간염이란
간염은 간세포에 염증이 생겨 손상되는 것이다. 바이러스 간염은 종류마다 몸에 들어오는 길이 달라, 전파 경로를 알면 예방법이 그대로 정해진다. 크게 먹어서 옮는 간염(A·E형)과 혈액·체액으로 옮는 간염(B·C·D형)으로 나눈다 ('21 기출).

D형이 B형에 기대는 이유
D형 바이러스는 스스로 완전한 껍데기를 만들지 못하고 B형 바이러스의 표면 단백질을 빌려 써야 증식할 수 있다. 그래서 B형 백신으로 B형을 막으면 D형도 함께 예방된다.

B형 간염 환자의 일상 접촉
B형 간염은 혈액·체액으로 옮으므로 일상적인 대화·기침·식사만으로 전파되지 않는다. 혈액·체액 노출에 대비해 모든 환자에게 적용하는 표준주의로 충분하며, 환자를 따로 격리할 필요는 없다. 역격리는 면역이 약한 환자를 감염으로부터 보호하는 방법이라 B형 간염 환자에게 해당하지 않는다.

증상이 나타나는 순서
처음에는 피로, 식욕 저하, 오심·구토, 우상복부 불편감처럼 감기·소화불량과 비슷한 증상이 온다. 이어서 손상된 간세포가 빌리루빈을 처리하지 못하면 황달과 진한 소변이 나타날 수 있다. 우상복부 불편감은 염증으로 부은 간이 간 피막을 늘리기 때문이다.

대증 간호: 원인 바이러스보다 증상과 회복을 돕는다
급성 바이러스 간염 대부분은 특별한 항바이러스 치료 없이 간세포가 재생되며 회복된다. 그래서 간호는 회복 기간 동안 몸을 지탱하는 데 맞춘다 ('26 기출).

• 휴식: 심한 피로가 있으면 활동을 줄이고 휴식을 제공한다. 휴식하면 간으로 가는 혈류가 늘고 대사 부담이 줄기 때문이다. 증상이 나아지면 피로를 느끼지 않는 범위에서 활동을 점차 늘린다.
• 영양: 아침에 입맛이 비교적 좋은 경우가 많아 그때 충분히 먹게 하고, 소량씩 자주 먹도록 돕는다. 간세포 재생에 필요한 열량과 단백질을 확보하기 위해서다. 구토로 먹지 못하면 처방된 수액으로 수분·전해질을 보충한다 ('24 기출).
• 간에 부담을 더하는 것 피하기: 술은 피하고 처방약·일반약·한약·건강기능식품을 함께 확인한다. 손상된 간은 약을 처리하는 능력도 떨어져 아세트아미노펜 같은 흔한 약도 간독성을 일으킬 수 있으므로 의료진과 상의 없이 쓰지 않게 한다.
• 가려움: 황달로 담즙산이 피부에 쌓이면 가려울 수 있어 미지근한 물로 씻고 피부를 긁지 않도록 손톱을 짧게 한다.

B형 간염 바이러스는 혈액과 체액에 많이 들어 있으므로, 예방 교육은 다른 사람의 피가 내 몸에 들어갈 수 있는 길을 막는 데 집중한다.

• 개인 물품: 면도기·칫솔·손톱깎이·주사기는 미세한 피가 묻을 수 있어 공유하지 않는다. 상처는 덮어 둔다.
• 성접촉: 성 파트너의 감염·면역 상태를 확인하고 면역이 확인되기 전에는 콘돔 등 예방 수단을 사용한다.
• 헌혈: 혈액으로 옮기므로 헌혈하지 않는다.
• 가족 보호: 가족·성 파트너는 검사를 받고, 면역이 없으면 예방접종을 받도록 안내한다. 백신은 B형 간염을 막는 가장 확실한 방법이다.
• 주산기 전파: 산모가 감염되어 있으면 출생 직후 신생아에게 면역글로불린과 백신을 주어 감염을 막는다.

먼저 알아 둘 원리
항원(Ag)은 바이러스의 일부가 혈액에서 검출되는 것이므로 지금 바이러스가 있다는 뜻이다. 항체(Ab, anti-)는 몸이 그 바이러스에 반응해 만든 것이므로 몸이 그것을 경험했다는 뜻이다. 어느 부분(표면 s, 핵 c)에 대한 것인지에 따라 의미가 달라진다.

표면항체가 면역을 뜻하는 이유
표면항체는 바이러스 표면에 붙어 감염을 막는 항체다. 백신은 바이러스의 표면 단백질만으로 만들어 표면항체만 생기게 한다.

핵항체가 자연 감염을 뜻하는 이유
핵 단백질은 백신에 들어 있지 않으므로, 핵항체가 있다면 실제 바이러스가 몸에 들어와 증식한 적이 있다는 뜻이다. 감염 초기에 먼저 생기는 IgM형은 최근 감염을, 오래 남는 IgG형까지 합친 total은 과거를 포함한 감염 경험을 보여 준다.

검사표의 양성(+)은 해당 항원·항체가 검출됨을, 음성(−)은 검출되지 않음을 뜻한다. 양성이라고 모두 감염 상태인 것은 아니다. total은 IgM·IgG 등을 합친 전체 핵항체 검사다. 앞의 원리대로 "표면항원이 있는가(지금 감염) → 표면항체가 있는가(면역) → 핵항체가 있는가(자연 감염 경험)"를 차례로 읽으면 조합이 풀린다 ('25 기출).

백신 면역과 자연 회복의 차이
둘 다 표면항체가 있어 면역이 있지만, 핵항체가 있으면 실제로 감염되었다가 이겨 낸 것이고 없으면 백신으로만 면역이 생긴 것이다.

즉시 할 일
즉시 흐르는 물과 비누로 씻고 보고한다. 이어서 노출원의 HBsAg(상대가 감염되어 있는지)와 노출자의 접종 기록·항체 반응(내가 면역이 있는지)을 함께 확인한다. 이 두 가지가 예방 처치를 정한다.

면역글로불린(HBIG)과 백신의 차이
HBIG는 이미 만들어진 항체를 주는 수동면역, 백신은 스스로 항체를 만들게 하는 능동면역이다. 백신은 항체가 생기기까지 몇 주가 걸리므로, 면역이 없는 사람이 감염 혈액에 노출되면 HBIG로 즉시 바이러스를 막고 백신으로 오래가는 면역을 함께 만든다. HBIG는 노출 후 가능한 한 빨리 투여할수록 효과가 크다 ('22 기출).

• 보호 반응이 확인된 사람: 접종 후 anti-HBs ≥10 mIU/mL의 보호 반응이 문서로 확인된 사람은 일반적으로 추가 예방 처치가 필요하지 않다.
• 접종하지 않았거나 불완전한 사람: HBsAg 양성 또는 상태를 모르는 혈액에 노출되면 HBIG와 백신이 필요할 수 있다.
• 반응을 모르거나 무반응인 사람: 접종을 마쳤으나 반응을 모르거나 반복 접종에도 무반응인 경우에는 별도 노출 후 지침을 적용한다.

그래서 항체가 음성이라는 결과만으로 처치를 정하지 않고, 접종력과 노출원의 상태를 함께 보고 지침에 따라 결정한다.

간경변이란
간염·술 등으로 손상이 오래 반복되면 간세포가 죽은 자리를 흉터 조직(섬유화)이 채우고 남은 간세포가 결절을 이룬다. 간이 딱딱해지고 일할 세포가 줄어든 상태가 간경변이다.

문맥압 상승
문맥은 장에서 흡수한 영양소 등을 담은 혈액을 간으로 운반하는 정맥이다. 간경변으로 간 안의 통로에 저항이 커지면 이 혈액이 지나가기 어려워져 문맥계 압력이 높아진다. 갈 곳을 잃은 혈액은 식도·위의 작은 정맥으로 우회하며 그 정맥을 부풀리고(정맥류), 비장으로 몰려 비장이 커진다.

간 기능 저하
간세포가 줄어 단백질을 만들거나 물질을 처리하지 못한다. 알부민·응고인자가 부족해지고, 암모니아·빌리루빈을 처리하지 못한다.

저알부민혈증이 복수를 만드는 이유
알부민은 혈관 안에서 물을 끌어당겨 붙잡아 두는 힘(교질삼투압)을 낸다. 알부민이 줄면 물이 혈관 밖 조직과 복강으로 새어 나가고, 문맥압까지 높아 복강 쪽으로 밀어내는 힘이 더해져 복수가 고인다.

혈소판이 줄어드는 이유
커진 비장이 혈소판을 많이 붙잡아 파괴하므로 혈소판이 감소한다. 응고인자 부족과 함께 출혈 경향을 만든다.

효소 수치와 기능은 다르다
AST·ALT는 간세포 손상의 지표이며 간이 일을 얼마나 잘하는지와 항상 비례하지 않는다. 진행된 간경변에서는 남은 간세포가 적어 효소가 크게 높지 않을 수 있다. 알부민·빌리루빈·PT/INR와 임상 상태를 함께 본다.

기본 관리
금주와 원인 질환(간염 등) 치료로 손상이 더 진행되지 않게 한다. 근육이 빠지기 쉬우므로 충분한 에너지·단백질을 섭취한다. 복수에는 나트륨 조절과 처방된 이뇨제를 적용한다.

주의할 약

• NSAIDs: 신장 혈류를 줄여 신기능을 떨어뜨리고, 위 점막을 손상시켜 출혈을 일으킬 수 있다. 간경변 환자는 이미 출혈 경향과 신기능 저하 위험이 있어 피해야 할 수 있다.
• 진정제: 간에서 분해되는 약이 많아 작용이 길어지고, 간성뇌증을 일으키거나 가릴 수 있어 의식 변화에 주의한다.

비타민 K: 간 수술 전 출혈 경향 교정
응고인자가 만들어지려면 비타민 K가 필요하다. 담즙 정체나 섭취 부족으로 비타민 K가 결핍된 경우에는 비타민 K를 주면 응고인자가 다시 만들어져 PT/INR이 교정된다. 그래서 간 수술·시술 전 출혈 경향을 줄이기 위해 투여한다. 반면 간세포의 합성 기능 자체가 크게 떨어졌다면 재료를 주어도 만들 세포가 없어 비타민 K만으로 교정되지 않는다. 이때는 원인과 출혈 상황에 따라 신선동결혈장 등 다른 방법을 판단하므로, INR 수치만으로 같은 처치를 적용하지 않는다 ('21 기출).

매일 같은 조건으로 재는 이유
복수 양의 변화는 체중과 복부둘레로 가장 쉽게 알 수 있다. 측정 조건이 다르면 값의 차이가 복수 때문인지 알 수 없으므로, 체중은 매일 같은 시간·같은 옷차림으로 재고 섭취·배설량을 함께 기록한다. 복부둘레는 같은 위치(예: 배꼽 높이를 표시)·자세·시간대에 측정한다 ('24 기출).

숨이 찰 때 상체를 올리는 이유
다량의 복수가 횡격막을 위로 밀어 폐가 충분히 펴지지 못하면 숨이 차다. 상체를 올리면 복수가 아래로 내려가 횡격막이 움직일 공간이 생긴다 ('25 기출).

나트륨 제한과 이뇨제
물은 나트륨을 따라 움직이므로 나트륨을 줄이면 몸에 쌓이는 물이 줄어든다. 스피로놀락톤은 간경변에서 과도하게 늘어난 알도스테론의 작용을 막아 나트륨을 배출하고 칼륨은 남기며, 푸로세미드는 강하게 나트륨·물을 배출하고 칼륨도 함께 내보낸다. 두 약의 칼륨 효과가 반대이므로 혈압·신기능·Na·K를 확인하며 효과를 본다.

수분 제한
수분 제한은 혈중 나트륨이 많이 낮아진 경우(저나트륨혈증) 등 조건에 따라 처방되며, 처방된 범위에서 섭취량을 기록한다.

복수천자는 복벽을 통해 바늘이나 카테터를 복강에 넣어 고인 액체를 빼내는 시술이다. 액체를 검사해 감염 등 원인을 확인하거나, 많은 복수로 생긴 팽만·호흡 불편을 줄인다.

왜 순환혈량이 줄어드나
복강의 액체를 많이 빼면 복강 압력이 갑자기 낮아지고, 혈관 안의 물이 다시 복강으로 빠르게 옮겨 간다. 알부민이 낮아 물을 붙잡아 두지 못하는 간경변 환자에서는 이 이동이 더 크다. 그 결과 혈관 안 혈액량이 줄어 저혈압·빈맥·어지럼이 생길 수 있다. 그래서 배액 전후에는 혈압과 증상의 변화를 비교한다 ('26 기출).

알부민을 함께 주는 이유
대량 천자 등에서는 처방에 따라 알부민을 투여해 천자 후 순환장애를 줄인다. 알부민은 혈관 안에 물을 유지하는 교질삼투압을 높여, 빠져나간 액체 대신 혈관 안 용적을 지켜 준다. 문맥압을 낮추는 약이 아니다 ('21 기출).

자발성 세균성 복막염
복수는 영양분이 많은 고인 액체라 장에서 넘어온 세균이 자라기 쉽고, 간경변 환자는 면역도 떨어져 있다. 뚜렷한 구멍이나 수술 없이 복수에 감염이 생긴 것을 자발성 세균성 복막염이라 한다.

무엇을 보나
발열·새로운 복통·복부 압통이 대표 단서다. 간경변 환자에서는 이런 증상이 약하고 의식 변화나 신기능 악화만 두드러질 수도 있다. 감염이 간성뇌증과 신부전을 유발하기 때문이다.

어떻게 대처하나
신속히 보고하고 복수 검사(복수천자로 백혈구 수·배양 확인)와 항생제 치료를 준비한다. 복수가 원래 있던 환자일수록 이전과 달라진 증상에 주의를 기울여야 늦지 않게 발견할 수 있다.

간성뇌증이란
장에서 단백질이 세균에 분해되면 암모니아가 생기고, 정상이라면 간이 이를 요소로 바꿔 해독한다. 간 기능이 떨어지거나 문맥 혈액이 간을 우회하면 암모니아 같은 독성 물질이 그대로 뇌로 가 뇌 기능을 떨어뜨린다. 이것이 간성뇌증이다.

의식 변화의 단계
처음에는 수면 리듬이 바뀌어 낮에 졸고 밤에 깨며, 집중력·판단력이 떨어진다. 진행하면 혼돈·졸림을 거쳐 혼수에 이른다. 글씨체가 변하는 것도 초기 단서가 된다.

퍼덕떨림(자세고정불능, asterixis)
손을 앞으로 펴고 손목을 젖힌 자세를 유지하게 하면, 뇌가 근육의 자세를 계속 유지하는 신호를 내지 못해 손이 툭툭 떨어지듯 퍼덕인다. 간성뇌증의 특징적 소견이지만 모든 환자에게 나타나는 것은 아니다 ('22 기출).

악화 요인: 암모니아를 늘리는 상황

• 위장관 출혈: 장으로 흘러나온 혈액은 단백질 덩어리다. 장내 세균이 이를 분해하면서 암모니아가 대량으로 만들어진다. 그래서 정맥류 출혈 후 간성뇌증이 흔히 생긴다 ('21 기출).
• 변비: 장 내용물이 오래 머물수록 암모니아가 더 많이 만들어지고 흡수된다.
• 감염·탈수·전해질 이상(특히 저칼륨혈증)·진정제: 암모니아 생성을 늘리거나 뇌의 민감성을 높인다.

암모니아 수치와 의식 상태
혈중 암모니아는 참고하되 수치와 증상의 심한 정도가 항상 일치하지 않는다. 그래서 의식·지남력·행동 변화와 유발 요인을 함께 살피고, 치료 후에도 실제 의식 상태가 나아지는지로 효과를 판단한다.

작용 원리
락툴로오스는 흡수되지 않는 당으로, 대장에서 세균에 분해되며 장 안을 산성으로 만든다. 산성 환경에서는 암모니아(NH₃)가 흡수되지 않는 암모늄(NH₄⁺) 형태로 바뀌어 장 안에 붙잡힌다. 동시에 삼투 작용으로 장에 물을 끌어들여 변을 무르게 하고 배변을 늘려 붙잡힌 암모니아를 밖으로 내보낸다. 결과적으로 장내 암모니아 흡수가 줄고 배출이 늘어 혈중 암모니아가 감소한다 ('23·'24 기출).

효과 평가: 변의 횟수와 의식
경구·관·관장 등 처방된 경로로 투여하며 보통 하루 2~3회의 부드러운 변을 목표로 양을 조절한다. 효과는 배변 횟수와 함께 의식·지남력이 좋아지는지로 판단한다. 설사가 너무 심하면 탈수·저칼륨혈증이 생기고, 이는 오히려 간성뇌증을 악화시키는 요인이 되므로 목표 이상으로 늘리지 않는다.

함께 하는 간호

• 의식·지남력·배변·수분 상태를 함께 기록한다.
• 의식이 저하되면 스스로 기도를 보호하거나 안전하게 움직이기 어려우므로 흡인과 낙상 위험을 먼저 관리한다.
• 재발 예방 등에 장내 세균의 암모니아 생성을 줄이는 항생제 리팍시민을 병용할 수 있다.
• 단백질을 장기간 크게 제한하면 영양불량과 근육 소실이 생기고, 근육도 암모니아를 처리하는 곳이라 오히려 불리하다. 충분한 영양을 유지하되 섭취 경로와 단백질 종류를 조정한다.

식도정맥류
문맥압이 높아져 식도 아래쪽의 얇은 정맥으로 혈액이 우회하면서 부풀어 오른 것이다. 벽이 얇아 터지면 대량 출혈이 되므로, 평소의 출혈 예방과 터졌을 때의 급성 출혈 치료를 나누어 이해한다.

비선택적 베타차단제: 출혈 예방
프로프라놀롤·카르베딜롤 같은 비선택적 베타차단제는 β1 차단으로 심박출량을 줄이고, β2 차단으로 내장 혈관이 수축하게 해 문맥으로 들어가는 혈류를 줄인다. 그 결과 문맥압이 낮아져 정맥류가 터질 위험이 감소한다. 맥박이 느려지고 혈압이 떨어질 수 있어 투여 전 혈압·맥박·어지럼을 확인하고, 천식처럼 β2 차단이 해로운 금기와 내약성을 확인한다 ('26 기출).

혈관수축제: 급성 출혈 치료
급성기에는 옥트레오타이드·테를리프레신 같은 혈관작용 약물로 내장 혈관을 수축시켜 문맥으로 들어가는 혈류와 압력을 빠르게 줄여 출혈을 줄인다. 함께 내시경 지혈을 하고, 출혈 후 감염이 잘 생기므로 항생제도 쓴다. 쇼크 상태에서는 베타차단제가 혈압과 맥박을 더 떨어뜨리므로 출혈을 멈추려고 추가하지 않는다. PPI는 산 분비 억제제이며 문맥압을 낮추는 약은 아니다 ('24 기출).

내시경 결찰술과 TIPS
내시경 결찰술은 늘어난 정맥류를 작은 고무 밴드로 묶어 지혈하거나 출혈 위험을 줄이는 치료다. 경정맥간내문맥전신단락술(TIPS)은 간 안에서 문맥과 간정맥을 연결하는 통로를 만들어 문맥압을 낮춘다. 혈액 일부가 간의 해독 과정을 우회하므로 시술 뒤에는 간성뇌증도 관찰한다.

무엇인가
풍선압박관은 식도정맥류 출혈 부위를 팽창시킨 풍선으로 눌러 일시적으로 지혈하는 기구다. 약물과 내시경으로도 지혈이 되지 않는 중증 출혈에서, 내시경 재시술이나 TIPS 같은 최종 지혈 치료를 준비하는 동안 전문 인력이 사용한다.

왜 기도 감시가 중요한가
관이 위로 밀려 올라가면 식도 풍선이 인두를 막아 기도가 폐쇄될 수 있고, 오래 또는 과도하게 누르면 식도 점막이 괴사·천공될 수 있다. 그래서 기도 확보와 지속 감시가 중요하고, 갑자기 호흡곤란이 생기면 즉시 응급 대처한다. 침을 삼키기 어려우므로 구강 흡인도 필요하다.

간호사의 역할
풍선 압력과 유지 시간은 처방과 전문 인력의 판단에 따르고, 간호사는 고정 상태·호흡·출혈 양상을 관찰해 보고한다.

간세포암이란
간세포암은 간세포에서 시작한 악성종양이다. 다른 장기의 암이 간으로 퍼진 전이성 간암과 구별하며, 종양 범위와 남아 있는 간 기능을 함께 보고 치료를 정한다.

위험군 감시와 진단
만성 B형·C형 간염과 간경변은 간세포가 오래 손상·재생을 반복하는 상태라 간암 위험이 높다. 그래서 위험군은 정기적인 초음파·AFP 검사로 감시한다. AFP는 간암이 아닌 상태에서도 오르고 간암이 있어도 정상일 수 있어, 진단은 역동적 CT·MRI 등 영상과 필요한 경우 조직검사로 한다.

치료 선택
간절제, 이식, 국소 소작, 간동맥화학색전술(TACE), 전신치료 등은 종양 범위뿐 아니라 간 기능과 전신 상태에 따라 선택한다. 간 기능이 나쁘면 간을 잘라 낸 뒤 남은 간이 버티지 못하기 때문이다.

• TACE: 종양에 혈액을 공급하는 동맥을 통해 약물·색전 물질을 전달해 종양으로 가는 혈류를 막는다.
• 국소 소작: 바늘 모양 기구를 종양에 접근시켜 열 등으로 암조직을 파괴한다. 간 일부를 잘라내는 절제술과 달리 종양의 크기·위치가 적합할 때 선택한다.

대퇴동맥 천자 후: 출혈과 하지 순환
TACE처럼 대퇴동맥으로 관을 넣는 시술 뒤에는 동맥에 구멍이 나 있으므로 압력이 높은 동맥에서 피가 새어 천자부 출혈·혈종이 생길 수 있다. 또 지혈 압박이나 혈전으로 동맥이 막히면 그 아래쪽 다리로 가는 혈류가 줄어든다. 그래서 천자부와 함께 같은 쪽 발의 맥박·피부색·온도·감각을 반대쪽과 비교하며 확인한다. 처방된 지혈·안정 시간 동안 천자한 다리를 굽히지 않아 지혈된 부위가 다시 벌어지지 않게 한다. 요골동맥 접근이면 손의 말초 순환을 확인하는 등 접근 부위에 맞춘다 ('25 기출).

색전술 후 증상과 합병증 구별
종양으로 가는 혈류를 막아 종양 조직이 괴사하면서 시술 후 통증·발열·오심이 흔히 생긴다. 그러나 지속적인 고열, 심한 통증, 저혈압, 의식 변화는 감염·간부전·출혈 같은 합병증 평가가 필요하다.

간절제·간생검 후
간은 혈관이 많고 응고 기능이 떨어져 있을 수 있어 출혈 소견과 활력징후를 우선 관찰한다. 간생검 후 우측위로 생검 부위를 눌러 지혈을 돕는 자세와 안정 시간은 시행 방법·기관 지침을 따른다.