밖에 있는가, 근육층에 있는가, 안쪽에서 늘어났는가

자궁내막증은 자궁 밖에 자궁내막과 유사한 조직이 존재하는 질환이다. 난소·골반복막 등에서 염증과 유착을 일으킬 수 있다. 자궁선근증은 자궁근층 안에 내막샘과 주변 조직이 존재하는 것이다. 자궁내막증식증은 자궁 안쪽 내막샘이 과도하게 증식하는 상태다 ('25 기출).

세 질환 모두 월경통이나 비정상 출혈과 연결될 수 있다. 증상이 비슷하므로 "어디에 어떤 조직이 있는가"를 기준으로 나누면 선택지가 구별된다. 같은 자궁의 질환이라도 자궁근종은 근육(평활근)에서 생기는 양성종양이고, 내막용종은 내막 일부가 혹처럼 튀어나온 병변이다.

왜 월경 때마다 아프고 임신이 어려워지는가

자궁 안의 내막은 월경 때 허물어져 질로 빠져나간다. 자궁 밖 병변에서도 같은 시기에 출혈이 생기지만 빠져나갈 길이 없다. 고인 혈액과 조직이 주변 복막을 자극해 염증이 생기고, 이 과정이 반복되면 장기끼리 들러붙는 유착이 생긴다.

그래서 주증상은 월경곤란증(월경통)이다. 원래 심하지 않던 월경통이 골반 질환 때문에 뒤늦게 생기거나 해마다 심해지는 속발성(이차성) 월경곤란증의 대표 원인이다. 병변 위치에 따라 깊은 성교통, 월경 때의 배변통·배뇨통, 만성 골반통이 함께 나타난다. 통증의 크기는 병변 범위와 꼭 비례하지 않고, 증상이 거의 없거나 월경량이 정상인 경우도 있다 ('21 기출).

난소에 오래된 혈액이 고여 생긴 자궁내막종은 고인 피가 갈색 초콜릿처럼 보여 초콜릿낭종이라고 부른다. 유착이 난관을 꺾거나 막으면 배란된 난자를 난관이 붙잡아 옮기지 못하고, 골반 안의 염증은 정자·난자와 착상 환경에도 영향을 준다. 이 때문에 난임이 자궁내막증의 대표 합병증이다. 내막증이 있어도 임신하는 경우가 많으므로 임신 희망을 일찍 확인해 치료 계획에 반영한다 ('22 기출).

통증과 생활의 변화를 구체적으로 묻는다

월경과 통증의 관계, 진통제 사용, 결석·결근, 배변통·성교통, 임신 희망을 확인한다. 월경통을 참아야 하는 일로 넘기지 않고 통증 정도와 진통제 효과를 기록하게 한다. 이 기록이 치료 효과를 판단하는 기준이 된다. “통증 때문에 학교나 일상생활에 어떤 어려움이 있는지 알려주시면 치료 목표를 함께 정할 수 있습니다.”

처음 평가할 때 확인하는 것

병력·진찰과 골반 초음파로 난소내막종이나 깊은 병변, 다른 골반 질환을 평가한다. 질초음파가 적절하지 않거나 원하지 않으면 다른 검사 방법을 논의한다. 검사 목적과 방법, 통증 조절·동의·중단 요청 방법을 설명한다.

복막 표면의 얕은 병변은 진찰·초음파가 정상이어도 남아 있을 수 있다. 그래서 증상이 이어지거나 깊은 병변이 의심되면 전문 평가와 필요 시 MRI 등을 고려한다. CA-125는 혈액 속 종양표지자로 내막증에서 오를 수 있지만 월경 중이나 다른 골반 질환에서도 올라 확진 검사로 쓰지 않는다.

복강경은 언제 연결되는가

복강경은 작은 절개로 카메라를 넣어 골반 안을 직접 보고 필요하면 조직을 채취하거나 병변을 치료하는 수술이다. 병변을 눈과 조직으로 확인할 수 있어 확진 방법이 된다. 다만 증상과 영상으로 내막증이 의심되면 수술 전에 진통제·호르몬 치료를 먼저 시작해 반응을 보는 경우가 많다. 수술은 영상 소견·증상·치료 반응을 보고 결정한다.

약물은 무엇을 개선하는가

비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 통증과 염증을 일으키는 프로스타글란딘의 생성을 줄여 월경통을 완화한다. 위장을 자극하므로 식후에 복용하게 하고, 위장관 출혈·신장질환 병력과 복용 중인 약을 확인한다.

경구피임제(복합경구피임제)와 프로게스틴은 내막증 통증에 흔히 쓰는 호르몬 약이다. 배란을 억제하고 내막 조직을 얇게 만들어 월경 때의 출혈을 줄이므로, 자궁 밖 병변의 주기적 출혈과 염증도 줄어 통증이 덜하다. 쉬지 않고 이어서 복용해 월경 횟수 자체를 줄이기도 한다. 이미 생긴 유착을 없애는 약은 아니다. 복합제에는 에스트로겐이 들어 있어 혈전 위험이 있으므로 혈전 병력·흡연 등 금기를 확인하고, 부정출혈·복약 어려움을 살핀다 ('26 기출).

GnRH 작용제는 계속 투여하면 뇌하수체가 오히려 둔해져 난소를 자극하지 못하게 되고, 에스트로겐이 폐경 수준으로 낮아져 병변이 위축된다. 에스트로겐이 부족해지는 만큼 안면홍조·질건조·골손실 같은 폐경 증상이 부작용이다. 그래서 사용 기간을 정해 두고, 저용량 호르몬을 보충하는 add-back 치료로 부작용을 줄인다.

다나졸은 남성호르몬과 비슷하게 작용해 난소 자극을 억제한다. 여드름·다모·목소리 변화 같은 남성화 부작용이 있어 현재는 다른 약이 맞지 않을 때 제한적으로 쓴다.

임신 희망과 수술을 함께 논의한다

에스트로겐만 단독으로 주면 오히려 병변을 자극하므로 내막증 치료가 아니다. 배란촉진제는 임신을 위해 배란을 돕는 약으로, 통증을 줄이는 호르몬 억제 치료와 목적이 반대다.

수술은 병변·유착·내막종을 평가하며 통증, 난소 예비력(남아 있는 난자 수), 임신 계획을 고려해 결정한다. 수술 뒤에도 재발할 수 있고 임신이 보장되지는 않으므로 재발 증상과 임신 계획을 이어서 관리한다. 호르몬 억제 치료 중에는 배란이 멈춰 임신 시도와 함께 할 수 없다. 임신을 원하면 치료 시기를 진료팀과 다시 정하고, 치료 중 임신 가능성이 생기거나 약물 부작용이 있으면 알리게 한다.

두께만이 아니라 세포의 변화도 본다

에스트로겐 자극이 오래 이어지는 상황이 위험요인이다. 배란이 잘 되지 않는 경우, 지방조직에서 에스트로겐이 만들어지는 비만, 프로게스틴 없이 에스트로겐만 쓰는 호르몬요법이 대표적이다. 두꺼워진 내막이 불규칙하게 떨어져 나가므로 불규칙 출혈·과다월경·폐경 후 출혈이 단서가 된다.

초음파로 내막 두께를 보고, 조직검사로 진단과 비정형 유무를 확인한다. 비정형은 세포 모양이 정상과 달라진 상태다. 비정형이 없는 증식증은 대부분 호르몬 치료로 되돌아가지만, 비정형 증식증은 내막암으로 진행하거나 이미 암이 함께 있을 수 있는 전 단계 병변이다. 그래서 자궁내막증식증은 자궁내막암의 대표 위험요인이다 ('23 기출).

프로게스틴으로 증식을 멈추고 조직으로 확인한다

치료의 원리는 부족한 프로게스테론 작용을 채우는 것이다. 프로게스틴은 에스트로겐의 증식 자극을 상쇄하고 내막을 성숙시킨 뒤 떨어져 나가게 해 두께를 되돌린다. 비정형이 없으면 LNG-IUS(프로게스틴이 나오는 자궁내장치)나 경구 프로게스틴을 쓰고, 젊은 무배란 여성에서는 프로게스틴이 들어 있는 경구피임약으로 규칙적인 탈락을 유도하기도 한다. 치료 중에는 출혈 양상과 조직 반응을 관찰한다.

비정형/EIN(자궁내막 상피내종양)이 있으면 암 동반 가능성이 높아 자궁절제술이 주된 치료다. 임신을 원하면 암 동반을 평가한 뒤 전문팀의 호르몬 치료와 엄격한 반복 조직검사 아래 자궁 보존을 선택할 수 있다. 출혈이 줄어도 병변이 사라졌는지는 조직으로만 알 수 있으므로 계획된 조직검사를 계속한다. 폐경 후에도 조직형·건강 상태·수술 위험을 함께 보고 치료를 정한다.

근육 속 출혈이 자궁을 키우고 월경을 늘린다

근층 속 내막 조직도 월경 때 붓고 출혈한다. 이 자극이 반복되면 주변 근육이 두꺼워져 자궁이 전체적으로 고르게 커지고 만지면 압통이 있다. 내막 면적이 넓어지고 근육이 제대로 수축하지 못해 출혈이 잘 멈추지 않으므로 월경과다가 생기고, 근육 속 출혈과 붓기 때문에 월경통이 심해진다. 출산 경험이 있는 40대 여성에게 흔하며 증상이 없는 경우도 있다 ('24 기출).

자궁근종은 경계가 뚜렷한 혹이 만져지는 반면, 선근증은 경계 없이 자궁 벽 전체가 두꺼워진다는 점이 다르다. 초음파·필요 시 MRI로 평가한다. 과다출혈이 계속되면 철결핍성 빈혈이 생길 수 있으므로 피로·어지럼·숨참, 혈색소와 일상생활 영향을 살핀다.

치료는 증상과 임신 계획에 맞춘다

NSAIDs는 프로스타글란딘을 줄여 통증을 덜고, 트라넥삼산은 생긴 혈전이 녹는 것을 막아 월경량을 줄인다. LNG-IUS는 내막을 얇게 만들어 출혈과 통증을 함께 줄일 수 있다. 약물 금기·출혈 양상·치료 효과를 관찰한다.

자궁절제술은 병변이 있는 자궁을 없애 증상을 근본적으로 해결하지만 이후 임신은 할 수 없다. 그래서 증상 정도·보존 치료 반응과 본인의 임신 계획을 확인해 선택한다.