성인 안정 시 두개내압(ICP)은 흔히 약 5–15 mmHg 범위로 설명한다. 평균동맥압(MAP)은 한 심장주기 동안의 평균 압력이며 수축기혈압 자체와 다르다. 뇌관류압(CPP)은 뇌에 혈액을 밀어 넣는 압력으로, CPP = 평균동맥압(MAP) − ICP이다.

여기서 관류는 혈액이 조직에 흘러 산소와 영양분을 공급하는 것을 뜻한다. 같은 혈압에서도 ICP가 오르면 뇌관류압이 낮아져 뇌혈류가 줄 위험이 커진다. 반대로 혈압이 떨어져도 뇌관류압이 낮아지므로, 두개내압 상승 환자에서는 저혈압도 함께 막아야 한다. 중증 외상성 뇌손상에서는 ICP 22 mmHg 초과를 치료 기준으로, CPP 60–70 mmHg를 목표로 삼는다.

가장 먼저 나타나는 변화는 의식이다
두개골은 늘어나지 않는 상자라서, 뇌부종·출혈로 부피가 늘면 처음에는 뇌척수액과 정맥혈이 밀려나며 압력을 버틴다. 이 보상이 한계에 이르면 뇌로 가는 혈류가 줄고, 산소 부족에 가장 예민한 대뇌 기능부터 흔들린다. 그래서 초기 단서는 안절부절못함·혼돈·졸림 같은 의식 변화이며, 두통과 구토가 함께 나타난다. 압력이 더 오르면 동안신경이 눌려 한쪽 동공이 커지고 빛반사가 둔해지며, 반대쪽 팔다리의 힘이 약해진다.

쿠싱 3징후: 뇌간이 눌리고 있다는 신호
압력이 계속 오르면 몸은 뇌에 피를 밀어 넣으려고 혈압을 올린다. 그 결과 나타나는 세 가지 변화가 쿠싱 3징후다 ('25 기출).

1. 수축기혈압 상승과 맥압 확대: 뇌관류압(CPP = MAP − ICP)을 지키려고 수축기혈압이 오르고, 수축기와 이완기 혈압의 차이(맥압)가 벌어진다.
2. 서맥: 올라간 혈압을 감지한 압력 수용체 반사와 뇌간 압박으로 맥박이 느려진다.
3. 불규칙한 호흡: 호흡 중추가 있는 뇌간이 눌려 호흡 리듬이 깨진다.

쿠싱 3징후는 뇌탈출이 임박했을 수 있는 늦은 위험 신호다. 세 가지가 모두 나타날 때까지 기다리면 이미 늦을 수 있으므로, 의식·동공·운동 반응을 반복 사정해 초기 변화에서 보고한다.

두개내압을 낮추는 간호는 결국 머리 안의 부피를 줄이는 것이다. 뇌조직·혈액·뇌척수액 중 간호로 가장 쉽게 조절할 수 있는 것이 혈액, 그중에서도 정맥혈이다.

• 침상머리 약 30° 올리기, 목은 중립
  머리를 올리면 중력으로 뇌의 정맥혈이 심장 쪽으로 잘 빠져 두개내 혈액량이 줄어든다. 목이 꺾이거나 심하게 굽혀지면 목의 정맥이 눌려 배출이 막히므로 목을 일직선으로 유지한다. 혈압과 척추 상태가 허용할 때 적용한다 ('21·'23 기출).
• 고탄산혈증(PaCO₂ 상승)을 막는다
  혈액 속 CO₂가 높아지면 뇌혈관이 확장되어 두개내 혈액량이 늘고 압력이 오른다. 그래서 호흡이 얕아 CO₂가 쌓이지 않도록 기도와 환기를 유지한다. 저산소증·저혈압·고열·통증·경련도 뇌의 산소 요구나 혈류를 늘리므로 함께 교정한다 ('22·'26 기출).
• 가슴·배 안의 압력을 높이는 행동을 줄인다
  숨을 참고 힘주는 발살바수기(배변 시 힘주기 등), 심한 기침은 가슴 안 압력을 높여 뇌의 정맥혈이 빠져나오지 못하게 한다. 대변완화제로 힘주기를 줄이고, 흡인은 필요할 때 짧게 시행하며 전후 산소화를 확인한다. 기도 관리 자체는 필요하면 미루지 않는다.
• 과호흡은 예방적으로 계속하지 않는다
  CO₂를 지나치게 낮추면 이번에는 뇌혈관이 수축해 압력은 내려가도 뇌로 가는 혈류가 줄어 허혈이 악화된다. 뇌탈출이 임박한 상황의 일시적 과호흡은 의료진 감시 아래 시행한다.

삼투로 물을 끌어내는 원리
물은 용질이 적은 쪽에서 많은 쪽으로 이동한다. 혈관에 만니톨이나 고장성 식염수를 넣어 혈액을 진하게 만들면, 부어 있는 뇌조직의 물이 혈관 쪽으로 끌려 나온다. 만니톨은 이 물을 데리고 신장으로 걸러져 소변으로 나가므로 이뇨가 함께 일어난다.

그래서 무엇을 관찰하나
효과는 두개내압 감소와 의식 개선으로 확인한다. 물이 소변으로 빠지므로 소변량이 늘어야 약이 작용하고 있는 것이고, 지나치면 탈수·저혈압·전해질 이상이 생긴다. 만니톨을 내보내는 기관이 신장이므로 신기능을 함께 본다 ('22 기출).

스테로이드는 종양 주변 혈관이 새면서 생긴 부종을 줄이는 약이라 뇌종양에 쓰인다. 외상성 뇌손상의 두개내압 조절에는 효과가 없고 오히려 해가 될 수 있어 쓰지 않는다.

소변 감소는 약이 부족하다는 뜻이 아니다
만니톨은 신장으로 걸러져야 작용하므로, 투여 중 소변량이 현저히 줄었다면 신장이 만니톨을 내보내지 못하고 있을 가능성이 크다. 이때 더 주면 만니톨이 혈관에 쌓여 혈관 안 수분이 과다해지고 신기능이 더 나빠질 수 있다. 그래서 추가 투여 전에 즉시 보고하고 신기능·혈역학 상태·약물 축적을 평가한다 ('21 기출).

용량과 제품 조건
용량과 반복 간격은 적응증·제제·신기능·삼투 상태에 따라 달라지므로 처방을 기준으로 확인한다. 만니톨은 온도가 낮으면 결정이 생길 수 있어, 결정 확인과 필터 사용은 해당 제품 지침을 따른다.

뇌압 조절에 쓰는 만니톨은 정맥으로 주입하는 제제다. 농도(%)에 따라 같은 부피에 들어 있는 약물량이 다르므로, 처방이 g 또는 g/kg로 나오면 실제 주입할 mL로 환산해 확인한다. 예를 들어 20% 용액은 100mL에 20g이 들어 있다.

뇌실과 뇌척수액
뇌실은 뇌 안에서 뇌척수액이 차 있는 빈 공간이다. 뇌척수액은 뇌실에서 계속 만들어져 뇌와 척수 주위를 돌고 흡수된다. 출혈이나 부종으로 이 흐름이 막히면 뇌척수액이 고여 두개내압이 오른다.

배액 장치의 구성
뇌실외배액(EVD)은 뇌실에 넣은 관을 몸 밖의 장치에 연결해 뇌척수액을 빼내 압력을 낮추는 방법이다. 장치는 크게 두 부분이다.

• 배액실: 눈금이 있어 나온 양을 확인하는 곳이다. 이 배액실의 높이가 곧 배액 압력의 기준이 된다.
• 배액백: 배액실 아래에 달린, 배출액을 모으는 주머니다. 배액실에 모인 액체는 장치 절차에 따라 배액백으로 옮긴다.

영점과 배액실의 설정
영점은 높이를 재기 위한 0점이다. 바로 누운 환자에서는 일반적으로 귀의 이주·외이도 높이를 기준으로 장치(압력 변환기)의 0점을 수평으로 맞춘다. 그 뒤 배액실의 설정 표시를 처방된 높이에 둔다. 아래 배액백을 귀 높이에 맞추는 것이 아니다 ('25 기출).

왜 귀 높이인가, 그리고 체위 변경 후 재조정
귀 높이는 측뇌실과 제3뇌실을 잇는 구멍인 몬로공의 위치를 몸 밖에서 가늠하는 기준점이다. 머리 높이가 바뀌면 이 기준점과 장치의 상대적 높이가 달라지므로, 자세나 침상 높이를 바꾼 뒤에는 체위·기기 지침에 따라 다시 수평을 맞춘다. 이동 중 배액을 잠그고 다시 여는 것은 기관 지침과 처방을 따른다.

높이가 배액량을 정한다
뇌척수액은 뇌실 압력이 배액실 높이보다 높을 때 흘러나온다. 배액실을 처방보다 낮추면 뇌척수액이 과도하게 빠져 뇌실이 쪼그라들고 출혈 위험이 생기며, 너무 높이면 필요한 배액이 줄어 압력이 오른다. 장치의 높이는 치료 처방이므로 배액량에 맞추려고 임의로 바꾸지 않는다.

왜 위험한가
배액이 갑자기 줄었는데 의식까지 나빠졌다면, 관이 막혀 뇌척수액이 빠지지 못하고 두개내압이 오르고 있을 수 있다.

1. 환자를 먼저 본다: 의식·동공·활력징후·ICP를 평가하고 즉시 알린다. 환자의 악화가 가장 급한 정보이기 때문이다.
2. 관이 열려 있는지(개방성) 확인한다: 처방 높이, 잠금(클램프) 상태, 관의 꺾임·눌림, 연결부 분리를 차례로 살핀다. 잠금이 풀리지 않았거나 관이 꺾인 것처럼 바로 고칠 수 있는 원인이 흔하다.
3. 막힘이 의심되면 의료진에게 맡긴다: 관을 짜거나 세척하면 압력이 뇌실로 그대로 전달되고 감염 위험도 커진다. 배액을 늘리려고 장치를 임의로 내리면 과배액이 생긴다. 막힘 평가는 담당 의료진이 정해진 무균 절차로 한다.

감염 감시
뇌실외배액관은 뇌실과 바깥을 직접 잇는 통로라 세균이 들어가면 뇌실염·수막염이 생긴다. 그래서 폐쇄계를 유지하고, 배액량·색·갑작스러운 변화, 삽입부 누출·발적, 발열을 관찰한다. CSF 검체 채취와 장치 개방은 필요한 경우에만 무균술로 한다 ('23 기출).

ICP 수치 읽기
압력을 전기 신호로 바꾸어 모니터에 전달하는 부품은 압력 변환기다. 모니터의 ICP는 mmHg, 처방 배액 높이는 cmH₂O로 단위가 다르다. 배액로가 열려 있으면 뇌척수액이 흘러나가는 동안의 값이라 실제 ICP와 다를 수 있으므로, 측정 모드 전환은 장치와 기관 절차에 따라 시행한 뒤 수치를 기록한다.