왜 ABC가 먼저인가
다친 뇌는 산소와 혈류가 조금만 부족해도 손상이 더 넓어진다. 이것을 처음 손상에 더해지는 이차 뇌손상이라 한다. 저산소증과 저혈압이 대표 원인이므로, 두부손상 환자의 응급 우선순위는 신경 검사보다 기도(A)–호흡(B)–순환(C)이다. 의식이 떨어지면 혀가 처지고 구토물을 흡인할 수 있어 기도부터 확보한다 ('25 기출).

경추를 함께 보호하는 이유
머리를 다칠 만큼 큰 힘이 가해졌다면 목뼈도 다쳤을 가능성을 생각해야 한다. 그래서 경추손상이 배제될 때까지 머리와 목을 일직선으로 고정한 채 기도를 연다(머리 기울이기 대신 턱 들어올리기 등). 기도 보호가 필요한데 경추 고정 때문에 기도 처치를 미루면 저산소증이 더 위험하므로, 정렬을 유지하면서 기도를 확보한다. 이어 사고 기전·의식 소실 여부·항응고제 복용·동공·GCS를 확인한다.

출혈 위치는 막의 순서로 이해한다
뇌를 싸는 막은 바깥부터 경막 → 지주막 → 연막 순서다. 경막외혈종은 두개골과 경막 사이, 경막하혈종은 경막과 지주막 사이에 생긴다. 앞서 다룬 지주막하출혈은 지주막과 연막 사이의 뇌척수액 공간에 생기는 출혈이다.

명료기
경막외혈종에서는 다친 직후 잠깐 의식을 잃었다가 깨어나 괜찮아 보이는 명료기가 있은 뒤, 동맥성 출혈이 빠르게 커지며 급격히 의식이 나빠질 수 있다. 명료기는 모든 환자에게 나타나지는 않으므로, 깨어났더라도 반복해서 의식을 사정한다. 노인의 경막하혈종은 정맥성 출혈이라 천천히 커져 며칠~몇 주 뒤에 혼돈으로 나타나기도 한다.

무엇을 보고 의심하나
두개저는 뇌를 받치는 머리뼈의 바닥이다. 이곳이 부러지면 뼈와 함께 경막이 찢어져 뇌척수액이 코나 귀로 새어 나올 수 있다. 눈 주위 멍(너구리눈), 귀 뒤 멍(배틀징후), 코·귀에서 나오는 맑은 액체가 단서다.

막지 않고, 코를 풀지 않는다: 감염 통로이기 때문
뇌척수액이 새는 길은 거꾸로 세균이 뇌로 들어가는 길이 된다. 코나 귀를 솜으로 꽉 막으면 액체가 고여 역류하면서 감염 위험이 커지므로, 멸균 거즈를 느슨하게 대어 흘러나오는 양과 양상을 관찰한다. 코를 세게 풀거나 재채기를 참으면 압력이 높아져 공기·세균이 머리 안으로 밀려 들어갈 수 있어 피하게 한다. 같은 이유로 코를 통해 관을 넣는 처치(비위관·비강 흡인)는 피하고 입을 통한 경로 등 대체 경로를 확인한다.

뇌척수액인지 확인하는 방법
뇌척수액이 피와 섞여 거즈에 묻으면 가운데는 피, 바깥쪽은 맑은 고리로 번지는 이중 고리(할로) 모양이 보일 수 있다. 뇌척수액에는 포도당이 들어 있어 배액의 포도당 반응도 침상 단서가 된다. 다만 혈액·눈물·콧물이 섞이면 결과가 흐려지므로, 확진은 배액의 β₂-트랜스페린 검사와 영상으로 한다. 발열·두통·목 경직 같은 수막염 징후와 의식 악화를 함께 감시한다 ('25·'26 기출).

뇌종양은 뇌 안이나 주변 조직에서 비정상 세포가 자라 생긴 종양이다. 양성이라도 좁은 두개골 안에서 뇌를 누를 수 있으므로, 악성 여부뿐 아니라 위치·크기·압박하는 기능이 중요하다.

뇌종양은 두통·경련·국소 신경증상·두개내압 상승으로 나타날 수 있다. 위치·종류에 따라 수술·방사선·약물 치료를 선택한다. 수술 전 기준 신경상태를 기록해 두어야 수술 후 변화가 새로 생긴 것인지 판단할 수 있다. 수술 후에는 기도·의식·동공·운동·출혈·상처·배액을 비교한다. 침상 각도와 수술 부위로 눕는 제한은 수술 지시를 따른다.

삼킴에 관여하는 신경이나 뇌간 부위 수술 후에는 흡인·호흡 변화를 특히 살핀다. 항경련제는 경련 위험이 있을 때, 스테로이드는 종양 주위 부종을 줄일 때 처방에 따라 사용한다.

왜 코 풀기·기침·힘주기를 피하나
뇌하수체 수술은 흔히 코 안쪽의 접형동을 통해 머리뼈 바닥으로 접근한다. 수술 뒤 이 부위는 뇌척수액이 새지 않도록 막아 둔 상태라, 코를 풀거나 기침·재채기·심한 힘주기를 하면 머리 안 압력이 높아져 막아 둔 곳이 벌어지고 뇌척수액이 샐 수 있다. 그래서 코를 풀지 않게 하고, 재채기는 입을 벌리고 하게 하며, 허리를 깊이 굽히거나 변을 볼 때 세게 힘주지 않도록 교육한다. 코로 맑은 액체가 흘러내리거나 목 뒤로 넘어가는 느낌이 있으면 보고하게 한다.

수분 균형: 요붕증을 감시하는 이유
뇌하수체 뒤엽은 소변을 농축시키는 항이뇨호르몬(ADH)을 내보낸다. 수술로 이 기능이 떨어지면 신장이 물을 붙잡지 못해 묽은 소변이 대량으로 나오는 요붕증이 생긴다. 갑작스러운 다뇨·묽은 소변·갈증·혈청 Na 상승이 단서다. 반대로 수분 저류·저Na는 다른 항이뇨호르몬 이상 등을 평가할 단서다 ('21·'24 기출).

무엇을 측정하나
시간당 소변량·요비중·혈청 Na를 함께 확인한다. 요비중은 소변이 얼마나 묽거나 진한지를 나타내며, 요붕증에서는 소변이 많은데 요비중이 낮다. 체액 상태와 검사 결과를 함께 보아 원인을 판단한다.

뇌손상·수술 뒤에는 항이뇨호르몬 변화 등으로 혈청 나트륨이 낮아질 수도 있다. 특히 급격하거나 심한 감소는 뇌부종과 두통·혼돈·경련으로 이어질 수 있어 신경학적 상태를 반복 확인한다. 저나트륨혈증은 물이 과하게 남는 경우와 나트륨을 잃는 경우에 모두 생길 수 있다 ('25 기출).

소변량·체액 상태·검사를 비교해 원인을 찾고, 그 원인에 맞춰 수분과 나트륨을 조절한다. 수액 종류와 교정 속도는 원인·증상·처방에 따른다.

기호 읽기
C는 목 부위의 경수, T는 가슴 부위의 흉수, L은 허리 부위의 요수, S는 엉치 부위의 천수를 뜻하고, 뒤의 숫자는 분절 번호다. 척수는 위에서 아래로 차례로 신경을 내보내므로, 손상된 높이 아래의 기능이 영향을 받는다.

고위 경수손상은 호흡이 가장 위험하다
숨쉬기의 주된 근육인 횡격막은 C3~C5에서 나오는 신경(횡격막신경)이 움직인다. 이보다 위가 손상되면 스스로 숨을 쉬기 어렵고, 이 근처의 손상도 호흡이 얕아지고 기침이 약해져 분비물이 쌓인다. 그래서 고위 경수손상 환자는 팔다리 마비보다 호흡부전과 기도 유지를 먼저 감시한다 ('21·'23 기출).

C6와 C7의 차이: 팔꿈치를 펼 수 있는가
C6 손상 환자는 팔꿈치를 굽히고 손목을 펼 수 있지만, 팔꿈치를 펴는 근육(C7)이 약해 팔로 체중을 밀어 올려 옮겨 앉기가 어렵다. C7까지 보존되면 팔꿈치를 펴서 체중을 지지할 수 있어 이동 능력이 크게 달라진다. 흉수손상은 팔 기능이 보존되어 휠체어를 스스로 밀 수 있지만, 몸통 균형은 손상 높이에 따라 다르므로 따로 평가한다. 손가락 기능도 별도로 확인한다 ('25·'26 기출).

높이는 출발점이고, 실제 기능은 검사로 확인한다
척추뼈가 부러진 높이와 척수의 신경학적 손상 수준은 같지 않을 수 있다. 실제 남은 근력·감각, 손상의 완전성, 합병증과 재활 정도를 확인해 가능한 일상생활 활동을 평가한다. 성생활 가능성도 손상 높이만이 아니라 남은 기능과 보조 방법을 함께 보고 상담한다.

완전 손상과 불완전 손상
가장 아래쪽 천수 영역(S4–5)은 항문 주변 감각과 항문 수축을 담당한다. 이 영역의 감각·운동이 전혀 남지 않으면 완전 척수손상, 일부라도 남아 있으면 불완전 손상이다. 불완전 손상은 회복 가능성이 더 크므로, 팔다리 움직임만 보고 판단하지 않고 항문 주변까지 포함한 정해진 신경학적 검사를 시행한다.

경추 고정과 통나무 굴리기
척수손상이 의심되면 손상된 척추가 더 어긋나 척수를 다시 누르지 않도록 즉시 경추를 고정한다. 몸을 돌릴 때는 여러 명이 협력해 머리·몸통·골반을 한 덩어리로 함께 돌리는 통나무 굴리기를 한다. 목만 따로 돌거나 몸통이 비틀리면 척추가 움직이기 때문이다 ('21·'25 기출).

산소포화도가 정상이어도 호흡을 본다
호흡근이 약해지면 처음에는 숨을 빨리 쉬어 산소포화도를 유지하다가, 근육이 지치면서 CO₂가 쌓이고 갑자기 악화될 수 있다. 척수 부종이 진행하며 손상 높이가 올라가기도 한다. 그래서 호흡수·호흡 깊이·기침의 힘·활력징후·감각·근력을 반복해서 관찰한다.

부동 합병증 예방
움직이지 못하고 감각이 떨어지면 다리 정맥에 혈전이 생기고, 같은 부위가 오래 눌려 욕창이 생기며, 관절이 굳는다. 혈전 예방, 정기적인 체위 변경과 피부 확인, 관절가동범위 운동으로 예방한다.

방광 관리
척수손상으로 방광 신호가 뇌에 전달되지 않으면 소변이 차도 느끼지 못하고 제대로 비우지 못한다. 남은 소변(잔뇨)이 고이면 요로감염이 생기고, 높은 손상에서는 방광 팽만이 자율신경과다반사를 일으킨다. 그래서 잔뇨·요정체·요로감염을 확인하고 정해진 시간에 비우는 배뇨 계획과 간헐적 도뇨 등을 개인에 맞춰 적용한다.

장 관리
장 운동과 배변 감각도 떨어져 변비와 분변 매복이 생기기 쉽다. 매일 같은 시간에 배변을 시도하는 규칙적인 장 관리와 적절한 수분·식이, 필요한 보조도구를 연결한다.

피부 보호
감각이 없는 부위는 압박·화상·상처를 입어도 아픔을 느끼지 못한다. 그래서 거울이나 보호자의 도움으로 매일 눈으로 피부를 확인하고, 뜨거운 물·전기장판에 직접 닿지 않게 한다.

척수쇼크
척수가 갑자기 손상되면 손상 아래의 반사 회로가 한동안 모두 꺼진다. 그래서 운동·감각·반사가 일시적으로 감소하거나 사라지고 근육이 축 늘어지는 이완성 마비가 된다. 순환 문제가 아니라 신경 기능의 일시적 정지를 뜻하는 말이며, 반사가 돌아오면서 끝난다.

신경성 쇼크: 왜 서맥인가
주로 T6 이상의 높은 척수손상에서는 혈관을 조이고 심장을 빨리 뛰게 하는 교감신경의 신호가 끊긴다. 혈관이 풀려 넓어지니 혈압이 떨어지고, 심장을 느리게 하는 부교감신경(미주신경)만 남아 작용하므로 서맥이 나타난다. 피부 혈관도 넓어져 피부는 따뜻하고 건조하다. 출혈로 혈압이 떨어지면 몸이 보상하려고 빈맥과 차고 축축한 피부가 나타나는 것과 반대다 ('21 기출).

외상 환자의 저혈압은 출혈부터 확인한다
척수손상 환자도 다른 부위 출혈이 함께 있을 수 있다. 저혈압을 척수손상 탓으로만 보면 출혈을 놓치므로, 피부·맥박 양상과 함께 출혈 여부를 반드시 평가한다.

기전
T6 이상 척수손상 환자에서 손상 아래에 방광 팽만 같은 자극이 생기면, 이 신호가 척수에서 교감신경 반사를 크게 일으킨다. 정상이라면 뇌가 이 반사를 눌러 주지만, 손상 부위에서 뇌의 억제 신호가 막혀 내려오지 못한다. 그래서 손상 아래의 혈관이 강하게 수축해 혈압이 갑자기 치솟는다 ('21·'25·'26 기출).

유발 요인
가장 흔한 원인은 방광 팽만과 도뇨관 꺾임·막힘이고, 다음이 분변 매복 같은 직장 팽만이다. 꽉 끼는 옷, 압박, 욕창·내성발톱 같은 피부 자극도 원인이 된다.

증상이 손상 위와 아래에서 다른 이유
뇌는 올라간 혈압을 감지하고 낮추려 하지만, 그 신호는 손상 부위 위로만 전달된다. 그래서 손상 위쪽에서는 혈관이 넓어져 얼굴이 붉어지고 땀이 나며 심한 박동성 두통이 생기고, 미주신경 반사로 맥박이 느려질 수 있다. 손상 아래쪽은 혈관이 수축한 채라 창백하고 차갑다.

혈압·맥박 해석
맥박이 항상 느려지는 것은 아니므로 서맥이 없어도 다른 증상이 있으면 의심한다. 이 환자들은 평소 혈압이 낮은 경우가 많아, 일반적인 고혈압 기준에 못 미치더라도 평소보다 뚜렷이 올랐다면 의미 있는 상승이다.

1. 즉시 도움을 요청하고 상체를 세워 앉힌다
   앉히면 중력으로 혈액이 다리 쪽에 모여 혈압이 조금 내려간다. 혈압·맥박을 자주 재고, 조이는 옷·복대·장치를 풀어 자극을 줄인다.
2. 방광을 먼저 확인한다
   가장 흔한 원인이기 때문이다. 방광 팽만, 도뇨관 꺾임·막힘·배액 상태를 확인하고 처방·프로토콜에 따라 도뇨 등으로 방광을 비운다. 원인이 제거되면 혈압이 빠르게 내려간다.
3. 다음으로 직장과 피부를 본다
   분변 매복이 의심되면 정해진 절차에 따라 제거한다. 손가락으로 직장을 자극하는 것 자체가 반응을 악화시킬 수 있으므로, 혈압을 관리하면서 처방된 국소마취 윤활제 등을 사용하는 절차를 따른다. 이어 압박·피부 자극을 찾는다.
4. 혈압이 계속 높으면 약물을 준비한다
   원인을 찾는 동안에도 혈압이 지속적으로 높으면 뇌출혈 위험이 있어 빠르게 작용하는 혈압강하제 등 응급 처치를 준비한다.

같은 척수손상 환자에게 생겨도 신경성 쇼크의 핵심은 저혈압(교감신경 신호가 끊김)이고, 자율신경과다반사의 핵심은 갑작스러운 고혈압(교감신경 반사가 제어 없이 폭주)이다. 신경성 쇼크는 손상 직후 급성기에, 자율신경과다반사는 척수쇼크가 지나 반사가 돌아온 뒤에 주로 생긴다. 혈압 방향이 반대이므로 자세도 반대다. 저혈압이면 눕혀 순환을 돕고, 자율신경과다반사면 앉혀 혈압을 낮춘다. 이름보다 혈압과 발생 시기를 먼저 읽는다.