위치와 구조
부신은 양쪽 신장 위에 모자처럼 얹힌 작은 샘이다. 바깥층인 겉질과 안쪽의 수질은 붙어 있지만 만드는 호르몬과 조절 방식이 전혀 다르다.

• 겉질 · 코르티솔
  스트레스 호르몬이다. 간에서 포도당을 만들어 혈당을 유지하고, 혈관이 수축 신호에 잘 반응하게 해 혈압을 지키며, 염증과 면역 반응을 누른다. 뇌하수체의 ACTH가 분비를 조절한다.
• 겉질 · 알도스테론
  신장에서 Na와 물을 보존하고 대신 K를 내보낸다. 그래서 혈액량과 혈압을 유지하는 데 핵심이다.
• 수질 · 카테콜아민(에피네프린·노르에피네프린)
  위급할 때 교감신경의 명령을 받아 즉시 분비되어 심박동·혈압·혈당을 올린다. 이 부분에 생긴 종양이 카테콜아민을 과다 분비하는 것이 갈색세포종이다.

쿠싱증후군: 코르티솔의 작용이 지나치게 나타난다
코르티솔은 혈당을 올리려고 근육 단백질을 분해하고 지방을 몸통과 얼굴로 재배치한다. 그래서 몸통과 얼굴은 살이 찌는데 팔다리는 가늘고 근력이 약해진다. 단백질 분해로 피부가 얇아져 쉽게 멍들고 배에 붉은 보랏빛 줄무늬(자색 선조)가 생긴다. 혈당과 혈압이 오르고, 면역 반응이 억제되어 감염에 약하고 상처가 잘 낫지 않으며, 뼈가 약해져 골절 위험이 커진다.

애디슨병: 코르티솔과 알도스테론이 함께 모자란다
부신겉질 자체가 손상되어 두 호르몬이 모두 부족하다. 코르티솔이 없으니 혈당이 떨어지고 스트레스를 견디지 못해 무력감·식욕부진·구토·체중 감소가 생긴다. 알도스테론이 없으니 Na와 물을 소변으로 잃고 K는 몸에 쌓여 저나트륨·고칼륨, 탈수, 저혈압이 생긴다. 코르티솔이 부족하면 되먹임으로 ACTH가 크게 늘어나는데, ACTH는 멜라닌 생성도 자극해 피부·점막에 색소침착이 생긴다.

용어와 예외
쿠싱병은 쿠싱증후군 가운데 뇌하수체의 ACTH 분비 종양이 원인인 경우만 가리킨다. 가장 흔한 쿠싱증후군의 원인은 치료로 쓰는 스테로이드의 장기 사용이다. 이차성 부신기능저하(뇌하수체의 ACTH 부족)에서는 ACTH가 높지 않아 색소침착이 없고, 알도스테론은 ACTH보다 레닌-안지오텐신계의 조절을 주로 받아 대체로 보존되므로 고칼륨도 전형적이지 않다.

덱사메타손 억제검사: 쿠싱 확인
덱사메타손은 코르티솔과 비슷한 작용을 하는 합성 스테로이드다. 정상이라면 이 약을 먹으면 몸이 코르티솔이 충분하다고 판단해 음성 되먹임으로 ACTH와 코르티솔 분비를 줄인다. 쿠싱에서는 코르티솔이 스스로 과다 분비되고 있어 충분히 억제되지 않는다. 이 밖에 야간 타액 코르티솔(정상이면 밤에 낮아짐), 24시간 소변 유리 코르티솔로 평가한다.

쿠싱의 간호
원인 치료와 함께 코르티솔 과다의 결과를 관리한다. 면역이 억제되어 있으므로 감염 징후와 손 위생을, 피부가 얇으므로 피부손상 예방을, 뼈와 근육이 약하므로 낙상·골절 예방을 챙긴다. 혈당·혈압·체중을 측정하고, 체액 저류가 있으면 Na 섭취를 줄이며 단백질은 충분히 섭취하게 한다.

ACTH 자극검사: 애디슨 확인
애디슨병은 아침 코르티솔(정상이면 아침에 가장 높음)·ACTH와 자극검사로 평가한다. ACTH 자극검사는 합성 ACTH를 투여한 뒤 코르티솔이 충분히 증가하는지 확인해, 부신이 자극에 반응해 필요한 호르몬을 만들 수 있는지 본다. 애디슨병에서는 부신 자체가 손상되어 코르티솔이 충분히 오르지 않는다.

애디슨의 간호진단: 체액부족
애디슨병의 대표 간호진단은 체액부족이다. 알도스테론이 없어 Na와 물을 소변으로 계속 잃는데, 식욕부진·구토까지 겹치면 들어오는 물도 줄어 탈수와 저혈압이 심해진다. 그래서 혈압(특히 일어설 때의 기립성 저혈압)·체중·섭취량과 배설량·전해질을 확인하고, 처방된 호르몬 보충과 함께 수분과 염분을 충분히 섭취하게 한다. 갑자기 일어서면 어지러워 넘어질 수 있으므로 천천히 일어나도록 교육한다 ('25 기출).

위기가 생기는 이유
감염·수술·외상 같은 큰 스트레스에서는 몸이 평소보다 훨씬 많은 코르티솔을 필요로 한다. 부신기능저하 환자는 이 요구를 채우지 못하고, 장기간 스테로이드를 쓰던 환자는 약을 갑자기 끊으면 스스로 만들 능력이 회복되지 않아 같은 상태가 된다. 코르티솔이 없으면 혈관이 수축 신호에 반응하지 못해 혈압이 무너지고, 혈당이 떨어지며, 알도스테론 부족이 함께 있으면 탈수가 더해져 쇼크로 진행한다 ('25 기출).

위기의 단서
심한 저혈압·쇼크, 심한 복통·구토, 극심한 무력감, 의식 변화, 저혈당·저나트륨·고칼륨이 대표 단서다.

응급 평가와 치료
기도·호흡·혈압·혈당을 확인하고 정맥로를 확보해 처방된 하이드로코르티손과 등장성 수액을 신속히 투여한다. 하이드로코르티손은 부족한 코르티솔을 직접 채우고, 수액은 잃은 물과 Na를 보충해 혈압을 회복시킨다. 저혈당이 있으면 포도당을 보충한다. 진단을 위한 혈액 검체는 채취하되, 결과를 기다리느라 치료가 늦어지면 생명이 위험하므로 치료를 먼저 시작한다.

왜 스테로이드를 갑자기 끊으면 안 되나
몸 밖에서 스테로이드를 오래 공급받으면 시상하부·뇌하수체는 코르티솔이 충분하다고 판단해 ACTH를 줄이고, 자극을 받지 못한 부신은 점점 작아져 생산 능력이 떨어진다. 이 상태에서 약을 갑자기 끊으면 부신이 곧바로 회복되지 않아 호르몬이 부족해진다.

• 정해진 대로 복용하고 감량한다
  코르티솔 보충약은 매일 처방대로 복용한다. 장기 스테로이드는 부신이 회복할 시간을 주도록 처방에 따라 서서히 줄인다.
• 아픈 날에는 용량 계획을 확인한다
  발열·수술 등 스트레스 상황에는 몸의 요구가 늘어 추가 용량이 필요할 수 있다. 얼마나 늘릴지는 사람마다 다르므로 의료진과 미리 정한 계획을 따른다.
• 약을 삼킬 수 없으면 바로 진료
  구토로 약이 몸에 남지 않으면 경구약을 계속 시도하기보다 신속히 연락해 주사 치료를 받는다. 필요한 환자는 응급 주사 사용법을 미리 교육받는다.
• 의료정보를 지니고 가족과 공유한다
  의식이 없을 때도 바로 치료받을 수 있도록 질환·약물이 적힌 의료정보를 지니고, 탈수·저혈압·저혈당 증상을 가족도 알도록 한다.
• 알도스테론 보충
  애디슨병처럼 알도스테론도 부족하면 Na와 물을 보존하는 작용을 대신하는 플루드로코르티손을 추가할 수 있다.

무엇이 생긴 병인가
갈색세포종은 주로 부신수질에 생겨 카테콜아민(에피네프린·노르에피네프린)을 과다 분비하는 종양이다. 이 호르몬이 한꺼번에 쏟아질 때마다 몸은 위급 상황처럼 반응한다.

증상이 생기는 이유
카테콜아민이 혈관을 강하게 수축시켜 혈압이 급격히 오르고, 심장을 자극해 두근거림·빈맥이 생기며, 땀샘을 자극해 발한이 나타난다. 높아진 혈압으로 머리가 깨질 듯한 두통이 온다. 그래서 발작성 두통·발한·두근거림과 혈압 상승이 대표 양상이다. 간에서 포도당을 끌어내므로 고혈당도 생길 수 있다. 분비가 간헐적이면 증상도 발작처럼 왔다가 사라진다.

검사
카테콜아민은 분비량이 순간마다 달라 그대로 재기 어렵다. 그래서 카테콜아민이 대사되어 생기는 물질인 메타네프린을 혈장 유리 메타네프린 또는 24시간 소변 분획 메타네프린으로 측정한다. 종양이 꾸준히 만들어 내므로 발작 사이에도 증가가 확인된다.

위기 때의 간호
심한 고혈압에서는 혈압·맥박·심전도·의식·흉통을 자주 관찰해 뇌출혈·심근허혈 같은 장기 손상의 신호를 찾는다. 소음과 자극을 줄인 환경에서 처방된 교감신경차단제를 준비한다. 종양을 누르면 카테콜아민이 쏟아질 수 있으므로 복부를 반복해서 누르거나 불필요하게 촉진하지 않고, 배에 힘을 주는 자세나 동작도 피하게 한다. 원인이 호르몬 과다이므로 약물 치료가 반드시 필요하다 ('26 기출).

교감신경차단제의 순서: α 먼저, β는 나중
카테콜아민은 두 종류의 수용체에 작용한다. α수용체는 혈관을 수축시켜 혈압을 올리고, β수용체는 심장을 빠르게 뛰게 하며 일부 혈관을 넓힌다. β차단제를 먼저 쓰면 혈관을 넓히던 β작용까지 막혀 남은 α작용, 즉 혈관 수축만 상대적으로 강해져 혈압이 더 오를 수 있다. 그래서 수술 전에는 보통 α차단을 먼저 해 혈관 수축을 풀고, 그 뒤에도 남는 빈맥은 충분한 α차단 후 β차단제를 추가해 조절한다.

수술 뒤 관찰
종양을 제거하면 혈관을 조이던 카테콜아민이 갑자기 사라져 저혈압이 생길 수 있고, 억눌려 있던 인슐린 분비가 회복되면서 저혈당이 올 수 있다. 수술 뒤에는 혈압과 혈당을 자주 측정한다.

일차성 알도스테론증
부신겉질이 알도스테론을 과다 분비하는 질환이다. 알도스테론이 Na와 물을 붙잡아 혈액량이 늘어나므로 고혈압이 생기고, 대신 K를 많이 내보내 저칼륨혈증과 그로 인한 근력 저하·근경련이 나타날 수 있다. 다만 K가 정상인 환자도 많아, K가 정상이라고 이 질환이 아니라고 볼 수는 없다.

갈색세포종과의 구별
갈색세포종은 카테콜아민 과다로 두통·발한·두근거림이 발작적으로 나타나는 반면, 알도스테론증은 그런 발작 없이 지속적인 고혈압과 K 변화가 중심이다.