골관절염은 쓸수록 아프다
골관절염은 관절면의 연골이 오랜 부하로 닳고, 그 아래 뼈와 활막까지 변하는 병이다. 연골은 뼈끝을 덮어 충격을 흡수하는데, 이것이 얇아지면 움직일 때마다 뼈끼리의 부담이 커진다. 그래서 무릎·고관절처럼 체중을 받는 관절과 손 관절에 흔하고, 활동할수록 아프고 쉬면 완화되는 기계적 통증이 대표적이다. 진행하면 휴식 중에도 아플 수 있다 ('21 기출).

강직은 짧고, 변화는 뼈에서 온다
아침이나 오래 쉬었다 움직일 때 뻣뻣하지만 몇 번 움직이면 풀려 보통 류마티스관절염보다 짧다. 닳은 관절면이 맞닿아 움직일 때 마찰감이 생기고, 몸이 손상을 메우려고 관절 가장자리에 뼈를 덧붙이면서 운동 제한과 뼈의 비대가 나타난다.

손가락 결절의 위치
이렇게 덧자란 뼈가 손가락 관절을 단단하게 두껍게 만든다. 끝마디(DIP)의 뼈성 돌출은 헤베르덴 결절, 가운데마디(PIP)의 뼈성 돌출은 부샤르 결절이라고 한다. 손톱 가까운 마디부터 위치를 확인하면 구별하기 쉽다 ('23 기출).

골관절염은 전신 자가면역질환이 중심인 류마티스관절염과 다르지만, 닳은 연골 조각이 활막을 자극해 국소 염증과 붓기가 생길 수도 있다. 그래서 붓기가 있다는 것만으로 두 질환을 가르기보다 관절 분포와 강직 양상을 함께 본다.

통증 조절과 함께 체중 관리, 관절운동, 주변 근육 강화, 저충격 유산소 운동을 시행한다. 수영은 관절 부담이 적은 운동으로 도움이 될 수 있으나, 골다공증의 체중부하 운동을 그대로 대신하지는 못한다.

• 물건은 몸 가까이에서 두 손과 큰 관절로 분산해 들고, 작은 손가락 관절로 강하게 비틀어 짜는 동작은 줄인다 ('22 기출).
• 높이가 적절한 의자와 팔걸이를 이용한다. 통증이 심한 활동은 나누어 하고 휴식과 활동을 조절한다.
• 한쪽 다리가 아프면 보통 반대쪽 손에 지팡이를 잡아 부하를 줄인다. 개인의 균형과 보행 평가가 필요하다.

NSAIDs의 역할
비스테로이드소염제(NSAIDs)는 통증과 염증을 일으키는 프로스타글란딘 생성을 줄여 통증을 조절한다. 국소 제제를 바르거나 경구로 복용한다.

경구 NSAIDs에서 확인할 것과 이유
프로스타글란딘은 통증만 만드는 것이 아니라 위 점막을 보호하고 신장으로 가는 혈류를 유지하는 일도 한다. 그래서 경구 NSAIDs를 오래 쓰면 위장관 출혈(흑색변·토혈), 신기능 저하, 체액 저류(부종·혈압 상승)가 생길 수 있어 이를 확인한다. 고령자나 신장·심장 질환이 있는 사람은 더 주의한다.

통증이 줄어도 관절은 그대로다
진통제로 통증이 줄어도 닳은 연골이 다시 생기는 것은 아니므로, 체중 관리·근력 운동·관절 보호를 계속한다. 보존적 치료에도 통증과 기능 제한이 심하면 손상된 관절면을 인공관절로 바꾸는 관절치환술을 고려한다(5편에서 다룬다).

증상의 분포
손목과 손가락의 뿌리관절(MCP)·가운데마디(PIP) 등 작은 관절에 대칭적인 통증·부종과 오래 지속되는 아침 강직이 대표적이다. 피로·미열 등 전신 증상이 동반될 수 있다. 손가락 관절은 손톱 쪽부터 끝마디(DIP)·가운데마디(PIP)이고, 손바닥과 만나는 관절이 뿌리관절(MCP)이다. DIP가 주로 두꺼워지는 골관절염과 이 분포로 구별한다.

검사 해석
RF와 항CCP항체, ESR·CRP, 증상·영상 소견을 종합한다. RF는 진단을 돕는 검사다. 다른 질환에서도 양성일 수 있고 류마티스관절염인데 음성일 수도 있어, 관절 증상의 분포·지속 기간과 다른 검사 결과를 함께 평가한다 ('25 기출).

결절·강직·구축
팔꿈치처럼 압박받는 부위의 피부 아래에 류마티스결절이 생길 수도 있다. 이는 골관절염의 손가락 뼈성 결절과 구별한다. 강직은 움직임을 시작할 때 뻣뻣한 느낌이고, 구축은 조직이 짧아지거나 굳어 관절이 충분히 펴지거나 굽혀지지 않는 상태다.

왜 두 종류의 약이 필요한가
류마티스관절염은 면역계가 활막을 계속 공격하는 병이다. 염증이 오래가면 부풀어 오른 활막이 연골과 뼈를 갉아먹어 관절이 영구적으로 변형된다. 따라서 지금의 통증을 줄이는 것과 면역 공격 자체를 줄여 관절 파괴를 늦추는 것은 서로 다른 목표다 ('24 기출).

NSAIDs: 증상 완화
NSAIDs는 통증과 염증을 줄이지만 면역 공격을 멈추지는 못해 관절 손상 진행을 충분히 막는 치료를 대신하지 못한다.

항류마티스약(DMARDs): 진행 억제
항류마티스약(DMARDs)은 과도한 면역반응을 조절해 관절 파괴를 늦추는 약이다. 한번 무너진 관절은 되돌리기 어려우므로 진단되면 조기에 사용한다. 메토트렉세이트는 대표 약물이며 효과가 나타날 때까지 몇 주 이상 시간이 필요하다. 그래서 효과가 바로 없다고 임의로 끊지 않도록 교육한다.

스테로이드 사용 시 관찰
스테로이드는 염증을 빠르게 가라앉혀 DMARDs의 효과가 나타나기 전까지 증상을 조절하는 데 쓰인다. 면역을 억제하고 뼈 형성을 줄이며 혈당을 올리는 작용이 함께 있으므로, 필요한 기간과 용량으로 사용하고 장기 사용의 감염·골다공증·혈당 상승 위험을 살핀다.

휴식과 운동의 균형
급성 염증이 심할 때는 해당 관절을 보호하고 휴식을 배분한다. 염증이 있는 관절에 무리한 부하를 주면 손상이 커지기 때문이다. 그러나 장기간 움직이지 않으면 관절 주변 조직이 짧아져 구축이 생기고 근육이 위축되므로, 허용된 관절운동은 매일 유지한다.

온요법과 냉요법
따뜻함은 근육을 이완시키고 조직을 부드럽게 해 아침 강직을 푸는 데 도움이 된다. 아침에 따뜻한 물로 샤워한 뒤 움직이는 것이 한 예다. 냉요법은 혈관을 수축시켜 열감과 부종이 있는 급성 염증 관절에 쓴다. 어느 쪽이든 감각이 둔한 피부에는 화상·동상이 생길 수 있으므로 피부·감각 상태를 확인한다.

관절을 보호하며 스스로 생활하기
작은 손가락 관절 대신 큰 관절과 손바닥을 쓰고, 손잡이가 굵은 도구 같은 보조도구를 활용하면 관절에 실리는 힘이 줄어 변형 진행을 늦춘다. 이런 방법으로 독립적인 활동을 돕는다.

복용 일정
류마티스관절염에 쓰는 메토트렉세이트는 보통 주 1회 정해진 요일에 복용한다. 매일 먹으면 과량이 되어 골수억제 같은 심한 독성이 생기므로, 처방된 요일·용량·경로를 확인한다. 엽산 보충은 처방대로 시행한다. 엽산은 이 약이 정상 세포의 엽산 이용을 방해해 생기는 구내염·혈구 감소 같은 부작용을 줄인다.

정기 검사의 이유
CBC로 백혈구·혈소판 감소(골수억제)를, 간기능검사로 간 손상을, 신기능검사로 약물 축적 위험을 살핀다. 이 약은 콩팥으로 배설되므로 신기능이 떨어지면 몸에 쌓여 독성이 커진다.

보고할 증상
발열·인후통은 백혈구 감소로 인한 감염, 멍·출혈은 혈소판 감소, 구강 궤양은 점막 손상의 신호일 수 있어 보고한다. 새 기침·호흡곤란은 폐 손상 가능성이 있어 평가한다.

임신·음주
태아에게 해로워 임신 중 사용하지 않으며 임신 계획과 피임은 의료진과 상의한다. 음주는 간독성 위험을 더하므로 피하도록 교육한다.

류마티스관절염에 쓰는 약은 작용하는 곳이 달라 감시할 부작용도 다르다.

• 하이드록시클로로퀸: 오래 쓰면 망막에 쌓여 시력을 손상시킬 수 있어 정기적으로 안과 검사를 한다.
• TNF 억제제 등 생물학적 제제: TNF는 몸이 결핵균 같은 세균을 가두어 두는 데 필요한 면역 물질이다. 이를 막으면 몸속에 잠복해 있던 결핵이나 간염이 다시 활성화될 수 있어 투여 전에 선별한다.
• 스테로이드: 오래 쓰면 부신이 스스로 호르몬을 만드는 능력이 떨어진다. 갑자기 끊으면 몸에 필요한 호르몬이 모자라 위험하므로 처방에 따라 서서히 줄인다.

발열 등 감염이 의심되면 면역억제 약을 계속 쓸지 잠시 보류할지 처방팀과 확인한다.

요산은 몸속 세포와 음식에 들어 있는 퓨린이 분해되면서 만들어지는 물질이다. 생성이 늘거나 배설이 줄어 혈중 농도가 높아지면 결정이 생기기 쉬워진다. 통풍에서는 이 결정이 일으키는 염증을 치료하고, 장기적으로 요산을 조절한다.

엄지발가락 관절 등에 갑자기 심한 통증·발적·열감·부종이 생길 수 있다. 반복되면 통풍결절이 형성된다. 고요산혈증은 위험 요인이지만 수치만으로 확진하지 않는다. 급성 발작 중 요산이 정상 범위일 수도 있다. 관절액의 요산 결정은 진단에 도움이 되며, 발열을 동반하면 감염성 관절염도 감별한다.

통풍 약은 지금 관절에서 타오르는 염증을 끄는 약과 혈중 요산을 낮춰 결정이 다시 생기지 않게 하는 약으로 나뉜다.

콜히친은 왜 설사를 일으키나
콜히친은 백혈구가 요산 결정 쪽으로 모여드는 움직임을 막아 염증을 줄인다. 그런데 이 작용은 빠르게 분열하는 세포에도 영향을 주며, 장 점막 세포가 대표적이다. 그래서 설사·오심·복통 같은 위장관 증상이 가장 흔하고 먼저 나타나는 이상반응이며, 독성의 신호일 수 있어 확인·보고한다. 콜히친은 간과 신장을 통해 제거되므로 이 기능이 떨어졌거나 상호작용 약물을 함께 쓰면 몸에 쌓여 독성 위험이 커진다 ('22 기출).

요산 강하제의 역할
알로푸리놀과 페북소스타트는 퓨린이 요산으로 바뀌는 효소를 막아 요산 생성을 줄이고, 프로베네시드는 신장에서 요산 배설을 늘린다. 배설 촉진제는 소변 속 요산이 많아져 요산결석이 생길 수 있으므로 신기능과 결석 위험을 고려한다.

발작 중의 요산 강하제
알로푸리놀은 급성 통증을 즉시 줄이지는 않는다. 요산 수치가 갑자기 변하면 관절에 있던 결정이 흔들려 발작이 생길 수도 있어서, 이미 복용하던 약은 발작이 왔다고 임의로 끊지 않고 계속 유지한다. 발진·점막 병변·발열 등 과민반응은 중증 피부 반응으로 진행할 수 있어 즉시 평가한다.

저퓨린 식사: 요산의 재료를 줄인다
요산은 퓨린이 분해되어 생기므로, 퓨린이 많은 내장육과 일부 해산물·육류의 과다 섭취를 줄이면 요산이 덜 만들어진다. 쌀밥처럼 퓨린이 적은 식품을 구별해 고르되, 몸이 스스로 만드는 요산도 있어 한 식품만으로 치료가 되는 것은 아니다 ('23 기출).

술과 단 음료를 줄이는 이유
과음은 요산 생성을 늘리고, 알코올 대사 과정에서 생기는 물질이 신장의 요산 배설을 방해해 발작을 잘 일으킨다. 과당이 많은 음료도 분해되면서 요산을 늘린다.

체중은 천천히 줄인다
비만은 요산을 높이므로 체중 조절이 도움이 된다. 다만 급격한 단식은 몸의 조직이 분해되며 퓨린이 쏟아지고 케톤이 요산 배설을 막아 오히려 발작을 부를 수 있어, 점진적인 체중 조절이 적절하다.

수분 섭취를 늘린다
물을 충분히 마셔 소변량이 늘면 요산이 소변으로 잘 빠져나가고, 소변 속 요산이 묽어져 요산결석도 예방된다. 반대로 탈수는 혈중 요산 농도를 높여 발작을 유발한다. 단, 심부전·신부전으로 수분 제한 처방이 있으면 그 처방을 따른다 ('26 기출).

발작 중인 관절
급성으로 붓고 아픈 관절은 쉬게 하고 보호한다. 강한 마사지나 무리한 운동은 염증이 있는 관절을 자극해 통증을 키우므로 피한다.

고령·폐경·저체중·이전 취약골절·장기 스테로이드 사용·흡연·과음·활동 부족 등을 확인한다. 척추 압박골절은 키 감소·등 통증·척추후만으로 나타날 수 있고, 고관절 골절은 독립적인 보행에 큰 영향을 준다.

DXA는 이중에너지 X선을 이용하여 골밀도를 측정하는 검사다. T점수는 건강한 젊은 성인의 평균에서 얼마나 떨어져 있는지를 표준편차로 나타낸다.

Z점수는 비슷한 나이·성별 집단의 평균과 비교한 값이다. 젊은 성인 평균과 비교하는 T점수와 기준 집단이 다르다.

이 T점수 기준은 주로 폐경 후 여성과 50세 이상 남성에게 적용한다. 젊은 성인에서는 Z점수와 임상 상황을 함께 본다. 골밀도만 아니라 골절 병력과 낙상 위험도 치료 판단에 중요하다.

체중부하 운동을 권하는 이유
뼈는 실리는 힘에 반응해 다시 만들어지는 조직이다. 걷기처럼 몸무게가 뼈에 실리는 체중부하 운동을 하면 뼈를 만드는 조골세포가 자극받아 골량을 유지하는 데 도움이 된다. 여기에 개인에게 맞는 근력·균형 운동을 결합하면 넘어질 위험까지 줄어든다 ('23 기출).

수영과 고충격 운동
수영은 심폐 체력에 도움이 되지만 물이 몸무게를 받쳐 주어 뼈에 가해지는 체중부하가 적다. 반대로 골절 위험이 높은 고령자는 줄넘기·가파른 등산·무거운 중량처럼 충격이나 넘어질 위험이 큰 운동부터 시작하면 골절이 생길 수 있어, 걷기 같은 낮은 강도에서 시작한다. 모든 저항운동이 금지인 것은 아니며, 골절·통증·균형 상태에 맞게 강도를 정한다 ('21 기출).

영양과 생활
칼슘은 뼈의 재료이고 비타민 D는 장에서 칼슘 흡수를 돕는다. 칼슘·비타민 D와 단백질을 충분히 섭취하고 부족하면 보충을 검토한다. 흡연과 과음은 뼈 형성을 방해하므로 금연·절주한다.

낙상 예방
골다공증 골절의 대부분은 넘어지면서 생긴다. 미끄러운 바닥과 문턱 정리, 적절한 신발, 시력 확인, 어지럼을 일으키는 약물 점검은 모두 낙상 예방과 연결된다. 척추골절 위험이 높으면 척추 앞쪽에 압력이 몰리는 반복적인 깊은 허리 굽힘이나 비틀기를 피하도록 지도한다.

알렌드로네이트는 장에서 흡수되는 양이 원래 매우 적고, 식도에 머물면 점막을 강하게 자극한다. 복용법은 이 두 가지 문제, 즉 흡수를 지키는 것과 식도를 보호하는 것을 위해 정해져 있다.

1. 아침 공복에 복용한다
   음식이 위에 있으면 약이 음식 성분과 결합해 흡수가 크게 줄어든다.
2. 맹물 한 컵(약 180–240mL)으로 삼킨다
   충분한 물이 정제를 식도에서 위까지 씻어 내려 식도에 머물지 않게 한다. 우유·커피·주스·칼슘제와 함께 먹으면 칼슘 등과 결합해 흡수가 줄어들 수 있으므로 맹물만 쓴다.
3. 첫 음식·음료·다른 약은 최소 30분 뒤에
   약이 흡수될 시간을 확보하기 위해서다.
4. 최소 30분 동안, 그리고 첫 식사를 마칠 때까지 눕지 않는다
   앉거나 선 자세를 유지해야 중력으로 약이 위에 머물고 식도로 역류하지 않는다. 같은 이유로 취침 직전에 먹는 약이 아니다.

식도 배출 지연이 있는 질환, 30분 이상 앉거나 설 수 없는 상태, 저칼슘혈증에서는 사용 적합성을 확인한다. 신기능 저하도 평가한다. 삼킴통증·흉골 뒤 통증·새로 심해진 속쓰림은 식도 자극의 신호이므로 보고한다. 드물게 턱뼈 괴사·비전형 대퇴골 골절이 문제될 수 있어 치과 진료 계획과 지속적인 허벅지·서혜부 통증을 확인한다.

골흡수는 파골세포가 뼈를 분해하는 과정이다. 장에서 영양분을 흡수한다는 뜻과 다르다. 골흡수를 억제하는 약은 뼈가 소실되는 속도를 줄이는 목적이며, 뼈 형성을 촉진하는 약과 작용이 다르다. 복용법은 약마다 다르므로 앞의 복용 순서는 알렌드로네이트 같은 경구 비스포스포네이트에 적용한다.

무혈성괴사란
뼈도 살아 있는 조직이라 혈액으로 산소를 받아야 한다. 뼈로 가는 혈류가 끊기면 뼈세포가 죽는데, 이것이 무혈성괴사다. “무혈성”은 세균 감염이 아니라 혈류가 없어서 생긴다는 뜻이다.

대퇴골두가 대표 부위인 이유
허벅지뼈 위쪽 끝의 둥근 머리인 대퇴골두는 주로 가느다란 목 부분(대퇴경부)을 따라 올라가는 작은 혈관들로부터 혈액을 받는다. 다른 곳에서 우회해 들어오는 혈관이 적어서, 이 혈관들이 손상되면 대체할 길이 없다 ('26 기출).

위험 요인
대퇴경부 골절이나 고관절 탈구는 그 혈관을 직접 끊거나 꺾는다. 장기간의 스테로이드 사용과 과음은 뼈 안의 지방이 늘고 혈관이 막히기 쉬운 상태를 만들어 혈류를 떨어뜨린다. 그래서 외상이 없어도 이런 병력이 있으면 의심한다.

증상과 검사
고관절의 서혜부·엉덩이 통증, 체중을 실을 때의 통증, 운동 제한이 나타날 수 있다. 초기에는 뼈 모양이 아직 변하지 않아 X선이 뚜렷하지 않을 수 있으므로, 의심되면 뼈 안의 변화를 일찍 보여 주는 MRI로 평가할 수 있다.

체중부하를 줄이는 이유
혈류를 잃은 뼈는 약해져 있어, 체중이 계속 실리면 둥근 관절면이 주저앉아 관절이 망가진다. 그래서 초기에는 목발 등으로 체중부하를 조절해 관절면을 지키고, 통증을 관리한다. 간호사는 보행 보조기 사용법과 체중부하 처방을 확인해 지키도록 돕는다.

진행 단계에 따른 치료
아직 관절면이 무너지지 않았다면 뼈 안의 압력을 낮추고 혈관이 다시 자라도록 돕는 감압술 같은 관절 보존 치료를 고려한다. 이미 관절면이 주저앉았다면 관절치환술을 고려한다(5편에서 다룬다).

원인 약물의 관리
스테로이드가 위험 요인이라도 원래 질환 때문에 꼭 필요한 경우가 많고, 갑자기 끊으면 부신 기능 부족이 생길 수 있다. 그래서 임의로 중단하지 말고 필요성과 용량을 처방팀과 검토하도록 교육한다. 과음은 줄인다.