느리게 낫고, 너무 젖으면 주변 피부가 불어서 짓무른다(침연). 그래서 드레싱은 상처의 삼출액(상처에서 나오는 진물) 양에 맞춰 고른다.

표를 읽는 기준: 삼출액의 양
진물이 많으면 흡수하는 쪽(알지네이트·폼), 적거나 중간이면 수분을 지키는 쪽(하이드로콜로이드), 마른 상처는 수분을 더하는 쪽(하이드로겔)을 고른다. 하이드로콜로이드는 상처를 밀폐하므로 감염이 의심되는 상처에서는 세균이 갇혀 자랄 수 있어 적합한지 평가한다. 어떤 드레싱도 눌리는 힘을 없애지는 못하므로 체위 변경과 지지면이 먼저다.

상처 크기·깊이·삼출·감염·혈류·영양을 보고 제품을 선택하며, 같은 제품이라도 상처 상태가 바뀌면 다시 고른다.

실금 관련 피부염과 구별
실금 관련 피부염은 소변·대변이 피부를 자극해 생기는 얕은 염증으로, 뼈 돌출부가 아닌 항문·회음부 주변에 넓고 경계가 흐리게 나타난다. 원인이 압력이 아니라 습기와 자극이므로 욕창 2단계와 구별하고, 피부를 깨끗이 하고 보호제로 막는 것이 중심 간호다 ('22·'26 기출).

염증기의 발적은 정상 과정이다
상처 초기에는 혈관이 넓어지고 백혈구가 몰려와 세균과 죽은 조직을 먹어 치운다. 그래서 처음 며칠은 붉고 붓고 따뜻한 것이 정상 치유 반응이다. 이 청소가 끝나야 새 조직을 만들 수 있다 ('21 기출).

증식기: 육아조직이 상처를 채운다
육아조직은 상처를 채우며 자라는 새 모세혈관과 결합조직이다. 혈관이 풍부해 대개 붉거나 분홍빛의 촉촉하고 오돌토돌한 조직으로 보이며 쉽게 피가 난다. 죽은 조직인 부육·가피와 구별해 보호한다. 콜라겐은 단백질과 비타민 C가 있어야 만들어지므로 영양 상태가 이 시기 치유 속도를 좌우한다.

성숙기: 닫힌 뒤에도 강해지는 중이다
상처가 덮인 뒤에도 콜라겐이 다시 배열되며 수개월에 걸쳐 단단해진다. 그래도 원래 피부만큼 강해지지는 않으므로 갓 아문 부위는 마찰과 압력에서 보호한다.

감염을 의심할 때
회복 단계는 서로 겹치므로 발적 하나로 판단하지 않고 경과를 본다. 발적·통증이 줄지 않고 퍼지거나 고름·악취·발열이 나타나면 감염을 평가한다. 붉고 쉽게 피가 나는 정상 육아조직은 괴사조직이 아니므로 보존한다.

지혈·염증·증식·성숙은 상처 안에서 일어나는 과정이다. 일차·이차·지연일차 유합은 상처 가장자리를 언제, 어떻게 맞추는지에 따른 구분이다.

• 일차유합: 깨끗한 절개 상처처럼 가장자리를 봉합 등으로 맞추어 치유한다.
• 이차유합: 조직 손실 등으로 상처를 열어 둔 상태에서 육아조직이 채워지고, 상처가 수축하며 표면이 덮인다. 보통 치유 기간과 흉터 형성이 더 크다.
• 지연일차유합(삼차유합): 오염·감염 위험 등을 평가하며 처음에는 열어 관리하고, 상태가 적절해진 뒤 봉합한다.

열린 상처도 폐쇄 방식과 상처 바닥·배액·감염 상태에 맞춰 간호한다.

닦는 방향의 원리
소독솜은 한 번 지나간 자리의 세균을 묻혀 간다. 그래서 오염이 적은 곳에서 많은 곳으로 닦고, 한 번 사용한 소독솜으로 다시 깨끗한 부위를 닦지 않는다.

• 깨끗한 수술 절개선: 봉합된 절개선이 가장 깨끗하므로 절개선을 먼저 닦은 뒤 주변 바깥쪽을 닦는다 ('25 기출).
• 배액관 삽입부: 삽입부가 가장 깨끗해야 할 곳이므로 별도의 소독솜으로 삽입부 가까운 곳에서 바깥쪽으로 원을 그리며 닦는다.

세척과 배액 관찰
상처의 오염물질과 남은 분비물은 세균의 먹이가 되므로 세척해 제거한 뒤 처방된 드레싱을 적용한다. 배액은 처음에 혈성이다가 점차 맑은 장액성으로 바뀌는 것이 정상 경과다. 고름이 섞이거나 탁해지고 냄새가 나면 감염 신호이므로 정상으로 기록하지 않고 보고한다 ('23 기출).