폐쇄성 골절은 골절부와 외부가 통하지 않고, 개방성 골절은 상처를 통해 외부와 연결되어 감염 위험이 크다. 뼈가 밖으로 보이지 않아도 상처가 골절부와 통하면 개방성일 수 있다. 전위는 뼛조각 위치가 어긋난 상태, 분쇄는 여러 조각으로 부러진 상태다.

다발 외상은 기도·호흡·순환을 우선 평가한다. 손상 부위를 지지하고 신경혈관 상태를 기록하며, 개방 상처는 멸균 드레싱으로 보호한다. 튀어나온 뼈를 밀어 넣거나 변형을 임의로 바로잡지 않는다. 대퇴골·골반 골절은 겉에 출혈이 적어도 내부 출혈이 클 수 있다.

부러진 뼈가 붙는 유합은 혈종 뒤로 가골이라는 임시 연결 조직이 생기고, 단단한 뼈로 바뀌며 다듬어지는 과정이다. 통증 감소가 충분한 유합을 뜻하지는 않는다. 흡연·감염·혈류 부족·불안정한 고정·영양 부족은 치유를 방해하므로 단백질·에너지와 필요한 칼슘·비타민 D를 확보한다.

세 가지 치유 문제

• 지연유합: 뼈가 붙기는 하지만 기대보다 속도가 늦은 상태다.
• 불유합: 뼈가 끝내 이어지지 않아 골절 틈이 남은 상태다.
• 부정유합: 뼈가 붙었지만 어긋난 정렬로 붙어 모양과 기능에 문제가 남는 상태다.

왜 생기나
골절 치유에는 골절 부위로 가는 혈류와 움직이지 않게 유지되는 안정이 필요하다. 흡연·감염·혈류 부족은 가골을 만드는 재료와 산소의 공급을 줄이고, 고정이 불안정하면 만들어지던 연결 조직이 반복해서 끊어진다. 정렬이 틀어진 채 고정되면 부정유합이 된다.

체중부하는 영상과 처방에 따라 늘린다
통증이 줄어드는 시점은 뼈가 단단해지는 시점보다 빠를 수 있다. 덜 굳은 뼈에 갑자기 전 체중을 실으면 다시 어긋나거나 부러질 수 있으므로, 골절 부위·고정 상태·영상 결과를 보고 처방된 단계에 따라 체중부하를 늘린다. 보조기도 처방된 시점까지 계속 사용하도록 교육한다.

석고가 굳는 동안: 모양을 보존한다
젖은 석고는 누르는 대로 모양이 변한다. 손가락 끝으로 잡으면 움푹 들어간 자리가 그대로 굳어 안쪽 피부를 한 점으로 누르고, 그 자리에 압박 궤양이 생길 수 있다. 그래서 젖은 석고는 손바닥으로 넓게 받쳐 들고, 딱딱한 모서리에 올려놓지 않는다 ('22·'25 기출).

말리는 방법
건조 시간은 재료와 두께에 따라 다르다. 공기가 통하게 두어 자연스럽게 말린다. 뜨거운 바람을 쐬면 겉만 먼저 굳고 속은 젖어 있어 금이 가기 쉽고, 석고 안의 피부에 화상이 생길 수 있으므로 임의로 뜨거운 바람을 쓰지 않는다.

굳은 뒤의 일상 관리

• 가려워도 석고 안에 물건을 넣어 긁지 않는다. 보이지 않는 곳에 상처가 나면 발견이 늦고 감염으로 이어진다. 파우더도 넣지 않는다. 뭉쳐서 한 점을 누르거나 피부를 자극할 수 있다.
• 가장자리 피부의 발적·짓무름, 그리고 악취·분비물·열감을 확인한다. 석고 안의 피부 상태를 직접 볼 수 없으므로 이 단서들로 판단한다.
• 고정되지 않은 손가락·발가락과 관절은 처방 범위에서 자주 움직인다. 근육이 수축하면 정맥혈이 잘 돌아와 부종이 줄고, 관절이 굳는 것도 막는다.
• 체중을 실어도 되는지는 먼저 확인한다. 석고의 종류와 골절 상태에 따라 허용 여부가 다르다.

거상은 언제 쓰고 언제 멈추나
골절 초기의 부종은 중력을 이용해 다리를 올리면 정맥혈과 림프액이 잘 빠져 줄어든다. 그러나 통증 증가에 저림·운동 약화가 겹치면 단순한 부종이 아니라 압박과 혈류 저하를 먼저 의심해야 한다. 이때 다리를 높이 올리면 동맥이 조직까지 혈액을 밀어 넣는 압력도 함께 떨어져 혈류가 더 나빠진다. 그래서 구획증후군이 의심될 때는 심장 높이 정도로 유지하고 즉시 보고한다.

석고 안은 볼 수 없으므로 환자의 호소와 석고 겉의 변화로 무엇이 생겼는지 추리한다. 단서는 크게 압박, 국소 피부 손상, 감염의 세 갈래로 나뉜다.

한 지점이 타는 듯이 아프다면
석고의 눌린 자리나 뼈가 튀어나온 부위가 계속 압박받으면 그 자리의 피부가 혈류를 잃는다. 이 통증이 어느 순간 사라졌다면 좋아진 것이 아니라 신경까지 손상되어 아픔을 못 느끼게 되었을 수 있으므로 함께 보고한다.

새로운 분비물과 악취
석고 아래의 상처를 직접 볼 수 없다고 감염이 없는 것은 아니다. 석고 겉으로 분비물이 배어 나오면 번진 가장자리를 표시하고 시각을 적어 두어, 다음 관찰 때 범위가 넓어졌는지 비교하고 보고한다.

석고를 자르는 것은 의료진의 일이다
압박을 풀어야 할 때는 석고 절단기로 정렬을 지키며 갈라야 하므로, 집에서 임의로 자르지 말고 증상이 생기면 즉시 병원으로 연락하도록 교육한다.

근막과 구획
근막은 근육 주변을 감싸는 질긴 결합조직 막이다. 팔·다리에서는 이 막과 주변 구조가 여러 근육, 혈관, 신경을 묶어 하나의 공간을 만든다. 이 공간을 근육 구획이라고 한다. 종아리와 아래팔에는 이런 구획이 여러 개 있다. 구획은 근육 한 개의 이름도, 다리 전체의 이름도 아니다.

압력이 오르면 무엇이 먼저 막히나
골절로 출혈이 생기거나 다친 근육이 부으면 방 안의 내용물이 늘어난다. 안쪽은 붓는데 바깥의 근막은 쉽게 늘어나지 않으므로 내부 압력이 올라간다. 압력이 낮은 정맥이 먼저 눌려 혈액이 빠져나가지 못하면 부종이 더 심해지고, 결국 조직 안의 가는 혈관까지 막혀 근육과 신경이 산소를 받지 못한다.

왜 응급인가
이렇게 압력이 계속 높으면 근육과 신경이 죽어 되돌릴 수 없게 된다. 근육이 괴사하면 섬유화되어 굳은 구축(볼크만 허혈구축)이 남고, 손상된 근육에서 나온 물질이 신장을 손상시킬 수도 있다. 그래서 구획증후군은 압력을 얼마나 빨리 낮추느냐가 결과를 정하는 응급상태다.

언제 생기나
골절, 압궤손상(무거운 것에 눌린 손상), 꽉 조인 붕대나 석고 뒤에 발생할 수 있다. 안에서 붓는 원인과 밖에서 조이는 원인 모두 구획의 압력을 높인다.

통증의 특징

• 손상 정도에 비해 지나치게 심한 통증: 허혈에 빠진 근육이 보내는 통증이라 골절 자체의 통증보다 강하다.
• 진통제를 써도 계속 증가하는 통증: 원인인 압력이 그대로이므로 진통으로 가라앉지 않는다.
• 수동 신장 시 통증: 손가락·발가락을 다른 사람이 움직여 그 구획의 근육을 늘리면, 이미 압력이 높은 근육이 더 당겨져 통증이 심해진다. 가장 이른 단서로 자주 쓰인다.

그다음에 나타나는 소견
팽팽한 부종과 감각 이상이 뒤따를 수 있다. 신경이 허혈에 민감해 저림이 먼저 나타나고, 큰 동맥은 압력이 높아 오래 열려 있기 때문에 맥박은 늦게까지 만져진다. 맥박 소실은 늦은 소견일 수 있으므로 정상 맥박이 배제 기준은 아니다.

구획증후군 간호의 핵심은 압력을 낮추는 처치가 가능한 한 빨리 이루어지게 하는 것이다.

1. 즉시 의료진에게 알린다
   시간이 지날수록 근육과 신경 손상이 되돌리기 어려워지므로 보고가 가장 먼저다.
2. 외부 압박을 없앤다
   처방·응급 프로토콜에 따라 조인 붕대를 풀고, 석고를 세로로 절개해 벌리거나 제거할 준비를 한다. 밖에서 조이는 힘을 없애면 구획이 조금이라도 늘어날 여유가 생긴다 ('24·'26 기출).
3. 사지는 심장 높이 정도로 둔다
   높이 올리면 동맥이 조직으로 혈액을 보내는 압력까지 떨어지고, 너무 내리면 부종이 늘어난다. 그래서 그 중간인 심장 높이를 유지한다.
4. 신경혈관 상태를 반복 평가한다
   압박을 푼 뒤에도 좋아지는지, 계속 나빠지는지를 비교해 다음 처치를 결정하는 근거가 된다.
5. 필요하면 근막절개술을 준비한다
   필요하면 구획 압력을 측정한다. 석고를 풀어도 원인이 안쪽의 부종·출혈이면 압력이 충분히 내려가지 않으므로, 근막을 길게 절개해 방의 벽 자체를 열어 내부 압력을 낮춘다.

압박 해소를 대신할 수 없는 것
다리를 높이 올리기만 하거나, 마사지·냉찜질·진통제로 경과를 지켜보면 그동안 허혈이 진행된다. 특히 냉찜질은 혈관을 수축시켜 혈류를 더 줄인다. 진통제를 금지한다는 뜻이 아니라, 진통이 압박 해소를 대신할 수 없다는 뜻이다.

석고를 한 환자가 “시간이 갈수록 더 아프고 발가락이 저리다”고 하면 일반적인 수술 통증으로만 보지 않는다. 수술·골절 통증은 보통 시간이 지나며 줄어드는데 오히려 늘고 있고, 여기에 감각 변화라는 신경 허혈의 단서가 겹쳤다는 점이 판단을 바꾼다.

이 단계에서 신경혈관 사정을 하고 바로 보고한다. 발이 차고 맥박까지 약해졌다면 혈류 저하가 이미 진행된 상태이므로 즉각적인 혈류 평가와 압박 해소가 더욱 시급하다. 같은 “통증” 호소라도 무엇이 함께 나타나는지에 따라 진통제 투여 순서인지, 응급 보고 순서인지가 갈린다.

견인의 목적과 종류
견인은 뼈와 근육에 일정한 방향의 힘을 주어 정렬을 유지하고 근육경련을 줄이는 방법이다. 피부견인은 피부에 부착한 장치를 통해 힘을 전달하고, 골격견인은 뼈에 삽입한 핀을 이용한다.

대항견인이 필요한 이유
몸의 무게 등으로 반대 방향의 힘인 대항견인이 작용해야 효과가 유지된다. 당기는 쪽으로 몸 전체가 함께 미끄러지면 골절 부위에 필요한 힘이 유지되기 어렵다.

• 줄은 도르래 홈에 있고 매듭이 걸리지 않아야 한다. 추는 침대·바닥에 닿지 않고 자유롭게 매달린다.
• 몸이 아래로 미끄러졌거나 정렬이 틀어졌는지 확인한다. 임의로 추의 무게를 바꾸거나 제거하지 않는다.
• 피부 압박·신경혈관 상태·욕창을 살피고, 허용된 운동·호흡운동과 혈전 예방을 시행한다.

외고정 장치란
피부 밖에 틀을 두고, 피부를 지나 뼈에 박은 핀으로 그 틀과 뼈를 연결해 골절 부위를 고정하는 방법이다. 상처가 심한 개방성 골절처럼 석고로 덮기 어려운 경우에 상처를 보면서 고정할 수 있다는 장점이 있다.

왜 감염을 감시하나
핀이 지나가는 구멍은 피부 밖의 세균이 뼈 안까지 들어갈 수 있는 길이 된다. 핀 부위 감염이 뼈로 번지면 골수염이 되므로, 핀 삽입부는 외고정 간호에서 가장 자주 보는 곳이다.

무엇을 보고 어떻게 관리하나

• 삽입부의 발적·열감·통증 증가·농성 배액·핀 이완을 확인한다. 고름 같은 탁한 분비물과 점점 심해지는 통증은 감염 쪽 단서다. 감염이 생기면 핀 주변 뼈가 약해져 핀이 흔들리고, 흔들리는 핀은 다시 감염을 부르는 악순환이 된다.
• 핀 부위 소독과 드레싱은 무균적으로 하되 구체적인 방법은 장치와 기관 지침을 따른다.
• 틀의 나사는 골절 정렬을 유지하도록 맞춰져 있으므로 임의로 조이거나 풀지 않고, 느슨해 보이면 보고한다.

발열과 발적의 해석
외고정 후 발열이 있으면 핀 삽입부뿐 아니라 수술 부위·폐·요로 등 다른 감염 원인도 평가한다. 핀 부위의 발적은 감염 의심 단서이지 그 자체로 골수염 확진은 아니다. 골수염은 국소 소견·배양·영상 등으로 평가한다 ('26 기출).

지방색전증후군은 손상된 골수의 지방 성분과 염증 반응이 폐와 다른 장기에 영향을 주는 상태다. 모든 환자에게 점상출혈이 보이는 것은 아니다. 혈전으로 생기는 폐색전증과 기전이 다르므로 항응고제를 모든 지방색전증후군의 특이 치료로 외우지 않는다.

두 경우 모두 갑작스러운 호흡·의식 변화가 생기면 산소화와 순환을 먼저 확인하고 원인에 맞는 치료를 준비한다.

무엇이고 어떻게 생기나
골수염은 뼈의 감염이다. 개방성 골절로 상처에서 세균이 직접 들어가거나, 수술·외고정 핀 부위를 통해, 또는 몸의 다른 곳에 있던 세균이 혈액을 타고 뼈에 자리 잡는 혈행성 전파로 생길 수 있다.

왜 잘 낫지 않나
뼈는 단단한 구조라 염증으로 부어도 늘어날 곳이 없다. 압력이 올라 뼈 안의 혈관이 눌리면 일부 뼈가 죽고, 혈류가 없는 죽은 뼈에는 항생제와 백혈구가 잘 도달하지 못한다. 그래서 오랜 기간 항생제를 쓰고, 필요하면 감염되거나 죽은 조직을 제거하는 수술을 함께 한다.

간호
항생제는 배양 결과와 상태에 따라 선택한다. 배액·발열·통증, 염증 수치와 약물 이상반응을 추적한다. 증상이 좋아져도 혈류가 적은 뼈 안에는 세균이 남아 있을 수 있어, 처방된 치료를 끝까지 지속하도록 교육한다. 중간에 끊으면 재발하거나 만성 골수염으로 넘어가기 쉽다.