분만이 가까워지면 나타나는 전구 증상

하강감은 분만 몇 주 전 선진부가 골반으로 내려가면서 자궁저부도 내려오는 변화다. 횡격막을 누르던 자궁이 내려가 숨쉬기는 편해지지만, 대신 방광·골반을 눌러 빈뇨·골반 압박감이 커진다 ('24·'25 기출).

이슬은 경부가 부드러워지고 열리기 시작하면서 경관을 막고 있던 점액마개가 빠지고, 이때 경부의 작은 혈관이 터져 피가 조금 섞인 분비물이 나오는 것이다. 이슬은 소량의 분홍빛·갈색 점액이므로, 선홍색 피가 많이 나오면 전치태반·태반조기박리 같은 출혈 원인을 평가해야 한다.

진진통과 가진통은 경부 변화로 가른다

진진통은 수축이 규칙적으로 오고 간격은 점점 짧아지며 기간과 강도는 증가한다. 통증은 허리에서 시작해 배 앞쪽으로 퍼지고, 걷거나 쉬어도 약해지지 않으며, 경부 소실·개대가 진행한다. 자궁근육이 수축할 때마다 조금씩 짧아진 채로 남아(수축 후 단축) 경부를 위로 끌어당기기 때문이다 ('22 기출).

가진통은 간격이 불규칙하고 강도가 변하지 않으며, 주로 아랫배에서 느껴지고 휴식·걷기·자세 변화로 약해진다. 경부 변화가 없으므로 최종 구별은 내진으로 한다.

연락할 상황을 구체적으로 알린다

물 같은 분비물(양막파열), 이슬보다 많은 출혈, 태동 감소, 37주 전 규칙적 수축·골반 압박은 바로 연락하게 한다. 각각 감염·제대탈출, 태반 문제, 태아 위험, 조기진통의 신호이기 때문이다. 만삭 진통의 내원 시점은 초산·경산 여부, 이전 분만 속도, 병원까지 거리에 맞춰 미리 정해 둔다.

서로 다른 태아 위치 용어

태위는 태아의 긴 축(척추)과 엄마의 긴 축의 관계로, 나란하면 종위(대부분), 직각이면 횡위다. 선진부는 골반으로 가장 먼저 내려오는 부분으로 머리·둔부·어깨가 있다. 태세는 태아의 머리·팔다리가 몸통에 대해 굽혀졌는지 펴졌는지의 자세다. 정상은 턱을 가슴에 붙이고 팔다리를 모은 완전 굴곡으로, 골반을 지나는 머리 지름이 가장 작아진다. 태향은 선진부의 준거점이 산모 골반의 어느 방향을 향하는지다 ('22·'26 기출).

준거점은 두정위 후두골, 안면위 턱, 둔위 천골, 견갑위 견봉이다. LOA라면 후두가 산모 왼쪽 앞을 향하며, 좌우는 언제나 산모 기준이다. 후두가 산모 뒤쪽(천골 쪽)을 향하는 후방두정위에서는 단단한 후두가 산모 천골을 눌러 허리 통증이 심하고 회전이 필요해 진행이 느려질 수 있다.

센티미터·퍼센트·기준면을 구분한다

개대는 0~10 cm로 표현하며 10 cm가 완전개대다. 소실은 원래 길이 약 2~3 cm인 경부가 얇아진 정도를 %로 나타내므로, 소실 80%는 경부가 많이 얇아졌다는 뜻이지 8 cm 열렸다는 뜻이 아니다. 초산부는 소실이 먼저 일어난 뒤 개대되고, 경산부는 둘이 함께 진행하는 경향이 있다.

하강도(station)는 선진부의 가장 낮은 뼈 부분이 좌골극(골반 중간의 양옆 뼈 돌출)에서 몇 cm 위아래에 있는지다. 0은 좌골극 높이로, 머리가 골반 안에 진입했음을 뜻한다. 음수는 좌골극보다 위, 양수는 아래이므로 −2는 좌골극보다 2 cm 위, +2는 2 cm 아래다. 숫자가 커질수록 출구에 가까워진다 ('23·'26 기출).

내진은 설명·동의를 받고 사생활을 지키며 무균적으로 시행한다. 손이 질을 통해 들어갈 때마다 감염 위험이 커지므로 필요할 때만 한다. 개대·소실·하강도와 함께 양막파열 여부·선진부·태향·출혈을 확인한다. 질출혈이 있어 전치태반 가능성이 있으면 손가락 내진이 태반을 건드려 대량 출혈을 일으킬 수 있으므로 먼저 초음파로 태반 위치를 확인한다.

1기는 경관개대로 세 시기를 나눈다

분만 1기는 경관개대 정도를 기준으로 잠재기(0~3 cm), 활동기(4~7 cm), 이행기(8~10 cm)로 나눈다. 시기마다 산부의 모습과 간호가 달라진다.

• 잠재기: 수축이 비교적 약하고 간격이 길어 대화가 가능하다. 경부가 주로 얇아지는 시기라 시간이 오래 걸린다. 걷기·휴식·호흡법 연습을 돕는다.
• 활동기: 수축이 규칙적이고 강해지며 개대가 빨라진다. 통증에 집중하느라 말수가 줄어든다. 진통 완화·체위 변경·배뇨를 돕고 태아심박을 더 자주 확인한다.
• 이행기: 수축이 가장 강하고 잦으며 오심·구토, 다리 떨림, 항문 쪽 압박감, 짜증·자제력 저하가 나타난다. 머리가 내려와 직장을 누르기 때문에 힘주고 싶어지지만 완전개대 전 힘주기는 부은 경부를 손상시키므로 짧게 내쉬는 호흡으로 참게 돕는다.

최근 지침은 활동기 시작을 6 cm로 보기도 하므로 진행이 느리다고 판단할 때는 기관이 쓰는 기준을 확인한다. 진행은 한 번의 숫자보다 시간에 따른 개대·하강의 변화와 수축·모체·태아 상태를 함께 보고 판단한다.

후반 단계의 핵심 변화

2기에는 수축과 산부의 힘주기로 태아가 하강해 출생한다. 하강과 태아심박, 산부의 피로를 본다. 3기에는 아기가 나온 뒤 작아진 자궁에서 태반이 떨어져 나와 배출된다. 이때 자궁근육이 수축해 태반이 붙어 있던 자리의 혈관을 눌러 막아 출혈이 멈춘다. 4기에는 자궁이 단단하게 수축해 있는지, 출혈·활력징후·방광·통증을 집중 확인한다. 산후출혈이 가장 잘 생기는 시기이기 때문이다 ('25 기출).

각 움직임이 바꾸는 것

분만기전은 태아 머리가 굽은 통로인 골반을 빠져나오려고 방향을 바꾸는 움직임이다. 골반입구는 가로로 넓고 골반출구는 앞뒤로 넓기 때문에 머리가 도중에 회전해야 한다.

1. 진입: 아두의 가장 넓은 가로 지름인 양두정경선(대횡경선)이 골반입구를 통과하는 것이다.
2. 하강: 수축과 힘주기로 머리가 골반 아래로 내려가는 과정이며 다른 움직임과 함께 계속된다 ('24 기출).
3. 굴곡: 골반 바닥의 저항에 부딪히면 턱이 가슴에 붙어, 가장 작은 머리 지름으로 통로를 지난다.
4. 내회전: 머리가 골반 안에서 돌아 시상봉합이 골반출구의 전후경선과 일치하게 된다. 출구가 앞뒤로 넓기 때문이다.
5. 신전: 후두하부가 치골 아래에 걸리면 이를 지렛점 삼아 머리가 뒤로 젖혀지며(고개를 들며) 이마·얼굴·턱 순서로 나온다. 산도가 앞쪽 위로 휘어 있기 때문이다 ('25 기출).
6. 복구·외회전: 머리가 나오면 내회전 때 비틀린 목이 풀리며 원래 방향으로 돌아오고(복구), 이어 어깨가 출구의 전후경선에 맞춰 돌면서 머리도 함께 바깥에서 돈다(외회전) ('21·'22 기출).
7. 만출: 앞쪽 어깨, 뒤쪽 어깨 순서로 나오고 몸통이 이어 나온다.

내회전은 골반 안에서 머리가 도는 것, 외회전은 머리가 나온 뒤 어깨를 따라 바깥에서 도는 것이라는 점이 다르다.

수축을 재는 시작점을 맞춘다

간격은 한 수축의 시작부터 다음 수축의 시작까지, 기간은 한 수축의 시작부터 끝까지다. 강도는 자궁저부를 손끝으로 눌러 보아(코끝처럼 말랑하면 약함, 이마처럼 단단하면 강함) 평가하거나 자궁 내 압력 측정으로 잰다. 외부 감시장치 곡선 높이는 감지기 위치·복벽 두께에 따라 달라 상대적 변화로만 읽는다.

수축 사이의 휴식(이완기)은 태반 혈류가 회복되는 시간이다. 그래서 수축 사이에 자궁이 충분히 이완되는지와 태아심박을 함께 본다.

분만 중 몸의 변화에 맞춰 섭취·배뇨를 돕는다

진통의 통증·스트레스와 마약성 진통제 때문에 분만 중에는 위장운동과 위 배출이 감소한다. 음식이 위에 오래 남아 구토와 흡인 위험이 커지므로, 기관 지침에 따라 맑은 유동식·얼음조각 정도로 갈증을 달래고 구토 여부를 살핀다 ('24 기출).

선진부가 방광을 누르고 감각이 둔해져 소변을 보고 싶은 느낌이 줄어든다. 차 있는 방광은 선진부 하강을 막고 수축을 약하게 하며 산후 자궁수축도 방해하므로, 2시간마다 배뇨를 권하고 스스로 보지 못하면 도뇨를 돕는다.

원하는 지지와 안전한 활동을 함께 정한다

걷기·체위 변경은 중력으로 하강을 돕고 수축을 효과적으로 만든다. 다만 모체·태아 상태, 선진부 진입 여부, 양막 상태, 마취·감시 조건에 맞춰 정한다. 양막이 파열되었는데 선진부가 아직 진입하지 않았거나 태아심박에 이상이 있으면 제대탈출 위험이 있으므로 먼저 확인한 뒤 활동 범위를 정한다. 동반자에게 손잡기·마사지·조용한 환경 등 산부가 원하는 지지를 묻고 효과를 함께 확인한다.

앙와위 저혈압을 먼저 교정한다

똑바로 누우면 무거운 자궁이 척추 앞의 하대정맥을 눌러 심장으로 돌아오는 피가 줄고 심박출량이 떨어진다. 그 결과 창백·어지럼·식은땀·저혈압이 나타나는 것이 앙와위 저혈압 증후군이다. 모체 혈압이 떨어지면 태반 혈류도 줄어 태아심박이 나빠질 수 있다 ('21 기출).

즉시 좌측위로 돌려 눕힌다. 하대정맥이 척추의 오른쪽에 있어 왼쪽으로 누우면 자궁이 정맥에서 비켜나기 때문이다. 바로 누워야 하는 검사 중에는 오른쪽 엉덩이 밑에 쐐기 베개를 넣어 자궁을 왼쪽으로 기울인다. 이후 혈압·증상·태아심박이 회복되는지 확인한다.

후방두정위 허리 통증에는 천골을 눌러 준다

후방두정위에서는 태아의 단단한 후두가 산모의 천골(허리 아래 골반 뒤쪽의 삼각형 뼈)을 안쪽에서 계속 누르기 때문에 허리 통증이 심하다. 이때 수축마다 손바닥이나 주먹으로 천골 부위를 바깥에서 지그시 눌러 주는 반대압박을 하면 안쪽 압력이 상쇄되어 통증이 줄어든다. 산부에게 원하는 위치와 세기를 물어 맞춘다. 손무릎 자세나 골반 흔들기는 무거운 머리가 앞쪽으로 떨어지게 해 천골 압박을 덜고 회전을 돕는다 ('26 기출).

그 밖에 느린 호흡·이완·온냉요법·마사지·음악·집중 등 비약물 방법을 산부의 선호에 따라 고른다. 수축 사이에도 사라지지 않는 심한 통증이나 갑작스러운 통증 변화는 태반조기박리·자궁파열 같은 합병증의 신호일 수 있어 바로 보고한다.

통증이 줄어도 혈압 관찰은 계속한다

약이 통증을 전달하는 신경과 함께 혈관을 조이는 교감신경도 차단한다. 그러면 하지 혈관이 넓어져 피가 고이고 심장으로 돌아오는 피가 줄어 저혈압이 가장 흔한 부작용으로 나타난다. 모체 혈압이 떨어지면 태반 혈류도 줄어 태아심박이 나빠질 수 있다 ('26 기출).

그래서 시술 전 처방된 수액을 주입해 혈액량을 보충하고, 시술 후에는 정해진 간격으로 혈압·맥박을 재며 태아심박을 함께 본다. 똑바로 눕지 않게 하고, 혈압이 떨어지면 좌측위로 돌리고 수액 속도를 높이며 보고한다.

방광 감각이 둔해져 요정체가 생기기 쉬우므로 방광 팽만을 확인하고 필요하면 도뇨한다. 다리 감각·힘이 약해질 수 있어 혼자 일어나지 않게 하고 보행은 근력·감각을 확인한 뒤 보조한다. 심한 자세성 두통, 호흡저하, 차단 범위가 가슴 위까지 올라오는 증상은 바로 보고한다.

마취 방법은 약이 들어가는 위치가 다르다

척추마취는 경막을 뚫고 뇌척수액이 있는 지주막하 공간에 약을 한 번 넣어 빠르고 강한 차단을 얻는다. 경막외마취는 경막 바깥에 약을 넣어 효과가 천천히 나타나고 카테터로 추가 투여할 수 있다. 음부신경차단은 질벽을 통해 음부신경 주위에 주사해 분만 2기·회음 처치의 통증을, 국소침윤은 회음절개·봉합 부위의 통증을 줄인다. 어느 방법이든 차단 범위와 혈압·호흡을 관찰한다 ('23·'25 기출).

천천히 편안한 호흡으로 조절한다

진통이 심하거나 불안할 때, 또는 빠른 호흡법을 너무 오래 하면 숨을 필요 이상으로 내쉬어 혈액의 이산화탄소(PaCO₂)가 떨어진다. 이산화탄소는 혈액을 산성 쪽으로 기울이는 물질이므로 줄어들면 pH가 올라 호흡성 알칼리증이 된다. 알칼리 상태에서는 칼슘이 단백질에 더 붙어 이온화 칼슘이 줄고 신경이 과민해져 어지럼, 입 주위·손발 저림, 손 경련이 나타난다 ('21 기출).

산부가 안심하고 느리고 고르게 호흡하도록 함께 호흡한다. 호흡수·산소포화도·의식 상태를 확인하며 다른 원인도 살핀다. “제 호흡에 맞춰 조금 천천히 내쉬어 보겠습니다. 어지럼이 계속되면 바로 알려주세요.”처럼 안내한다.

종이봉지나 손으로 코·입을 덮어 내쉰 공기를 다시 마시게 하는 방법은 산소 부족을 악화시킬 수 있어 사용하지 않는다. 흉통, 지속되는 호흡곤란, 산소포화도 저하나 의식 변화가 있으면 단순 과호흡으로 단정하지 말고 즉시 보고한다 ('24 기출).

관장은 할 수 있는 조건이 정해져 있다

관장은 직장을 비워 분만 때 대변 오염을 줄이려는 처치였으나, 감염 예방이나 분만 시간 단축 효과가 분명하지 않아 지금은 일상적으로 하지 않는다. 시행한다면 분만 1기 잠재기이고 두정위로 선진부가 진입해 있을 때만 한다. 관장이 수축을 자극해 분만을 빠르게 할 수 있으므로 활동기 후반에는 화장실에서 분만할 위험이 있고, 선진부가 진입하지 않았거나 둔위·횡위이면 양막파열 시 제대탈출 위험이 있기 때문이다. 질출혈(전치태반 가능성), 조산, 조기양막파열이 있어도 하지 않는다 ('22 기출).

분만 진행 중 갑자기 대변을 보고 싶다고 하면 선진부가 내려와 직장을 누르는 분만 임박의 신호일 수 있다. 화장실로 보내기 전에 개대·하강을 먼저 확인한다.

회음절개는 필요한 경우 선택한다

회음절개는 회음을 미리 깔끔하게 절개해 출구를 넓히는 처치다. 목적은 회음이 불규칙하게 찢어지는 열상을 예방해 봉합과 치유를 쉽게 하고, 분만 2기를 단축해 태아 머리가 오래 눌리는 것을 줄이는 것이다. 다만 모든 산부에게 일상적으로 절개해도 심한 열상이 줄지는 않아, 태아곤란증·흡입분만처럼 빠른 분만이 필요하거나 회음이 충분히 늘어나지 않을 때 선택한다. 필요성·방법·진통을 설명하고 동의를 확인한다 ('22·'25 기출).

절개·열상 뒤에는 출혈·혈종·통증·감염을 관찰한다.

2기에서 4기로 이어지는 관찰

2기: 완전개대 확인 후 힘주기를 돕는다

힘주기는 완전개대를 확인한 뒤 수축에 맞춰 시작한다. 완전개대 전에 힘을 주면 덜 열린 경부가 붓고 찢어질 수 있어, 배변감이 강해도 내진으로 개대를 먼저 확인한다. 수축 사이에는 쉬게 하고 태아심박·하강과 산부의 피로·호흡을 살피며, 산부가 편한 자세에서 효과적으로 힘을 주도록 돕는다. 자궁저부를 세게 누르는 것은 자궁파열·태반 손상 위험이 있어 정상 분만의 중재가 아니다.

출생 직후와 3기: 신생아·태반·출혈 예방

태아가 출생하면 호흡·체온을 평가하고 가능하면 바로 엄마와 피부 접촉·수유를 하게 한다. 3기에는 태반이 분리되어 만출되고 태반이 빠짐없이 나왔는지 확인하는 처치를 돕는다. 태반이 떨어지기 전에 제대를 세게 당기면 자궁내번증이 생길 수 있다. 분만 후 처방된 자궁수축제(옥시토신 등)는 자궁근육을 수축시켜 태반 부착부 혈관을 눌러 산후출혈을 예방하기 위해 준다.

4기: 자궁의 단단함과 출혈 양상을 함께 본다

4기에는 자궁의 단단함·높이, 출혈량, 혈압·맥박·의식, 방광, 회음부 통증을 자주 본다. 자궁이 물렁하면서 출혈이 많으면 자궁이완을 생각한다. 반대로 자궁은 단단한데 선홍색 피가 계속 흐르면 자궁이완이 아니라 산도(경부·질·회음) 열상을, 회음·질의 심한 통증과 압박감이 있으면 혈종을 의심해 보고한다.