장폐색이란
장 내용물이 아래로 내려가지 못하는 상태다. 원인은 두 가지로 나뉜다. 통로가 물리적으로 막힌 기계적 폐색, 그리고 통로는 열려 있지만 연동운동이 멈춰 내용물을 밀어내지 못하는 마비성 장폐색이다.

장음이 서로 다른 이유
기계적 폐색 초기에는 장이 막힌 곳을 뚫으려고 세게 수축하므로 쥐어짜는 경련성 통증과 높은 금속성 장음이 들린다. 시간이 지나 장이 지치면 장음이 줄어든다. 마비성 장폐색은 처음부터 장이 움직이지 않아 장음이 감소하거나 없고, 통증보다 전반적인 팽만이 두드러진다.

수술 후 마비성 장폐색
복부 수술 중 장을 만지고 마취제·마약성 진통제를 쓰면 장운동이 일시적으로 멈춘다. 그래서 수술 후에는 장음과 가스 배출을 확인하며, 상태에 맞는 조기 보행이 장운동 회복을 돕는다. 저칼륨혈증은 장 평활근 수축을 약하게 해 마비를 길게 만들 수 있다 ('23 기출).

막힌 위치에 따른 차이
소장폐색은 위쪽이 막혀 내용물이 빨리 역류하므로 구토가 비교적 두드러지고, 대장폐색은 아래쪽이라 팽만·배변 장애가 두드러질 수 있다. 초기에는 막힌 부위 아래에 남아 있던 변이 나오거나, 부분 폐색에서는 일부 내용물이 통과할 수 있어 "변을 봤으니 폐색이 아니다"라고 판단할 수 없다. 복통·복부팽만·구토·가스와 대변 배출, 장음과 영상검사를 함께 확인한다 ('22 기출).

• 금식: 막힌 위쪽으로 내용물이 더 쌓이는 것을 줄인다.
• 비위관 감압: 막힌 위쪽에 고인 가스·액체를 코로 넣은 관으로 빼낸다. 장이 늘어난 압력이 줄어 구토와 팽만이 완화되고, 늘어난 장벽의 혈류가 회복되며, 토한 것이 기도로 들어가는 흡인도 예방한다. 배액량과 색을 기록하고 관이 막히지 않았는지 확인한다 ('23 기출).
• 수액·전해질 교정: 장 안에 체액이 갇히고 구토로 손실되면 혈관 안의 순환량이 줄어든다. 위액 손실은 저칼륨혈증·대사성 알칼리증을 일으킬 수 있으나, 장 허혈·쇼크가 진행되면 산증도 가능하다.

추적할 것
배액량·소변량·체중·통증·복부와 검사 결과를 추적한다. 관장·하제·음식은 막힌 장에 압력과 자극을 더해 천공 위험을 높이므로 쓰지 않는다.

충수염
충수염은 맹장에 붙은 가느다란 주머니인 충수에 염증이 생긴 것이다. 처음에는 충수 안쪽의 염증을 내장 신경이 둔하게 느껴 배꼽 주위가 막연히 아프다. 염증이 충수 바깥까지 번져 바로 위의 복막을 자극하면, 위치를 정확히 느끼는 신경이 반응해 통증이 우하복부로 옮겨 간다. 식욕부진·오심·발열이 동반될 수 있으며, 모든 환자가 같은 순서로 나타나는 것은 아니다.

파열을 막는 것이 목표다
충수가 터지면 고름과 장 내용물이 복강으로 퍼져 복막염이 된다. 그래서 금식·수액·항생제·수술 등 처방에 따른 치료를 준비한다. 관장·하제는 장운동과 내압을 높여, 복부 열찜질은 혈류를 늘려 염증 부위의 파열을 앞당길 수 있으므로 쓰지 않는다. 통증 부위에는 처방에 따라 냉찜질을 쓸 수 있다.

복막염
복막염은 궤양·장 천공, 충수 파열 등으로 복막에 염증이 생긴 상태다. 복막이 자극되면 복벽이 반사적으로 굳어(복부 경직) 눌렀다 뗄 때 더 아프고(반발통), 장운동이 멈춰 장음이 감소한다. 염증으로 혈관에서 체액이 복강으로 빠져나가 저혈량·패혈증으로 진행할 수 있어 발열·빈맥·저혈압을 확인하고, 감염원 조절과 순환 유지에 집중한다.

탈장이란
탈장은 장기 일부가 복벽의 약한 부분을 통해 밀려 나온 것이다. 기침·힘주기처럼 복압이 오르면 튀어나오고 누우면 들어가는 경우가 많다.

감돈과 교액
감돈은 돌출된 장기가 원래 자리로 돌아가지 않는 상태, 교액은 그 장기의 혈류까지 막힌 상태다. 좁은 구멍에 끼인 장이 붓기 시작하면 정맥이 눌리고, 더 부으면 동맥까지 막혀 장이 괴사한다.

응급 신호와 대처
갑자기 아프고 단단해지며 들어가지 않거나 구토·복부팽만이 생기면 감돈·교액을 의심하고 즉시 보고한다. 괴사한 장을 억지로 밀어 넣으면 손상된 장이 복강 안에서 터질 수 있으므로 무리하게 밀어 넣지 말고 신속한 평가로 연결한다.

수술 후 교육
수술 후에는 복압이 올라 수술 부위가 다시 약해지는 것을 막기 위해 힘주기·무거운 물건 들기를 제한한다. 제한 기간과 정도는 수술법과 회복 상태에 따른 지시를 따른다.

두 질환은 모두 장에 만성 염증이 반복되는 염증성장질환이다. 염증이 어디에, 얼마나 깊이 생기는지가 증상과 합병증의 차이를 만든다.

궤양성대장염의 특징 증상이 혈변인 이유
염증이 대장 점막 표면에 연속해서 생겨 점막이 헐고 쉽게 피가 나기 때문에 혈액·점액이 섞인 설사가 대표 증상이다. 직장에서 시작하므로 직장이 늘 자극되어 급박변과 이급후증(변을 본 뒤에도 남아 있는 느낌 때문에 자꾸 배변하려는 증상)이 생긴다 ('21·'25 기출).

크론병에서 체중 감소·누공이 흔한 이유
영양소를 흡수하는 소장, 특히 말단 회장을 잘 침범해 흡수장애와 체중 감소가 생긴다. 염증이 장벽 전체 두께를 뚫고 들어가므로 흉터로 좁아지는 협착, 장과 다른 장기·피부 사이에 생긴 비정상 통로인 누공이 나타날 수 있다.

치료 목적
치료는 장의 염증을 줄여 증상을 가라앉히고(관해 유도), 다시 악화되는 것을 막는(관해 유지) 데 목적이 있다.

배변·체액·피부 사정
설사가 잦으면 수분과 전해질이 빠지고 항문 주위 피부가 짓무른다. 배변 횟수·혈액·통증·체중·수분과 전해질을 평가하고 항문 주위 피부를 보호한다.

식이: 고단백·고열량, 증상기에는 저잔류
염증과 설사로 단백질과 열량이 많이 소모되고 흡수도 떨어지므로 충분한 열량·단백질을 확보한다. 급성 증상이나 협착이 있으면 섬유질 같은 거친 찌꺼기(잔류물)가 장을 자극하고 좁은 곳을 막을 수 있어 저잔류식이 도움이 된다. 다만 증상이 가라앉으면 허용 범위를 넓히므로 평생의 고정 식단은 아니다. 철·B12 등 결핍을 확인하고, 우유는 유당불내성이나 증상 악화가 있을 때 조절한다. 자극적인 음식·카페인처럼 개인에게 증상을 일으키는 음식은 일지로 확인해 줄인다 ('24·'25 기출).

말단 회장 절제 후
B12와 담즙산은 말단 회장에서 흡수되므로, 이 부위를 잘라 낸 뒤에는 B12 결핍과 담즙산 흡수 이상에 의한 설사를 함께 살핀다.

약은 장 점막에 국소적으로 작용하는 약부터 면역 전체를 조절하는 약까지 단계가 있다. 강하게 누를수록 효과도 크지만 감염 같은 위험도 커지므로 관찰 항목이 늘어난다.

설파살라진: 장에서 항염증 성분을 내놓는 약
설파살라진은 대장에서 세균에 의해 분해되어 5-ASA를 내놓고, 이 성분이 장 점막에 직접 작용해 염증을 줄인다. 그래서 항생제가 아니라 항염증제로 분류한다. 함께 나오는 설파 성분 때문에 발진·혈구 감소 등이 생길 수 있어 약제별 검사를 확인한다 ('21 기출).

스테로이드를 갑자기 끊지 않는 이유
오래 쓰면 몸이 스스로 만드는 부신피질호르몬이 줄어 있어, 갑자기 끊으면 부신 기능 저하가 올 수 있다. 처방에 따라 서서히 줄인다.

생물학적제제 전 결핵·B형간염 평가
이 약은 몸 안에 숨어 있던 결핵균이나 B형간염 바이러스를 억누르던 면역 경로를 막아 재활성화를 일으킬 수 있다. 그래서 시작 전에 감염 여부를 확인한다.

메토트렉세이트는 과도한 면역반응과 염증을 줄이는 약으로, 일부 크론병 환자 등에서 사용한다. 빨리 분열하는 세포를 억제하는 약이라 혈구를 만드는 골수도 함께 억제될 수 있다.

왜 CBC를 정기적으로 보나
골수가 억제되면 백혈구·혈소판 등이 줄어 감염과 출혈 위험이 커진다. 그래서 정기적인 전체혈구계산(CBC)으로 혈구 감소를 일찍 찾고, 발열·인후통·구강궤양(백혈구 감소에 따른 감염 신호), 쉽게 드는 멍·출혈(혈소판 감소 신호)을 보고하게 한다. 간·신장 독성도 확인한다 ('26 기출).

복용 간격과 임신
비종양성 질환에서는 흔히 주 1회 투여하므로 매일 복용으로 오인하면 과량이 되어 독성이 생긴다. 복용 요일을 정확히 확인시킨다. 태아에 해로워 임신 관련 금기·피임과 엽산 병용은 처방 지침을 따른다.

게실과 게실염
게실은 대장 벽의 약한 곳이 바깥으로 주머니처럼 튀어나온 것이다. 변비로 대장 안 압력이 오래 높으면 잘 생기고, 게실만 있는 상태를 게실증이라 한다. 이 주머니에 변이 고여 염증이 생기면 게실염이다.

증상이 좌하복부에 오는 이유
서양인 등에서는 압력이 가장 높은 S상결장에 게실이 잘 생겨 급성 게실염이 흔히 좌하복부 통증·발열·배변 변화로 나타난다. 우측 결장에도 생길 수 있어 위치만으로 판단하지 않고 CT 등으로 범위와 농양·천공을 평가한다 ('22 기출).

급성기 치료
급성기에는 증상과 중증도에 따라 일시적으로 식이를 조절해 장을 쉬게 하고, 수액·진통·필요한 항생제 또는 수술을 적용한다. 가벼운 게실염은 금식·비위관·항생제 없이 경과를 볼 수도 있어 치료 강도는 중증도로 정한다.

회복기: 재발을 막는 생활
통증과 염증이 가라앉은 뒤에는 허용 범위에서 섬유질을 점진적으로 늘린다. 섬유질은 변을 부드럽고 크게 만들어 대장이 세게 쥐어짤 필요를 줄이므로 장 안 압력이 낮아진다. 충분한 수분과 규칙적인 활동도 변비를 예방한다. 수술 직후나 활동성 통증이 있는 동안에는 무거운 물건 들기와 과도한 힘주기를 피하지만, 회복 후 운동은 오히려 권장된다 ('23 기출).

씨앗·견과는 개인에게 맞춘다
견과·씨앗·팝콘을 일률적으로 금지할 근거는 부족하고, 이런 음식은 섬유질을 공급해 변비 예방에 도움이 된다. 개인이 먹고 불편한 음식은 줄이고, 협착·폐색 위험이 있는 환자는 거친 음식이 좁은 곳을 막을 수 있으므로 별도 식이 지시를 따른다.

급성 통증 때는 천공부터 평가한다
염증이 심한 장은 벽이 약해 관장·하제로 압력을 높이거나 대장내시경으로 공기를 넣으면 천공될 수 있다. 그래서 급성기에는 CT 등으로 천공 위험을 먼저 평가하고, 대장내시경은 염증이 가라앉은 뒤 시행한다.

무엇인가
대장암은 결장이나 직장에 생긴 악성종양이다. 점막에서 생긴 일부 선종성 용종이 시간이 지나 암으로 진행할 수 있어, 내시경으로 용종을 미리 떼어 내면 암을 예방할 수 있다. 다만 모든 용종이 암인 것은 아니다.

위험요인: 식습관이 크게 관여한다
연령 증가, 가족력·유전증후군, 선종성 용종, 장기간의 염증성장질환, 흡연·비만·운동 부족이 위험과 관련된다. 특히 저섬유·고육류 식이가 대표적이다. 섬유질이 적으면 변이 장에 오래 머물러 발암 물질이 점막에 닿는 시간이 길어지고, 적색육·가공육을 많이 먹으면 소화 과정에서 발암 물질이 많이 만들어진다. 예방 교육은 섬유질이 많은 채소·과일·통곡물을 늘리고 적색육·가공육을 줄이는 방향이다 ('24 기출).

위치에 따른 증상
우측 결장은 통로가 넓고 변이 묽어 막히는 증상은 늦게 나타나고, 숨은 출혈로 인한 빈혈·피로가 먼저 보일 수 있다. 좌측 결장과 직장은 통로가 좁고 변이 굳어 있어 배변 습관 변화·가늘어진 변·폐색이 두드러질 수 있다. 서로 겹치므로 증상 위치만으로 판단하지 않는다. 선홍색 출혈도 치핵만으로 설명하지 말고 검사로 확인한다.

진단과 수술
대장내시경·생검으로 병변을 확인하고 영상검사로 범위를 평가한다. 대변잠혈검사와 CEA는 선별과 추적에 쓰며 조직 확진은 생검으로 한다. 수술은 병변 위치·범위에 따라 다르며, 복회음절제술로 항문까지 제거하면 변이 나갈 출구가 없으므로 영구 결장루가 필요하다.

수술 후 출혈 의심
JP 등 배액관에서 선홍색 배액이 갑자기 늘면 수술 부위 출혈일 수 있다. 출혈이 순환에 영향을 주는지 알기 위해 활력징후·의식·피부·소변량을 즉시 확인하고 보고한다. 빈맥·저혈압·창백·소변 감소가 있으면 순환혈량이 줄고 있다는 뜻이므로 수액·수혈·재지혈을 준비한다. 배액관을 잠그거나 세척하면 보이는 피만 줄 뿐 출혈은 그대로이므로 배액은 유지하고 양과 색을 기록한다 ('23 기출).

문합부 누출
문합부는 장을 절제한 뒤 남은 장과 장을 이어 붙인 부위다. 이 연결 부위가 새면 장 내용물이 복강으로 나와 감염·복막염을 일으킬 수 있다. 그래서 발열·빈맥·새로운 복통·복부 경직·비정상 배액을 함께 살핀다.

회복기 관리
회복 중에는 장 기능, 영양, 조기 활동과 혈전·폐합병증 예방, 회음부 상처·장루 관리를 병행한다. 수혈은 낮은 Hb 숫자만이 아니라 증상·지속 출혈·순환 상태를 함께 판단한다 ('26 기출).

장루와 위치에 따른 차이
장루는 장을 복벽 밖으로 끌어내 변이 나오는 새 출구를 만든 것이다. 대장은 지나가면서 수분을 흡수해 변을 굳히므로, 장루가 위쪽(소장·상행결장)에 있을수록 수분이 덜 흡수된 묽은 배액이, 아래쪽(하행·S상결장)일수록 형태가 잡힌 변이 나온다.

회장루에서 피부와 수분을 특히 챙기는 이유
회장루 배액에는 소화효소가 들어 있어 피부에 닿으면 피부를 녹이듯 손상시킨다. 또 대장이 하던 수분·나트륨 흡수를 거치지 않으므로 배액량이 많으면 탈수가 쉽게 온다 ('22 기출).

장루 색 관찰
정상 장루는 점막이라 붉거나 분홍빛이고 촉촉하다. 검게 변하거나 창백해지면 장루로 가는 혈류가 막혔다는 뜻이며, 장루에는 감각신경이 없어 통증이 없어도 신속히 평가한다. 배출 감소·복통·구토를 함께 살피고, 크기·위치·모양은 수술법과 개인에 따라 다르다.

• 피부보호판 밀착
  배액이 피부에 닿지 않도록 장루 크기에 맞는 피부보호판을 밀착한다. 구멍이 너무 크면 피부가 드러나 배액에 상하고, 너무 작으면 장루를 조여 혈류를 막거나 점막을 다치게 한다. 절개 크기는 제품·장루간호 지침을 따른다.
• 세척·건조
  미지근한 물로 부드럽게 씻고 충분히 말린다. 젖은 피부에는 보호판이 잘 붙지 않기 때문이다. 피부 자극을 주는 소독제나 잦은 불필요한 교환은 피부를 반복해 벗겨 내므로 피한다.
• 주머니 비우기
  주머니가 대략 1/3~1/2 차면 비운다. 무거워지면 보호판이 떨어지고 누출이 생기기 때문이다.

누출·탈수·폐색의 신호

• 누출·가려움·피부 손상: 예정 교환일까지 참지 말고 원인과 밀착 상태를 확인해 바로 교환한다. 샤워 자체는 할 수 있다.
• 탈수: 회장루 배액이 갑자기 많아지면서 갈증·어지러움·소변 감소가 생기면 탈수를 평가한다.
• 폐색: 섬유질이 많은 음식은 좁은 장루 출구를 막을 수 있어 천천히 잘 씹고 새 음식은 조금씩 시도한다. 배출 중단·복통·구토는 폐색 징후로 보고한다.

목적: 배변 자극과 조절
결장루 세척은 장루로 미지근한 물을 넣어 대장을 늘림으로써 연동운동을 자극해 한 번에 변을 배출시키는 방법이다. 매일 같은 시간에 하면 장이 그 시간에 비워지는 습관이 생겨, 그 사이에는 변이 거의 나오지 않아 생활이 편해진다. 즉 목적은 배변을 유도하고 일정하게 조절하는 것이며, 감염 예방이나 영양 공급이 목적이 아니다 ('26 기출).

누구에게 하나
형태가 잡힌 변이 나오는 하행·S상결장루 환자 중 선택된 사람에게 시행한다. 회장루는 묽은 배액이 계속 나와 시간을 정해 비울 수 없고 수분 손실 위험이 있어 세척 대상이 아니다. 장루전문간호사의 교육과 처방된 방법을 따른다.

자가관리와 신체상
장루를 직접 보는 것부터 주머니 교환까지 단계적으로 참여하게 한다. 작은 단계부터 스스로 해내는 경험이 쌓이면 달라진 몸을 받아들이고 자가관리에 자신감을 얻는다.

항문 주위 질환은 혈관이 늘어난 것인지, 점막이 찢어진 것인지, 감염으로 고름이 생긴 것인지에 따라 증상이 달라진다.

내치핵이 아프지 않은 이유
내치핵은 통증 감각이 거의 없는 항문 안쪽(치상선 위)에 생겨 통증 없이 선홍색 피만 보일 수 있다. 외치핵은 감각이 예민한 바깥 피부 쪽이라 혈전이 생기면 심하게 아프다. 치핵의 위험요인은 변비·힘주기·임신·오래 앉아 있기처럼 항문 정맥의 압력을 높이는 상황이다.

치루는 농양에서 이어진다
항문직장농양이 터지거나 배농된 뒤 그 길이 남아 통로가 되면 치루가 된다. 그래서 반복되는 배액과 염증이 특징이다.

좌욕의 효과
따뜻한 물에 엉덩이를 담그면 항문 주위 혈류가 늘고 괄약근의 경련이 풀려 통증이 줄어든다. 상처 주위를 깨끗하게 하는 효과도 있어, 처방된 진통제와 함께 따뜻한 물 좌욕을 시행한다. 감각이 둔해진 부위는 화상을 입기 쉬우므로 물 온도를 확인한다 ('22·'24 기출).

첫 배변을 부드럽게
딱딱한 변은 수술 부위를 찢고 통증을 키운다. 충분한 수분과 허용된 섬유질·대변연화제로 변을 부드럽게 하고, 변기에 오래 앉거나 힘주지 않도록 교육한다. 오래 앉아 힘주면 항문 정맥 압력이 올라 출혈·부종이 생기기 때문이다.

배변을 미루지 않는다
아플까 봐 금식하거나 배변을 계속 미루면 변이 더 굳어 다음 배변이 더 아프고 상처가 손상된다. 관장·좌약도 수술 부위를 직접 자극하므로 처방이 있을 때만 사용한다.

보고할 것
지속되는 많은 출혈·발열·심해지는 통증을 보고한다. 항문 수술 후에는 통증과 마취의 영향으로 방광 근육이 잘 이완되지 않아 소변을 못 보는 요정체가 생길 수 있으므로 배뇨 여부와 방광 팽만도 확인한다.