준비와 네 단계의 질문

촉진 전에 방광과 자세를 준비한다

검사 전에 방광을 비우게 한다. 방광이 차 있으면 아래쪽 촉진이 아프고 선진부가 잘 만져지지 않기 때문이다. 손을 따뜻하게 하고 무릎을 살짝 굽히게 해 복벽 긴장을 풀어 준다. 오래 똑바로 누우면 자궁이 큰 정맥을 눌러 어지러울 수 있으므로 오른쪽 엉덩이 밑에 베개를 넣어 몸을 약간 기울인다. 손가락 끝으로 찌르지 않고 손바닥 전체로 부드럽게 만진다 ('26 기출).

1단계: 자궁저부의 머리와 둔부

1단계는 자궁저부(자궁의 맨 위)에 무엇이 있는지 본다. 머리는 둥글고 단단하며 손으로 톡 치면 따로 흔들리는 느낌(부구감)이 있고, 둔부는 넓고 부드러우며 불규칙하다. 그래서 두위(머리가 아래)에서는 위에 둔부가, 둔위에서는 위에 단단하고 둥근 머리가 만져진다 ('25 기출).

2~4단계: 등·선진부·하강과 굴곡

2단계는 양옆을 만져 한쪽의 매끈하고 단단한 등과 반대쪽의 작고 울퉁불퉁한 팔다리를 구별한다. 3단계는 치골결합 바로 위를 한 손으로 잡아 선진부가 무엇인지, 좌우로 움직이는지(아직 골반에 진입하지 않음) 고정되어 있는지(진입함) 본다. 4단계는 검사자가 산모의 발 쪽으로 돌아서서 양손을 골반 방향으로 미끄러뜨려 하강 정도와 머리 굴곡을 본다. 이마 쪽 돌출부가 등 반대편에서 만져지면 턱이 가슴에 붙은 굴곡 자세를 뜻한다.

여러 단계 결과를 하나로 해석한다

위쪽은 부드럽고 불규칙한 둔부, 한쪽에 넓고 단단한 등, 아래에 단단한 머리라면 두위다. 여기에 등이 산모 왼쪽 앞에서 만져지면 LOA로 읽는다. 아래 머리가 좌우로 움직이면 아직 골반에 진입하지 않은 것이다. 촉진은 태반 위치를 알려 주지 못하고 비만·양수과다에서는 부정확하므로, 결과가 애매하면 초음파로 확인한다 ('23 기출).

LOA·ROA를 풀어 읽는다

세 글자는 차례로 산모의 왼쪽·오른쪽(L·R), 준거점(O는 후두), 산모 골반의 앞·뒤·옆(A·P·T)을 뜻한다. LOA는 태아 후두가 산모의 왼쪽 앞, ROA는 오른쪽 앞을 향한 두정위다. 검사자가 산모를 마주 보면 좌우가 반대로 보이므로 언제나 산모 몸을 기준으로 읽는다. 준거점은 선진부에 따라 달라 둔위는 천골(S), 안면위는 턱(M), 견갑위는 견봉(Sc)이다.

태아심음은 태아 심장과 가까운 등을 통해 복벽으로 가장 잘 전달된다. 그래서 두위에서는 배꼽 아래, 둔위에서는 배꼽 위의 태아 등 쪽에서 크게 들린다. 예를 들어 ROA라면 산모 오른쪽 하복부, LOA라면 왼쪽 하복부가 대표 청취 위치다. 팔다리 쪽은 소리가 약하다. 도플러로 들은 소리가 모체 혈관음일 수 있으므로 산모 요골맥박을 함께 짚어 수가 다른지 확인한다(태아 110~160회/분) ('21 기출).

주수에 따라 반응 기준을 읽는다

32주 이상에서는 20분 안에 기준선보다 15회/분 이상 높아져 15초 이상 지속되는 가속이 두 번 이상이면 반응성으로 본다. 32주 미만은 신경계가 덜 성숙해 반응이 작으므로 10회/분·10초 기준을 쓸 수 있다.

반응성이면 태아가 현재 안녕하다는 뜻이므로 정기 산전관리를 계속한다. 위험 요인이 있는 임신은 계획한 간격으로 다시 검사한다. 무반응이면 가장 흔한 원인인 태아 수면(약 20~40분 주기)을 먼저 생각해 40분까지 기록을 늘리거나 음향진동자극으로 깨운 뒤 다시 본다. 주수·모체 약물(진정제 등)도 확인하고, 계속 무반응이면 BPP·CST 같은 추가 검사로 이어진다 ('24·'26 기출).

편안한 자세와 기록을 돕는다

반좌위나 왼쪽으로 기울인 자세를 취하게 한다. 똑바로 누우면 자궁이 하대정맥을 눌러 모체 혈압과 태반 혈류가 떨어지고 결과가 나쁘게 나올 수 있기 때문이다. 복부에 심박·수축 감지기를 붙이고 태동을 느낄 때마다 버튼을 누르게 해 태동과 심박 상승의 시간 관계를 기록한다. 검사 전에 식사를 하면 태아가 깨어 있을 가능성이 높아진다 ('23 기출).

BPP는 초음파와 심박을 함께 본다

NST, 태아 호흡운동, 큰 몸 움직임, 근긴장(팔다리를 굽혔다 펴는 움직임), 양수량의 다섯 항목을 초음파와 NST로 보고 각각 0 또는 2점을 준다. 8~10점은 대체로 안심 소견이다. 앞의 네 항목은 지금 이 순간 태아 뇌의 산소 상태를 보여 주고, 양수량은 더 오랜 기간의 상태를 보여 준다. 산소가 부족한 상태가 오래가면 태아는 뇌·심장으로 피를 몰고 신장 혈류를 줄여 소변(양수의 주성분)이 감소하기 때문이다. 그래서 다른 점수가 좋아도 양수가 적으면 추가 평가한다. 변형 BPP는 NST와 양수 평가만 묶어 간단히 본다.

CST는 음성이 좋은 결과다

자궁수축은 잠시 태반 혈류를 줄이는 일종의 스트레스다. CST는 옥시토신이나 유두 자극으로 10분에 3회 정도의 충분한 수축을 만들고, 그동안 태아가 산소 예비력을 유지하는지 본다. 반복적인 후기감퇴가 없으면 음성(안심), 수축의 절반 이상에 후기감퇴가 따르면 양성으로 태반 기능 저하를 의심한다.

수축을 일부러 일으키므로 조산 위험(조기진통·조기양막파열), 전치태반·원인 모를 출혈처럼 수축이 해로운 대상자에게는 하지 않고 BPP 등 다른 검사를 선택한다.

기준선이 정상이어도 변이성을 함께 본다

정상 태아심박 기준선은 110~160회/분이다. 160회/분을 넘는 빈맥은 모체 발열·감염이나 초기 저산소증, 110회/분 미만의 서맥은 지속되는 저산소증·제대 압박 등을 생각한다 ('21 기출).

변이성은 교감신경(심박을 올림)과 부교감신경(낮춤)이 번갈아 조절하면서 생기는 잔잔한 흔들림이다. 6~25회/분의 중등도 변이성은 태아 신경계가 산소를 충분히 받고 있다는 가장 믿을 만한 단서다. 그래서 기준선이 140회/분으로 정상이어도 변이성이 사라지고 후기감퇴가 반복되면 위험한 기록이다.

변이성이 줄어드는 원인에는 태아 수면, 진정제·마약성 진통제, 미숙, 저산소증이 있다. 수면이나 약물이면 일시적이고, 오래 지속되거나 감퇴가 함께 있으면 저산소증을 의심한다. 기준선 주위의 흔들림인 변이성과, 갑자기 뚝 떨어지는 심박 양상인 변이성감퇴는 이름만 비슷한 다른 개념이다.

세 양상의 원인과 대처

조기감퇴는 수축을 거울처럼 따라 완만히 내려갔다 회복하며 최저점이 수축 정점과 겹친다. 수축 때 아두가 골반에 눌리면 미주신경이 자극되어 심박이 잠시 느려지는 것으로, 산소 부족이 아닌 정상 반응이다. 그래서 다른 소견이 정상이면 특별한 처치 없이 관찰을 계속한다 ('22·'25 기출).

후기감퇴는 수축이 시작된 뒤 늦게 내려가 최저점이 수축 정점 뒤에 오고 회복도 수축이 끝난 뒤에 된다. 수축 동안 자궁벽 혈관이 눌려 태반으로 가는 피가 줄면, 예비력이 부족한 태아는 산소가 떨어진 뒤에야 반응하기 때문이다. 즉 자궁태반 관류 저하를 뜻하며 반복되면 즉시 중재한다.

변이성감퇴는 V자나 U자로 갑자기 떨어졌다 빨리 회복하며 수축과의 시간 관계가 일정하지 않다. 제대가 눌려 혈류가 막히는 순간마다 생기기 때문이다. 특히 양막파열 직후 변이성감퇴나 서맥이 나타나면 양수와 함께 제대가 선진부 앞으로 빠져나온 제대탈출을 의심해 즉시 내진으로 확인한다.

후기감퇴·반복 감퇴는 태반 혈류를 되살리는 순서로 중재한다

목표는 태반으로 가는 피와 산소를 늘리는 것이다. 순서대로 다음을 한다.

1. 옥시토신을 즉시 중단한다. 수축이 너무 잦거나 길면(과다자극) 수축 사이 태반 혈류가 회복될 시간이 없어 후기감퇴가 생기기 때문이다.
2. 좌측위로 돌려 자궁이 하대정맥·대동맥을 누르지 않게 해 심박출량과 태반 혈류를 늘린다.
3. 혈압이 낮으면 처방에 따라 수액 주입 속도를 높여 순환 혈액량을 늘린다.
4. 모체의 산소포화도와 호흡 상태를 확인한다. 모체 저산소증이 있으면 처방·기관 지침에 따라 산소를 투여하지만, 산소화가 정상인 산모에게 태아심박 이상만을 이유로 산소를 일률적으로 투여하지 않는다.
5. 수축·모체 활력징후·기록 상태를 확인하고 즉시 보고한다. 서맥이 지속되거나 심한 감퇴가 반복되면 팀을 호출하고 신속 분만 준비를 돕는다.

시기와 표지자를 연결한다

임신 1기: 목덜미투명대와 염색체 이상 선별

임신 1기에는 초음파로 태아 목덜미 뒤 피부 밑 액체 두께(목덜미투명대)를 재고 혈청검사를 함께 해 염색체 이상 위험을 본다. 10주 이후에는 모체 혈액 속에 떠다니는 태반 유래 DNA 조각을 분석하는 세포유리 DNA 검사(cfDNA, NIPT)도 할 수 있다. cfDNA는 다운증후군 같은 특정 염색체 이상을 선별할 뿐 신경관결손·구조기형은 알 수 없다.

임신 15~20주: 혈청 표지자의 변화

임신 15~20주에는 모체혈청 표지자 검사를 한다. 삼중검사는 AFP(알파태아단백)·hCG·비결합 에스트리올(uE3)을, 사중검사(쿼드검사)는 여기에 인히빈 A를 더해 측정한다. AFP는 태아 간에서 만들어지는 단백질이다. 척추·두개가 덜 닫힌 개방성 신경관결손이 있으면 AFP가 양수로 새어 나와 모체 혈액에서도 높아지므로, AFP 상승은 신경관결손 선별의 단서다. 반대로 AFP·uE3가 낮고 hCG·인히빈 A가 높으면 다운증후군 위험이 높다고 본다 ('21·'24·'25 기출).

이상 결과는 주수·태아 수·구조와 함께 해석한다

표지자 수치는 주수에 따라 크게 달라 주수 계산이 틀리거나 다태임신이면 AFP가 높게 나올 수 있다. 그래서 이상 결과가 나오면 초음파로 주수·태아 수·구조를 먼저 확인한다.

여성이 장단점을 알고 고르도록 돕는다

검사 여부와 종류는 나이와 관계없이 여성이 선별검사와 진단검사의 차이·한계·위험을 듣고 선택한다. 혈청검사와 cfDNA는 같은 질문(염색체 이상 위험)을 하는 검사이므로 어떤 조합으로 할지, 결과가 나오면 무엇을 할지 미리 상담한다. 풍진 항체·매독검사는 모체 감염을, NST는 태아 안녕을 보는 검사로 목적이 다르다.

어디서 무엇을 채취하는가

융모막융모생검(CVS)은 태반의 융모 조직을 채취하며 보통 임신 10~13주에 시행한다. 융모는 태아와 같은 세포에서 자라므로 염색체를 분석할 수 있고, 양수천자보다 일찍 결과를 얻는 것이 장점이다. 양수천자는 복벽으로 바늘을 넣어 양수를 뽑는 검사로, 양수 속에 떨어져 나온 태아 세포를 분석하며 양수가 충분해지는 15주 이후 시행한다.

둘 다 바늘이 자궁 안으로 들어가므로 초음파로 태아·태반 위치를 보면서 하고, 유산·출혈·감염·양수 누출 위험을 미리 설명한다. 분석 범위는 검사 항목에 따라 정해져 있어 한 번에 모든 이상을 확인하지는 못한다.

검사 후 태아심박과 자궁수축을 관찰하고, 심한 복통·질출혈·물 같은 분비물·발열이 있으면 바로 연락하게 한다. 유산이나 감염의 신호이기 때문이다. 검사 중 태아 혈액이 모체로 섞일 수 있어 Rh 음성 여성은 항D 면역글로불린 투여가 필요한지 확인한다. 결과를 기다리는 불안을 듣고, 검사를 받을지와 결과 후의 결정은 여성이 스스로 하도록 정보를 제공한다.