인슐린은 포도당이 세포로 들어가는 문을 연다
음식으로 들어온 포도당은 혈액을 타고 돌지만, 근육·지방 세포 안으로 들어가야 에너지로 쓰이거나 저장된다. 이자(췌장) β세포에서 나오는 인슐린은 이 포도당이 세포로 들어가도록 돕고, 간이 저장해 둔 포도당을 혈액으로 과도하게 내보내지 않도록 억제한다. 인슐린이 부족하거나 잘 듣지 않으면 포도당은 세포로 들어가지 못하고 혈액에 쌓인다. 혈액에는 당이 넘치는데 세포는 굶는 상태가 되는 것이다.

다뇨·다갈: 포도당이 물을 끌고 나간다
신장은 보통 걸러 낸 포도당을 모두 다시 흡수하지만, 혈당이 너무 높으면 흡수 능력을 넘어선 포도당이 소변으로 나온다(요당). 소변 속 포도당은 삼투압으로 물을 함께 끌고 나가므로 소변량이 늘어난다. 이것이 삼투성 이뇨이고, 이렇게 물을 잃으니 심한 갈증(다갈)이 따라온다.

다식과 체중 감소: 세포가 굶고 있다
세포가 포도당을 쓰지 못하니 몸은 에너지가 부족하다고 느껴 배고픔이 커진다(다식). 동시에 부족한 에너지를 채우려 지방과 근육 단백질을 분해하므로, 많이 먹어도 체중이 줄 수 있다. 지방 분해가 심해지면 케톤이 만들어지는데, 이것이 뒤에 나오는 당뇨병케톤산증으로 이어진다.

인슐린저항성이란
인슐린은 나오는데 근육·지방·간 세포가 인슐린 신호에 둔하게 반응하는 상태다. 같은 혈당을 낮추려면 더 많은 인슐린이 필요하고, 이를 오래 떠받치던 β세포가 지치면 분비도 점차 줄어든다. 2형당뇨병은 이 두 가지가 함께 진행하는 병이다.

유형은 원인으로 나눈다
당뇨병의 유형은 인슐린이 부족해진 원인에 따라 나눈다. 1형은 주로 자가면역으로 β세포가 파괴되어 인슐린이 거의 나오지 않으므로 인슐린 없이는 살 수 없다. 발병 양상과 검사 결과를 함께 살피며, 나이와 체형은 참고 정보로만 사용한다.

고혈당이 오래가면 생기는 일
높은 혈당은 백혈구 기능을 떨어뜨려 상처 회복을 늦추고 감염 위험을 높인다. 오래 지속되면 혈관 벽과 신경을 손상시켜 만성 합병증(이 편 마지막 주제)을 만든다.

뚜렷한 증상·위기가 없는 경우 다른 날 재검하거나 다른 진단검사로 확인한다. 손끝 혈당과 연속혈당측정은 관리에 유용하지만, 검사실 진단 기준을 그대로 대체하지 않는다.

당화혈색소는 무엇을 보는 검사인가
혈액 속 포도당은 적혈구의 혈색소(헤모글로빈)에 조금씩 달라붙는다. 혈당이 높았던 기간이 길수록 포도당이 붙은 혈색소의 비율이 높아지는데, 이 비율이 당화혈색소(HbA1c)다. 적혈구는 약 120일을 살기 때문에 HbA1c는 그 순간의 혈당이 아니라 최근 약 2~3개월의 평균 혈당을 반영한다. 그래서 HbA1c는 혈당 조절이 잘되고 있는지 평가하는 지표로 쓴다 ('21·'24 기출).

치료 목표
대한당뇨병학회 2025 지침의 일반적인 성인 목표는 2형 HbA1c 6.5% 미만, 1형 7.0% 미만이다. 고령·중증 동반질환·반복 저혈당 등이 있으면 저혈당의 위험이 더 크므로 목표를 개별화한다. HbA1c는 평균값이라 높은 혈당과 낮은 혈당이 번갈아 나타나도 숫자는 좋게 나올 수 있다. 낮은 HbA1c라도 저혈당이 반복된다면 좋은 조절로 보지 않고 저혈당 원인을 먼저 고친다.

결과가 실제 혈당과 어긋나는 경우
HbA1c는 적혈구에 기대는 검사이므로 빈혈, 최근 수혈, 적혈구 수명 변화가 있으면 실제 평균 혈당과 어긋날 수 있다. 이때는 자가혈당이나 연속혈당 기록을 함께 본다.

케톤 검사는 목적이 다르다
케톤 검사는 지방이 지나치게 분해되고 있는지, 케톤산증으로 가고 있는지를 판단하는 검사다. 장기간의 혈당 조절을 평가하는 지표는 HbA1c다.

기저 인슐린은 식사하지 않는 동안에도 필요한 양을 보충하고, 식사 인슐린은 식후 올라가는 혈당을 조절한다. 지속형과 초속효성은 목적이 다르므로 서로 바꾸지 않는다. 작용시간에 맞춰 식사 시점과 저혈당 위험 시점을 확인한다.

작용 시작은 혈당을 낮추기 시작하는 때, 최고 작용은 효과가 가장 강한 때, 지속 시간은 효과가 남는 기간이다. 아래는 피하투여 교육용 대표 범위로, 실제 제제·용량·주사 부위에 따라 달라진다.

인슐린은 피하지방에서 흡수되는 속도에 따라 효과가 달라진다. 주사 기술과 보관의 목적은 매번 같은 양이 같은 속도로 흡수되게 하는 것이다.

• 주사 부위 순환
  같은 자리에 반복해 주사하면 피하지방이 단단한 멍울로 뭉치는 지방비대가 생기고, 그곳에서는 흡수가 불규칙해져 혈당이 예측과 달라진다. 그래서 같은 영역 안에서 간격을 두고 위치를 돌려 가며 주사하고, 멍울이 생긴 부위는 피한다. 주사 후 문지르면 흡수가 빨라져 효과 시간이 달라지므로 마사지하지 않는다.
• 레귤러와 NPH 혼합: 맑은 것을 먼저
  혼합 처방이 있으면 맑은 레귤러(RI)를 먼저 뽑고 뿌연 NPH를 나중에 뽑는다. 순서가 바뀌면 NPH가 레귤러 병에 섞여 들어가 그 병 전체의 작용 시간이 달라지기 때문이다. 글라진 같은 지속형은 다른 인슐린과 섞으면 작용이 변하므로 혼합하지 않고 따로 주사한다.
• NPH는 굴려서 섞는다
  NPH는 성분이 가라앉는 현탁액이라 사용 전 손바닥 사이에서 부드럽게 굴려 균일하게 만든다. 세게 흔들면 거품이 생겨 용량이 부정확해진다.
• 보관
  인슐린은 단백질 약이라 열과 동결에 약하다. 개봉 전에는 냉장 보관하고 얼리지 않으며, 개봉 후 사용기간과 허용 온도는 제품별 설명서를 확인한다.
• 펜과 용량 확인
  펜은 바늘을 바꾸어도 혈액이 펜 안으로 역류할 수 있어 다른 사람과 공유하지 않는다. 처방 단위(unit), 농도, 기구를 확인한다. U-100 인슐린의 12단위는 0.12 mL이며, 전용 펜은 단위로 설정하므로 다른 농도의 인슐린에는 이 부피 계산을 쓰지 않는다 ('22 기출).

문제는 조영제 알레르기가 아니라 신장이다
메트포민은 신장으로 배설된다. 요오드 조영제는 드물게 급성 신손상을 일으키는데, 신장 기능이 갑자기 떨어지면 메트포민이 몸에 쌓인다. 쌓인 메트포민은 젖산이 대사되는 것을 방해해 젖산산증, 즉 젖산이 쌓여 혈액이 산성화되는 위험을 높인다. 조영검사 전후에 메트포민을 멈추는 이유가 여기에 있다.

무엇을 확인하나
검사 전에 신기능, 급성 신손상 여부, 그리고 정맥 CT인지 동맥 내 조영검사인지를 확인한다. 동맥 내 조영은 조영제가 신장에 고농도로 바로 도달해 위험이 더 크다.

언제 멈추고 언제 다시 먹나
중단이 필요한 환자는 검사 시점 또는 그 이전에 보류하고, 보통 48시간 뒤 신기능이 안정적인지 평가한 후 재개한다. 중단 시점은 신기능과 검사 종류에 따라 달라지므로, 일률적으로 2일 전부터 끊는 것보다 제제 허가사항과 기관 지침을 따르는 것이 정확하다 ('23 기출).

• 식사는 일정한 시간과 양을 기본으로 하되 개인의 체중·약물·활동량에 맞춘다. 탄수화물을 전부 끊거나 특정 식품만 먹는 방식은 피한다.
• 운동은 인슐린 작용을 높인다. 인슐린·저혈당 유발 약물을 사용하면 운동 전후 혈당과 지연성 저혈당을 살피고 빠르게 흡수되는 당분을 준비한다.
• 고혈당에 케톤이 동반되거나 몸 상태가 나쁘면 운동으로 혈당을 내리려 하지 않는다. 탈수와 케톤산증이 악화될 수 있다.
• 감각 저하·발 상처·망막병증 등 합병증에 따라 운동 종류를 조정한다. 공복 음주는 저혈당 위험을 높인다.

아프면 적게 먹어도 스트레스 호르몬 때문에 혈당이 오를 수 있어 더 자주 측정하고, DKA 위험이 있으면 케톤도 확인한다. 1형당뇨병의 기저 인슐린은 임의로 끊지 않으며, 식사량·혈당에 맞춰 처방받은 조정 계획을 따른다.

수분을 유지하되 심장·신장 질환의 제한 조건을 따른다. 반복 구토로 물을 못 마시거나, 케톤 증가·복통·빠르고 깊은 호흡·의식 변화가 있으면 신속한 진료가 필요하다. 탈수·급성질환 때 메트포민이나 SGLT2 억제제 등의 보류 여부도 별도로 확인한다.

기준
혈당 70 mg/dL 미만은 저혈당 경고 기준이다. 뇌는 포도당을 거의 유일한 에너지원으로 쓰고 저장해 두지도 못하므로, 혈당이 떨어지면 가장 먼저 영향을 받는다.

몸의 경보: 교감신경 반응
혈당이 떨어지면 몸은 아드레날린 같은 호르몬을 내보내 간에서 포도당을 끌어내려 한다. 이 호르몬 때문에 식은땀·떨림·두근거림·배고픔이 생긴다. 불편하지만 저혈당을 알아차리게 해 주는 경고 신호다.

뇌의 연료 부족: 신경당결핍 증상
혈당이 더 떨어지면 뇌 기능이 직접 흔들려 집중 저하·혼돈·이상 행동·경련·의식 소실이 나타난다. 이 단계에서는 환자가 스스로 대처하기 어렵다.

경고 증상이 사라지는 경우(저혈당 무감지증)
저혈당을 자주 겪으면 몸의 경보 반응이 둔해져, 떨림·식은땀 없이 갑자기 혼돈이나 의식 저하로 시작할 수 있다. 자율신경병증이 있거나 β차단제를 복용하는 환자도 경고 증상이 약할 수 있어 혈당 측정을 더 자주 한다 ('21 기출).

원인을 찾는다
결식이나 식사 지연, 과도한 인슐린·혈당강하제, 평소보다 많은 운동, 음주, 신기능 저하(약이 덜 배설되어 오래 남음)를 확인한다.

당 함량이 확인되는 포도당 정제나 주스 등을 사용한다. 초콜릿처럼 지방이 많은 음식은 흡수가 느려 첫 처치로 적절하지 않다. 중증 저혈당은 특정 수치뿐 아니라 타인의 도움이 필요한 상태로 판단한다.

정맥 포도당은 혈액으로 당을 직접 공급하고, 글루카곤은 간에 저장된 포도당을 혈액으로 내보내도록 한다. 글루카곤 뒤에도 혈당과 의식 회복을 확인하며, 깨어나 안전하게 삼킬 수 있을 때 추가 당분 공급 계획을 따른다.

아침 공복 혈당이 높을 때 원인은 크게 세 가지다. 원인에 따라 처치가 정반대가 될 수 있으므로, 취침 전과 새벽(보통 새벽 2~3시경) 혈당을 재거나 연속혈당 기록을 보고 판단한다.

소모기 현상: 밤의 저혈당이 아침 고혈당을 만든다
저녁·취침 전 인슐린의 작용이 밤에 지나치면 새벽에 저혈당이 온다. 몸은 이에 맞서 글루카곤·코르티솔 같은 혈당을 올리는 호르몬을 내보내고, 그 반동으로 아침 혈당이 높아진다. 이것을 소모기 현상이라고 한다. 이때 아침 혈당만 보고 인슐린을 늘리면 밤의 저혈당이 더 심해진다. 그래서 관리의 방향은 반대로, 취침 전 간식을 제공하고 처방에 따라 저녁 인슐린 용량을 줄이거나 투여 시간을 조정해 밤의 저혈당을 막는 것이다 ('23 기출).

새벽현상과 구별
새벽현상은 저혈당 없이, 새벽에 성장호르몬·코르티솔이 자연스럽게 늘어 혈당이 오르는 것이다. 이때는 기저 인슐린이 부족한 쪽이라 용량·시간 조정을 검토한다. 실제로는 소모기 현상보다 새벽현상이나 단순한 인슐린 부족이 더 흔하므로, 새벽 혈당으로 실제 저혈당이 있었는지 확인한 뒤 판단한다.

첫째 경로: 물과 전해질을 잃는다
혈당이 높아지면 삼투성 이뇨로 많은 양의 소변과 함께 물·나트륨·칼륨을 잃는다. 탈수가 진행하면 혈액이 농축되고 혈압이 떨어진다 ('25 기출).

둘째 경로: 지방이 타며 산이 쌓인다
인슐린이 거의 없으면 세포가 포도당을 쓰지 못해 지방을 대량으로 분해하고, 간은 이 지방산으로 케톤체라는 산성 물질을 만든다. 케톤은 비상 연료지만 양이 많아지면 혈액을 산성으로 만든다. 케톤이 쌓여 혈액이 산성화된 상태가 당뇨병케톤산증(DKA)이다 ('22 기출).

DKA와 HHS가 갈리는 이유
1형처럼 인슐린이 거의 없으면 두 경로가 모두 일어나 DKA가 된다. 2형처럼 인슐린이 조금이라도 남아 있으면 지방 분해는 어느 정도 억제되어 케톤은 많지 않지만, 고혈당과 탈수가 오랫동안 심해져 고혈당고삼투질상태(HHS)가 된다.

DKA 증상은 케톤과 산증에서 나온다
케톤 중 아세톤은 숨으로 빠져나가 과일 냄새 같은 아세톤 냄새를 낸다. 혈액이 산성이 되면 몸은 산의 일부인 이산화탄소(CO₂)를 숨으로 더 많이 내보내 pH를 올리려 하므로, 숨이 깊고 빨라진다(쿠스마울호흡). 이것은 대사산증을 보상하는 호흡이며, 호흡 문제로 CO₂가 쌓이는 호흡성 산증과는 방향이 반대다. 산증과 케톤은 위장을 자극해 복통·구토도 일으킨다.

DKA 검사 소견
혈액·소변의 케톤 증가, 동맥혈 pH 감소(대개 7.3 미만), 산을 중화하느라 소모된 탄산수소염(HCO₃⁻) 감소가 핵심이다. 혈당 상승도 함께 보이지만, 혈당이 매우 높아도 케톤과 산증이 뚜렷하면 DKA 또는 혼합 상태로 본다.

HHS는 혈액이 진해진 상태다
삼투질농도는 혈액에 녹아 있는 입자의 농도다. HHS에서는 혈당이 매우 높고 물을 많이 잃어 혈액이 진해지므로 삼투질농도가 크게 오르고, 뇌세포에서도 물이 빠져나가 의식 변화가 생긴다.

탈수의 단서
수분 손실로 혈액이 농축되면 헤마토크리트(Hct)가 높아질 수 있으며, 빈맥·혈압 저하·피부 탄력 저하도 탈수 단서다.

• 기도·호흡·순환과 의식을 확인하고 정맥로를 확보한다. 등장성 수액 등으로 순환혈액량을 회복하며 심부전·신장기능에 따라 속도를 조절한다.
• 인슐린을 투여하기 전에 칼륨을 확인한다. 체내 칼륨은 소실되어 있어도 처음 혈중 수치는 정상·높게 보일 수 있다. 인슐린은 칼륨을 세포 안으로 이동시켜 저칼륨혈증을 악화시킬 수 있다.
• 저칼륨혈증이 있으면 보충과 인슐린 시작 시점을 프로토콜에 따라 조정한다. 혈당·전해질·심전도·소변량·의식 변화를 반복 관찰한다.
• DKA에서 혈당이 내려가도 케톤산증은 남아 있을 수 있다. 포도당 수액을 추가하면서 인슐린을 지속하는 이유는 저혈당을 막으며 케톤 생성을 억제하기 위해서다.
• 감염·인슐린 중단·심근경색 등 유발 원인을 함께 치료한다. 탄산수소나트륨은 모든 DKA의 기본 치료가 아니며 심한 산증 등 제한된 상황에서 고려한다.

만성 합병증은 높은 혈당이 오랫동안 혈관 벽과 신경을 손상시켜 생긴다. 손상되는 혈관의 크기에 따라 나누면 기억하기 쉽다.

• 작은 혈관(미세혈관)
  눈의 망막과 신장의 사구체는 가는 혈관이 촘촘히 모인 곳이라 먼저 손상된다. 망막병증은 증상 없이 진행해 시력을 잃을 수 있어 정기 안과검진이 필요하다. 신장병증은 초기에 소변으로 알부민이 조금씩 새어 나오는 것으로 시작하므로 소변 알부민과 신기능을 추적한다.
• 신경
  말초신경이 손상되면 발끝부터 저리거나 아프다가 점차 감각이 둔해진다. 감각이 떨어진 발은 상처가 나도 아픔을 느끼지 못한다. 자율신경이 손상되면 기립저혈압, 위 배출 지연, 저혈당 경고 증상의 약화가 생길 수 있다.
• 큰 혈관(대혈관)
  죽상경화가 빨라져 관상동맥질환·뇌졸중·말초동맥질환의 위험이 커진다. 그래서 혈당만이 아니라 혈압·지질·흡연을 함께 관리한다.

발은 세 가지가 겹치는 곳이다
감각 저하로 상처를 늦게 알아차리고, 혈류 저하로 상처가 잘 낫지 않으며, 고혈당으로 감염에 약하다. 그래서 작은 상처가 궤양·괴저로 진행해 절단까지 이어질 수 있어 매일의 발 관리 교육이 중요하다.

발 관리의 목표는 두 가지다. 감각이 둔한 발에 상처가 생기지 않게 하는 것, 그리고 생긴 상처를 아프기 전에 눈으로 먼저 찾는 것이다.

• 매일 눈으로 확인한다
  통증으로는 상처를 알 수 없으므로 발바닥과 발가락 사이를 매일 살펴 상처·물집·붉어짐을 찾는다. 보기 어려우면 거울이나 가족의 도움을 받는다 ('24 기출).
• 미지근한 물, 온도는 손이나 온도계로
  발의 온도 감각이 둔해 뜨거운 물에도 화상을 입을 수 있다. 감각이 남아 있는 손이나 온도계로 물 온도를 확인하고, 오래 담그면 피부가 불어 약해지므로 짧게 씻는다. 같은 이유로 뜨거운 찜질·전기장판을 발에 직접 대지 않는다.
• 발가락 사이는 말리고, 보습제는 그 밖에
  발가락 사이에 습기가 차면 피부가 짓무르고 무좀·감염이 생기기 쉽다. 씻은 뒤 발가락 사이까지 잘 말리고, 건조한 발바닥·발등에는 보습제를 바르되 발가락 사이는 피한다 ('26 기출).
• 발톱은 일자로, 굳은살은 전문가에게
  발톱을 둥글게 깊이 깎으면 살로 파고들어 상처가 된다. 일자로 자르고 날카로운 가장자리만 다듬는다. 티눈·굳은살을 칼이나 약품으로 직접 제거하면 감각이 없는 사이 깊은 상처가 나므로, 시력·감각·혈류가 나쁘면 전문적인 관리를 받는다.
• 항상 잘 맞는 신발과 양말
  맨발로 다니면 이물질에 찔려도 알지 못한다. 앞이 열린 신발이나 꽉 끼는 신발도 상처를 만든다. 신기 전에 신발 안의 이물질을 확인하고, 잘 맞는 신발과 양말을 착용한다.
• 작은 변화도 일찍 알린다
  상처·붉어짐·붓기·열감·배액·색 변화가 있으면 아프지 않더라도 조기에 평가받는다. 통증이 없는 것은 상처가 가벼워서가 아니라 감각이 떨어졌기 때문일 수 있다.