대뇌의 운동 경로는 대부분 교차하므로 한쪽 대뇌 손상은 반대쪽 몸의 마비로 나타날 수 있다. 언어 기능은 대개 좌반구가 우세하지만 개인차가 있다. 시상은 감각 정보를 중계하고, 시상하부는 체온·자율신경·내분비 조절에 관여한다.

축삭과 수초: 전선과 피복
신경세포는 긴 돌기인 축삭을 따라 전기 신호를 보낸다. 축삭을 둘러싼 지방성 막이 수초다. 전선의 피복처럼 신호가 새지 않게 막고, 신호가 수초 사이의 틈을 건너뛰듯 이동하게 해 전달 속도를 크게 높인다. 그래서 수초가 손상되면 신호가 느려지거나 중간에 끊겨 감각 이상·근력 저하·시력 변화 같은 증상이 생긴다.

신경근접합부: 신경에서 근육으로 신호를 넘기는 자리
운동신경 끝에 신호가 도착하면 화학물질인 아세틸콜린이 분비되고, 이것이 근육 쪽 수용체에 결합해야 근육이 수축한다. 이 연결 부위를 신경근접합부라고 한다. 전선은 멀쩡해도 이 접합부에서 신호가 잘 넘어가지 못하면 근육은 힘을 내지 못한다.

손상 위치가 다르면 다른 병이다
뇌·척수(중추신경)의 수초가 손상되는 병이 다발성경화증이고, 신경근접합부의 아세틸콜린 수용체가 공격받아 전달이 약해지는 병이 중증근무력증이다. 둘 다 힘이 빠지지만 고장 난 자리가 다르므로 증상 양상과 치료가 다르다(6에서 다룬다).

교감신경과 부교감신경
자율신경은 의지와 관계없이 심장·혈관·내장을 조절한다. 교감신경은 위급할 때 몸을 준비시키는 쪽으로, 심박수를 높이고 혈관을 수축시켜 혈압을 올리며 기관지를 넓힌다. 부교감신경은 쉬고 회복하는 쪽으로, 심박수를 낮추고 소화와 배뇨·배변을 돕는다. 두 신경이 서로 균형을 맞추며 몸 상태를 유지한다.

척수 반사와 뇌의 조절
척수에는 자극이 들어오면 뇌를 거치지 않고 바로 반응을 내보내는 반사 회로가 있다. 정상에서는 뇌에서 내려오는 신호가 이 반사가 지나치지 않게 눌러 준다. 척수가 손상되면 손상 부위 아래의 반사가 뇌의 조절을 받지 못한다.

그래서 척수손상에서 자율신경 반응이 과도해진다
손상 아래에서 방광 팽만 같은 자극이 생기면 교감신경 반사가 제어 없이 크게 일어나 혈압이 갑자기 치솟을 수 있다. 이것이 자율신경과다반사이며, 원인 제거가 핵심 간호다(4에서 다룬다).

명칭의 경계는 자료마다 다르므로 무슨 자극에 어떤 반응을 했는지 함께 기록한다. 지남력은 사람·장소·시간·상황을 이해하는 능력이다. 갑자기 대답이 느려지거나 혼돈이 생기면 저산소증·저혈당·약물·감염·뇌 병변을 평가한다 ('22·'24 기출).

동공의 크기·대칭·빛반사를 확인한다. 새로 커진 한쪽 동공과 의식 악화는 뇌신경 압박이나 뇌탈출의 위험 단서지만, 안과 질환·약물 영향도 함께 살핀다. 양쪽 팔·다리의 움직임과 근력을 비교하고, 말이 가능한 환자는 지시 수행을 먼저 본다.

2등급과 3등급
2등급과 3등급은 자기 팔다리의 무게를 들어 올릴 수 있는지로 구별한다. 팔을 받쳐 무게의 영향을 줄이면 움직이지만 스스로 들어 올리지 못하면 2등급에 해당한다.

4·5등급과 평가 조건
해당 관절의 검사 범위 전체를 중력에 맞서 움직이면 3등급이며, 검사자가 가하는 추가 저항까지 버티는지에 따라 4·5등급을 평가한다. 통증·관절 제한·지시 이해 여부도 확인한다.

심부건반사: 반사 회로와 위의 조절을 함께 본다
심부건반사는 무릎 아래 힘줄처럼 힘줄을 두드렸을 때 연결된 근육이 수축하는 반응이다. 두드린 자극이 감각신경을 타고 척수로 들어갔다가 운동신경으로 바로 나오는 회로이고, 뇌에서 내려오는 신호가 이 반응의 크기를 조절한다. 그래서 회로 자체(말초신경·척수 반사 회로)가 손상되면 반사가 감소하고, 위에서 눌러 주던 조절(상위운동신경)이 손상되면 반사가 항진한다. 좌우를 비교하고 근력·감각 소견과 함께 해석한다.

운동실조: 힘은 있어도 움직임이 맞지 않는다
운동실조는 근력과 별개로 움직임의 방향·크기·순서를 정확히 맞추지 못하는 상태다. 손가락으로 코를 짚게 하면 손이 목표를 지나치고, 걸음이 넓게 벌어지며 비틀거린다. 움직임을 다듬는 소뇌나 몸의 위치 정보를 전하는 감각 경로의 이상에서 나타난다. 촉각·통각은 좌우 차이와 분포를 함께 확인한다.

롬베르그 검사: 눈을 감으면 무엇이 드러나나
두 발을 모아 서게 한 뒤 눈을 감게 한다. 서 있을 때 균형은 시각과 관절의 위치감각이 함께 지탱하는데, 눈을 감으면 시각의 도움이 빠진다. 이때 크게 흔들리면 위치감각 등의 이상을 시사한다. 균형장애의 원인은 소뇌·감각·전정 등 여러 가지이므로 다른 소견과 함께 판단하고, 넘어질 수 있어 검사 중에는 곁에서 보호한다.

바빈스키 반사
발바닥 바깥쪽을 긁었을 때 성인은 정상적으로 발가락이 오므라든다. 엄지발가락이 위로 펴지고 다른 발가락이 부채처럼 벌어지면 바빈스키 양성으로, 뇌에서 척수로 내려오는 상위운동신경 경로의 이상을 시사한다.

검사 안전
급성 외상이나 의식 저하 환자는 보행·기립 검사 대신 누운 상태에서 할 수 있는 근력·반사·감각 사정을 먼저 한다. 넘어지면 추가 손상이 생기기 때문이다.

총점은 3–15점이지만 합계가 같아도 반응은 다를 수 있어 E·V·M 각각과 변화를 기록한다. M5는 자극 부위로 손을 가져가 제거하려는 반응, M4는 자극받은 팔다리를 당겨 피하는 반응이다. 팔꿈치가 굽혀졌다는 사실보다 반응의 목적과 방향을 구별한다.

M3의 비정상 굴곡은 팔이 몸쪽으로 모이며 정형적으로 굽혀지는 반응이고, M2는 팔을 펴는 신전 반응이다. 평가 부위·방법과 전체 움직임을 함께 관찰한다.

GCS는 환자가 보여 줄 수 있는 가장 좋은 반응을 점수로 매기는 도구다. 그런데 반응을 보여 줄 수 없는 조건이 있으면 점수가 실제 의식 상태보다 낮게 나온다 ('24 기출).

• 기관삽관·기관절개: 관 때문에 목소리를 낼 수 없으므로 언어반응을 평가할 수 없다. 이때 V1로 매기면 의식이 나빠진 것처럼 보이므로 평가 불가(NT)로 표시하고 이유를 적는다.
• 심한 눈 부종: 눈을 뜰 수 없으니 눈뜨기 반응을 평가할 수 없다.
• 마비·진정제: 움직이지 못하거나 약으로 반응이 억제된 상태이므로 기록할 때 함께 적어 둔다.

총점이 기도 보호 능력을 대신하지는 못한다
GCS 총점은 의식 수준의 지표일 뿐, 스스로 침을 삼키고 기침해 기도를 지킬 수 있는지는 따로 봐야 한다. 호흡 양상, 구역반사, 분비물 양을 함께 평가한다.

예시 계산
이름을 부르면 눈을 뜨고(E3), 대화는 하지만 장소·시간을 혼동하며(V4), “손을 잡아 보세요”라는 지시에 따라 손을 잡는다(M6). 합계는 E3 + V4 + M6 = 13점이다. 기록할 때는 13점이라는 숫자와 함께 E3V4M6처럼 항목별 점수를 남긴다. 다음 사정에서 총점이 같아도 어느 항목이 바뀌었는지 비교할 수 있기 때문이다.

점수가 떨어졌을 때 먼저 할 일
의식이 나빠졌다면 원인을 찾기 전에 기도·호흡·순환을 먼저 확인한다. 저산소증·저혈압만으로도 의식이 떨어지고, 이것은 곧바로 교정할 수 있기 때문이다. 이어 동공·근력 변화와 함께 신경학적 악화의 원인을 평가하고 보고한다.

통증 자극을 줄 때
말이나 가벼운 자극에 반응하지 않을 때만 훈련된 방법으로 압박 자극을 준다. 반응을 확인하는 데 필요한 정도로만 적용해 같은 부위의 반복 손상을 피한다.

뇌신경은 뇌에서 바로 나와 머리·얼굴·목을 주로 담당하는 12쌍의 신경이다. 이름보다 무슨 기능을 맡는지로 기억하면 검사와 질환이 연결된다. 그림에서 위치를 확인하고, 주요 신경은 아래처럼 묶어 둔다.

• 시신경(Ⅱ)과 동안신경(Ⅲ): 시신경은 보는 기능을, 동안신경은 눈 움직임 대부분과 동공 수축을 맡는다. 두개내압이 올라 동안신경이 눌리면 같은 쪽 동공이 커지고 빛반사가 둔해진다.
• 삼차신경(Ⅴ)과 안면신경(Ⅶ): 삼차신경은 얼굴의 감각과 씹는 근육을, 안면신경은 얼굴의 표정과 눈 감기를 맡는다. 그래서 삼차신경통은 얼굴 통증, 안면마비(벨마비)는 표정·눈 감기 장애로 나타난다(6에서 다룬다).
• 설인신경(Ⅸ)과 미주신경(Ⅹ): 삼킴과 인두 반사에 관여해 손상되면 흡인 위험이 커진다.

빛을 비췄을 때 자극을 받아들이는 길은 시신경이고, 동공을 수축시키는 길은 동안신경이다. 각막을 건드리는 자극은 삼차신경으로 들어가고 눈을 감는 반응은 안면신경으로 나온다. 인두 반사는 감각 입력을 주로 설인신경(Ⅸ), 운동 출력을 미주신경(Ⅹ)과 연결한다.

인두 반사와 음식을 안전하게 삼키는 능력은 일치하지 않을 수 있다. 식이를 시작하기 전 정해진 연하 선별검사·평가를 통해 흡인 위험을 확인한다. 각막 손상 위험이 있으므로 필요한 적응증과 방법을 확인해 검사한다.

신경계 검사는 무엇을 확인하려는지에 따라 세 갈래로 나뉜다. 뇌·척수의 모양(구조)은 CT와 MRI, 혈관은 뇌혈관조영술, 신경과 근육의 전기 활동(기능)은 뇌파와 근전도·신경전도검사로 본다. 목적을 알면 검사 전후에 무엇을 준비하고 관찰할지 따라 나온다.

왜 급성 뇌졸중에는 조영제 없는 CT를 먼저 찍나
새로 생긴 피는 CT에서 하얗게 바로 보인다. 출혈인지 아닌지를 빨리 가려야 혈전용해제를 쓸 수 있는지 결정할 수 있으므로, 조영제 없이 신속히 찍는 CT가 먼저다. MRI는 더 자세하지만 강한 자석을 쓰므로 몸 안의 금속·이식기기를 먼저 확인한다.

전기 신호를 보는 검사
뇌파검사(EEG)는 두피에 전극을 붙여 뇌의 전기 활동을 기록한다. 두피의 기름·헤어제품은 전극 접촉을 방해하므로 머리를 깨끗이 감고 오게 한다. 근전도검사(EMG)는 가는 바늘 전극으로 근육의 전기 활동을, 신경전도검사는 피부 전극으로 신경을 자극해 신호가 얼마나 빠르고 크게 전달되는지를 본다.

결과 해석과 조영제 확인
발작은 간헐적으로 생기므로 검사하는 짧은 시간 동안의 뇌파가 정상이어도 뇌전증 가능성은 남는다. 조영제 사용 여부는 검사마다 다르며, 과민반응 위험은 이전 조영제 반응 병력으로 확인한다. 해산물 알레르기가 있다는 사실만으로 조영제 과민반응을 예측할 수는 없다.

의식이 갑자기 떨어진 환자는 검사실로 보내기 전에 기도·호흡·순환과 혈당을 먼저 확인한다. 의식이 떨어지면 혀가 뒤로 처져 기도가 막힐 수 있고, 저산소증과 저혈당은 그 자체로 의식 저하를 일으키면서 몇 분 안에 교정할 수 있기 때문이다.

발작 중이거나 척추손상이 의심되면 검사실로 이동하는 동안에도 안전을 지키고 척추 정렬을 유지한다. 이동 중 머리와 몸통이 따로 움직이면 손상된 척수가 더 다칠 수 있다.

찌르는 위치: 척수가 끝난 아래
성인의 척수는 보통 허리 위쪽에서 끝나고, 그 아래로는 뇌척수액에 신경 다발만 떠 있다. 그래서 바늘이 척수를 찌르지 않도록 L3–4 또는 L4–5 사이로 접근한다.

자세: 새우처럼 등을 둥글게
옆으로 누워 무릎을 가슴 쪽으로 당기고 고개를 숙여 허리를 둥글게 만든다. 이렇게 하면 척추뼈 사이가 벌어져 바늘이 들어갈 길이 넓어진다. 너무 심하게 구부려 호흡을 방해하지 않도록 돕는다. 뇌척수액 압력(개방압)은 정해진 옆누운 자세에서 측정한다.

시행 전 확인
바늘이 척추관 안으로 들어가는 검사이므로 출혈이 생기면 신경을 누를 수 있다. 그래서 응고장애·항응고제 복용을 확인한다. 천자 부위에 감염이 있으면 균을 척추관 안으로 밀어 넣을 수 있어 확인하고, 시행 전 신경학적 상태를 기록해 둔다.

두개내압이 높으면 왜 위험한가
두개내압이 높은 상태에서 허리 쪽 뇌척수액을 빼면 머리 안과 척추관 사이에 압력 차가 생긴다. 높은 압력에 밀린 뇌조직이 아래쪽 좁은 구멍으로 빠져 내려가 뇌간을 누르는 뇌탈출이 일어날 수 있다. 그래서 두개내압 상승은 요추천자의 대표적인 금기다 ('26 기출).

두개내압 상승을 의심할 단서
유두부종은 두개내압이 올라 눈 안쪽의 시신경유두가 붓는 것으로, 안저검사로 확인하며 눈꺼풀이 붓는 것과는 다르다. 유두부종, 새로운 국소 신경증상, 심한 의식 저하가 있으면 천자 전에 영상검사 등으로 두개내 병변을 먼저 평가한다. 모든 두통 환자에게 CT를 먼저 찍는 것은 아니지만, 이런 위험 징후가 있으면 천자를 서두르지 않는다.

왜 앉으면 아프고 누우면 나은가
천자한 구멍으로 뇌척수액이 조금씩 새면 머리 안의 뇌척수액이 줄어 뇌를 받쳐 주던 쿠션이 얇아진다. 앉거나 서면 뇌가 아래로 처지며 통증에 예민한 막과 혈관이 당겨져 두통이 심해지고, 누우면 당김이 줄어 완화된다. 이렇게 자세에 따라 달라지는 것이 천자 후 두통의 특징이다. 경막을 바늘로 뚫는 척추마취 뒤에도 같은 원리로 두통이 생길 수 있다 ('26 기출).

예방과 완화를 위한 간호
천자 후 일정 시간 머리를 높이지 않고 평평하게 눕혀 누출 부위에 걸리는 압력을 줄이고, 금기가 없으면 수분 섭취를 권해 줄어든 뇌척수액이 다시 채워지도록 돕는다. 안정 시간과 수분량은 기관 지침과 처방에 따른다. 두통이 생기면 누운 자세에서 처방된 진통제로 조절한다 ('22 기출).

관찰하고 보고할 것
활력징후·의식·천자 부위의 누출과 통증을 관찰한다. 두통이 심하게 지속되거나 발열·목 경직·새로운 신경증상이 생기면 감염이나 출혈 같은 다른 원인을 의심해 즉시 보고한다.